當(dāng)歸拈痛湯聯(lián)合西樂葆治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

戴鳳翔， 邱聯(lián)群

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

痛風(fēng)是由于長期嘌呤代謝紊亂或排泄減少導(dǎo)致單鈉尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)及周圍結(jié)締組織而引起的炎癥性疾病[1]。其起病時多表現(xiàn)為單個或多個關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，也有急性炎癥反應(yīng)不明顯而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸軟者。隨著生活水平的提高，痛風(fēng)發(fā)病率及患病率逐年上升，且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，已成為臨床常見疾病[2]。目前西醫(yī)治療痛風(fēng)，早期主要以非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素為主，后期則多使用外科手術(shù)去除痛風(fēng)石及相關(guān)對癥治療[3]。早期藥物的應(yīng)用?？砂l(fā)生胃腸道不良反應(yīng)及肝腎功能損害，患者依從性較差；而疾病進(jìn)展到后期導(dǎo)致的腎臟損害、痛風(fēng)石的出現(xiàn)以及慢性疼痛帶來的情緒波動則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]，因而尋找一種安全有效的臨床治療方法顯得尤為重要。近年來，中醫(yī)藥在急性痛風(fēng)發(fā)作的控制及預(yù)后改善方面顯示出獨特的優(yōu)勢，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景[5]。本研究主要觀察當(dāng)歸拈痛湯聯(lián)合西樂葆中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2016年6月至2018年10月在廣東省第二中醫(yī)院門診及住院部接受診治的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，共130例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各65例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制訂的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中有關(guān)痛風(fēng)病的診斷，中醫(yī)證型為濕熱蘊結(jié)證。主癥：下肢小關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急，拒按，得涼則舒；次癥：伴有惡風(fēng)，發(fā)熱，口渴，心煩不安，小便黃；舌脈：舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1周內(nèi)未使用過非甾體類抗炎藥及激素類藥物；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于16歲或大于75歲的患者；②妊娠期及哺乳期婦女；③有嚴(yán)重肝腎功能不全或心臟病患者；④既往有藥物過敏史的患者；⑤依從性差，未按治療方案進(jìn)行治療，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西樂葆及碳酸氫鈉片口服治療。①西樂葆（生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Pharmaceuticals LLC；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20120063；規(guī)格：0.2 g/粒）口服，每次1粒，每天1次，根據(jù)患者疼痛程度可使用至每天2次。②碳酸氫鈉片[生產(chǎn)企業(yè)：上海玉瑞生物科技（安陽）藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41024197；規(guī)格：0.5 g/片]口服，每次2片，每天3次。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸拈痛湯治療。處方：羌活10 g、當(dāng)歸10 g、防風(fēng)10 g、茵陳20 g、葛根10 g、升麻10 g、蒼術(shù)20 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、白術(shù)30 g、黃芩10 g、苦參10 g、甘草10 g。隨癥加減：若伴見腳部浮腫者，可加木瓜、防己利水消腫；若見膚溫稍高、膚色偏暗者，可酌加薏苡仁、茯苓健脾利濕。上述中藥材均來自廣東省第二中醫(yī)院中藥房，常規(guī)煎煮2次，合并2份藥液（共600 mL）后，分早晚2次飯后0.5 h溫服。

1.5.3 療程及注意事項 2組療程均為1周，1周后評估其療效。注意事項：①囑2組患者清淡飲食，忌煙酒及海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物；②囑每天飲水量2 000～3 000 mL；③注意保暖，避免受涼；④適度有氧運動，忌過于勞累。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀及體征評分 觀察2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)腫脹評分的變化情況，具體參見《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[8]。關(guān)節(jié)疼痛分為5級：0分（無疼痛）；1～3分（輕度疼痛，但仍可從事正?；顒樱?；4～6分（中度疼痛，影響工作，但能生活自理）；7～9分（比較嚴(yán)重的疼痛，生活不能自理）；10分（劇烈疼痛，無法忍受）。關(guān)節(jié)腫脹按4級計分：0分（關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹消失）；1分（關(guān)節(jié)腫脹，皮色紅）；2分（關(guān)節(jié)顯著腫脹，皮色發(fā)紅）；3分（關(guān)節(jié)高度腫脹，皮色暗紅）。

1.6.2 實驗室指標(biāo)檢測 觀察2組患者治療前后血尿酸（BUA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）水平的變化情況。

