經(jīng)小腦幕入路與經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區(qū)腦膜瘤的效果觀察

王東流 管義祥

由于巖斜區(qū)腦膜瘤的位置較深，且周圍分布著較為重要的神經(jīng)以及血管，手術(shù)難度極大，難以進(jìn)行根治性切除，且常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷[1]。顯微手術(shù)是治療巖斜區(qū)腦膜瘤的首選手段，隨著近年來顱底神經(jīng)外科顯微技術(shù)的快速發(fā)展和手術(shù)器械的改進(jìn)，其手術(shù)治療已逐漸成熟。手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于手術(shù)入路的選擇、熟練的手術(shù)操作技術(shù)和術(shù)前對患者預(yù)后的判斷[2]。正確的手術(shù)入路方式可以獲取最佳的腫瘤暴露以及手術(shù)切除，且有助于避免對血管、神經(jīng)造成的損傷以及降低對腦組織造成的牽拉程度[3]。本研究主要比較了經(jīng)小腦幕入路與經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區(qū)腦膜瘤的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2015年12月我院的60例巖斜區(qū)腦膜瘤患者，均經(jīng)頭部MRI 和CT檢查確診，均采取腦膜瘤切除術(shù)治療，且均知情同意。按照手術(shù)入路的方式不同分為2組。觀察組32例，男性15例，女性17例；年齡23～64歲，平均 (42.37±6.74) 歲；腫瘤直徑0.9～3.7 cm，平均 (2.69±0.42) cm。對照組28例，男性13例，女性15例；年齡23～65歲，平均(43.15±7.23)歲；腫瘤直徑0.9～3.8 cm，平均 (2.73±0.39) cm。2組的基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予全身麻醉，于顯微鏡下采取腦膜瘤切除術(shù)治療。按照患者的腫瘤位置、直徑、KPS評分和生長方式等對手術(shù)入路方式進(jìn)行選擇。對照組患者經(jīng)小腦幕入路：患者取側(cè)臥位，圍繞患者的耳朵取一馬蹄形的切口，切口的后端在乳突后2 cm部位，切口的前端在顴弓后1/3部位，將患者的顱骨打開，磨除其乳突根部，使患者的乙狀竇邊緣得到充分的暴露，仔細(xì)探查腫瘤情況，然后將小腦幕切開，再進(jìn)行切除。觀察組患者經(jīng)巖骨乙狀竇前入路：患者取側(cè)臥位，圍繞患者的耳朵取一馬蹄形的切口，切口的后端至乳突后2 cm部位，切口的前端至顴弓的中點(diǎn)部位，沿著乳突氣房平行巖骨往內(nèi)對腦膜瘤進(jìn)行磨除，并且將半規(guī)管予以保留，暴露頸靜脈球以及巖上竇間的乙狀竇前硬膜，于Trautmaa三角部位將硬膜切開，使腫瘤得以暴露，然后實施切除手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后皮下積液、腦脊液耳漏、聽力障礙等并發(fā)癥情況；比較2組術(shù)后3天的手術(shù)切除程度。采取NIHSS評分判斷2組術(shù)前和術(shù)后1、4、8個月的神經(jīng)功能損傷程度。隨訪3年，記錄2組的巖斜區(qū)腦膜瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2組間計量資料對比用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)切除程度對比

觀察組的手術(shù)根治性切除率明顯高于對照組(P<0.05)，但觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 2組手術(shù)前后的NIHSS評分值對比

2組術(shù)后1、4、8個月的NIHSS評分值均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)切除程度對比(例，%)

表2 2組手術(shù)前后的NIHSS評分值對比

注：#為與治療前相比，P<0.05。

2.3 隨訪情況

隨訪3年，2組患者均未出現(xiàn)死亡病例。術(shù)后第3年，觀察組出現(xiàn)1例腫瘤復(fù)發(fā)，對照組出現(xiàn)6例腫瘤復(fù)發(fā)，觀察組的腫瘤復(fù)發(fā)率為3.13%(1/32)，明顯低于對照組的21.43%(6/28) (χ2=4.855，P=0.043)。

3 討論

巖斜區(qū)腦膜瘤指的是起源于斜坡的上2/3部位、于斜坡以及巖骨連接位置的內(nèi)側(cè)至三叉神經(jīng)半月節(jié)部位產(chǎn)生的腫瘤，會累及海綿竇、腦干和顱底的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)[4]。因為巖斜區(qū)腦膜瘤位于顱底的中心部位，大多數(shù)患者直至腫瘤生成到較大時才會產(chǎn)生臨床癥狀。腫瘤常常會對腦干產(chǎn)生壓迫，與腦干之間形成緊密的黏連，將基底動脈和腦神經(jīng)包裹[5]。因此，術(shù)區(qū)的充分暴露對腫瘤周圍重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的保護(hù)和腫瘤的全切除具有重要的作用。手術(shù)入路的選擇由于患者的個體差異、腫瘤的大小、位置和與周圍組織的關(guān)系而具有較大的差異，但不論選擇何種手術(shù)入路方式，在充分保護(hù)顱神經(jīng)、腦組織和重要血管的前提下盡量全切腫瘤仍為手術(shù)治療的基本原則[6-7]。

經(jīng)小腦幕入路切除手術(shù)的腦膜瘤暴露范圍較為局限，因此腫瘤切除率比較低。Radoi等[8]對巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)切除效果進(jìn)行了分析，其根治性切除率大約為25%，因此該種入路方式比較適用于直徑較小的腫瘤。巖斜區(qū)腦膜瘤患者最常采用以及最經(jīng)典的手術(shù)入路方式均為巖骨乙狀竇前入路，我們認(rèn)為該種入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：比較容易處理患者腫瘤的基底，從而更為有效地阻斷腫瘤的血運(yùn)；對顳葉以及小腦的牽拉程度比較輕微；能通過多角度直視患者的腦干腹側(cè)面；與其他入路相比較，該種入路到達(dá)斜坡的距離短3 cm[9]。經(jīng)巖骨乙狀竇前入路能產(chǎn)生經(jīng)迷路后、迷路以及經(jīng)耳蝸等多種改變。此入路方式成功的關(guān)鍵在于充分利用巖骨磨除的空間，從而達(dá)到減少腦干牽拉以及縮短手術(shù)距離的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)根治性切除率明顯高于對照組，但觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組；表明經(jīng)巖骨乙狀竇前入路對巖斜區(qū)腦膜瘤的切除率明顯高于經(jīng)小腦幕入路，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。與趙四軍等[10]的研究結(jié)果一致。手術(shù)切除能適當(dāng)改善巖斜區(qū)腦膜瘤患者不同程度的偏癱及共濟(jì)功能障礙等臨床癥狀，緩解其神經(jīng)損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后1、4、8個月的NIHSS評分值均明顯低于術(shù)前，且觀察組明顯低于對照組；觀察組的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。表明經(jīng)巖骨乙狀竇前入路更有助于改善巖斜區(qū)腦膜瘤患者的神經(jīng)功能損傷程度以及降低復(fù)發(fā)率，與王鵬等[11]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，經(jīng)巖骨乙狀竇前入路對巖斜區(qū)腦膜瘤的切除率明顯高于經(jīng)小腦幕入路，且術(shù)后神經(jīng)功能損傷恢復(fù)更為顯著、復(fù)發(fā)率較低，但有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。