1.6.3 不良反應(yīng) 觀察2組患者惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)情況。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較 對照組65例患者中，男61例，女4例；年齡17～65歲，平均年齡（47.90±12.54）歲；病程5～143個月，平均病程（41.62±9.19）個月。治療組65例患者中，男60例，女5例；年齡21～68歲，平均年齡（46.75±13.27）歲；病程3～132個月，平均病程（44.64±7.70）個月。2組患者的性別、年齡和病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹評分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹評分比較Table 1 Comparison of the scores of joint tenderness and joint swelling in the two groups before and after treatment （，s/分）

表1 2組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹評分比較Table 1 Comparison of the scores of joint tenderness and joint swelling in the two groups before and after treatment （，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

關(guān)節(jié)腫脹評分2.29±0.76 0.69±0.58①2.25±0.67 0.52± 0.14①②組別對照組治療組N/例65 65 65 65時間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)疼痛評分7.12±1.42 0.90±0.37①7.26±1.74 0.56± 0.50①②

2.3 2組患者治療前后BUA、ESR、CRP水平比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的BUA、ESR、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的BUA、ESR、CRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)情況 治療結(jié)束后，治療組和對照組各有2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，予以護(hù)胃/止嘔等對癥處理后恢復(fù)正常。

表2 2組患者治療前后BUA、ESR、CRP水平比較Table 2 Comparison of the levels of BUA，ESR，and CRP in the two groups before and after treatment （）

表2 2組患者治療前后BUA、ESR、CRP水平比較Table 2 Comparison of the levels of BUA，ESR，and CRP in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組CRP[ρ/（mg·L-1）]16.99±4.69 9.51±4.39①16.30±4.65 6.22± 1.30①②N/例65 65 65 65時間治療前治療后治療前治療后BUA[c/（μmol·L-1）]515.07±56.79 422.03±26.66①529.23±51.26 399.97± 30.85①②ESR[v/（mm·h-1）]37.34±7.12 15.21±6.34①39.28±5.35 6.67± 1.63①②

3 討論

古代醫(yī)家對于痛風(fēng)的認(rèn)識，大致可以分為痹證、歷節(jié)、痛風(fēng)3個階段。痹證之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，即“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”，代表著一切關(guān)節(jié)肌肉疾病。當(dāng)是時，痛風(fēng)歸屬于痹證范疇，多按痹證行相關(guān)診治。隋唐時期，孫思邈提出“風(fēng)毒”的概念，治療痛風(fēng)多采用清熱解毒之法。金元時期，朱丹溪首次提出“痛風(fēng)”病名，認(rèn)為痛風(fēng)“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)證，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”，并提倡根據(jù)痛風(fēng)的病因病機采取不同的治療方法[9]。從痛風(fēng)病因病機的發(fā)展過程來看，“風(fēng)”“濕”“熱”邪均在痛風(fēng)的發(fā)病過程中起著重要的作用。

當(dāng)歸拈痛湯來源于《醫(yī)學(xué)啟源》，主治濕熱相搏、外受風(fēng)邪之證。方中羌活苦燥勝濕，防風(fēng)散經(jīng)絡(luò)內(nèi)留濕，為君藥；葛根、升麻有解表疏風(fēng)之功，配之以蒼術(shù)，則祛風(fēng)之力更甚；脾主運化水濕，脾健則濕自去，故添白術(shù)以益氣健脾，為方中臣藥；茵陳通關(guān)節(jié)、清利濕熱；為治濕邪所致小便不利，更予澤瀉、豬苓以利小便而祛水濕，苦參、黃芩清熱燥濕，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏利濕清熱、宣痹止痛之功效。

研究[10]表明，尿酸的升高會導(dǎo)致多種炎癥因子的變化，引起關(guān)節(jié)周圍廣泛的炎癥；在給予藥物治療后，隨著尿酸水平的降低，各炎癥因子也隨之趨于正常。其中，白細(xì)胞介素1β（IL-1β）在中性粒細(xì)胞趨化、激活過程中起重要作用，是調(diào)節(jié)炎癥的始動因素和炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)；而腫瘤壞死因子α（TNF-α）由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞經(jīng)致炎因子刺激后釋放，可引起細(xì)胞死亡和組織損傷。因而治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵在于控制血尿酸水平及關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[11]。近期諸多研究[11-13]表明，當(dāng)歸拈痛湯可顯著降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠血清中IL-1β、TNF-α等炎癥因子水平，并可明顯改善其關(guān)節(jié)腫脹程度，這可能是其發(fā)揮抗炎作用的主要機制之一。

本研究結(jié)果也表明，當(dāng)歸拈痛湯聯(lián)合西樂葆治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效確切，能有效降低血尿酸水平，改善患者的臨床癥狀，控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，其作用機制可能與降低IL-1β、TNF-α等炎癥因子水平有關(guān)。