允許性低熱卡營養(yǎng)在高齡慢性重癥病人中的應用

隨著人口老齡化，重癥監(jiān)護病房(ICU)中的高齡慢性重癥病人也隨之增加[1]。營養(yǎng)支持是慢性重癥病人治療的重要部分。研究發(fā)現(xiàn)，良好的營養(yǎng)支持治療可以改善病人的營養(yǎng)狀況，為疾病的治療帶來益處[2]。另一方面，老年病人營養(yǎng)過度也會導致高血糖、高血脂、反流等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。有研究顯示，允許性低熱卡可以改善急性重癥病人病死率[4]。本研究旨在觀察低熱卡營養(yǎng)在高齡慢性重癥病人應用中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 對象與方法 收集2017年1月至2018年5月在我科住院的高齡慢性重癥病人的臨床資料。慢性重癥的診斷標準參照Kahn等[5]的定義，主要滿足如下標準：年齡>85歲，入住ICU>8 d，并符合以下情況之一：(1)持續(xù)機械通氣>96 h；(2)氣管切開。排除標準：持續(xù)高熱；血流動力學不穩(wěn)定；呼吸機參數(shù)不穩(wěn)定，需頻繁調(diào)整；惡性腫瘤。應用隨機數(shù)字表法將入選的29例病人隨機分為正常熱卡組(14例)和低熱卡組(15例)。采用間接能量代謝監(jiān)測儀(Quark PFT ERGO，意大利COSMED公司) 檢測病人的實際靜息能量代謝值(resting energy expenditure，REE)，取2次測量有效值的均值作為最終結果進行計算，如果2次測量結果誤差>5%,則進行第3次測量。正常熱卡組熱卡量為100%REE測量值，低熱卡組熱卡量采用50%～60% REE測量值。以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，根據(jù)病人血糖情況選擇瑞能或瑞代(華瑞制藥)。如果某一天的熱量攝入量低于目標，則次日增加攝入量以彌補不足。計算實際攝入量包括丙泊酚、靜脈葡萄糖和腸外營養(yǎng)的熱量。蛋白質(zhì)供應量為0.8～1.0 g/(kg·d)[6]。

1.2 觀察指標 按上述方案營養(yǎng)治療2周。主要觀察終點為病人發(fā)生感染，主要包括：(1)肺炎：有明確的影像學或微生物學證據(jù)；(2)泌尿系感染：有臨床表現(xiàn)且尿培養(yǎng)陽性;(3)導管相關性感染：明確的血培養(yǎng)陽性。次要觀察指標主要包括喂養(yǎng)相關并發(fā)癥，如：反流、腹脹、難以控制的高血糖(需要泵入胰島素)。同時，記錄病人的肝腎功能及相關營養(yǎng)指標水平，包括Hb、肌酐(Cr)、BUN、總膽紅素(TBIL)、ALT、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白及前白蛋白。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 2組病人一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，熱量攝入量均數(shù)分別為610.7 kcal和111.3 kcal。見表1。

2.2 感染及喂養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生率 低熱卡組共有4例病人發(fā)生感染6例次，正常熱卡組共11例病人發(fā)生感染14例次，2組感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(28.6%比73.3%，P<0.05)。低熱卡組喂養(yǎng)3例病人(10例次)發(fā)生相關并發(fā)癥，正常熱卡組為10例(19例次)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(21.4%比66.7%，P<0.05)。

2.3 營養(yǎng)效果評價 低熱卡組在治療2周后Cr水平開始出現(xiàn)下降(P=0.042)，正常熱卡組在治療2周后 ALP水平較治療前升高(P=0.011)。2組間Hb、BUN、TBIL、ALT、白蛋白及前白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

項目低熱卡組(n=14)正常熱卡組(n=15)治療前治療后治療前治療后Hb(g/L)90.8±10.588.7±11.287.3±9.588.0±8.7Cr(μmol/L)68.8±21.348.3±19.1?△66.4±23.568.3±20.6BUN(mmol/L)8.4±2.47.5±2.78.0±2.57.5±2.9TBIL(μmol/L)10.9±3.09.8±3.19.7±3.58.9±2.8ALT(U/L)31.8±9.629.4±7.723.5±4.123.3±8.4ALP(IU/L)85.0±17.795.4±22.379.2±20.3114.2±15.8?白蛋白(g/L)28.5±3.227.6±2.528.3±2.228.0±1.9前白蛋白(mg/L)158.8±34.3155.4±28.6160.4±37.1170.2±30.6注:與治療前比較,?P<0.05;與正常熱卡組比較,△P<0.05

3 討論

營養(yǎng)治療首先要確定目標熱量。2013年中國老年營養(yǎng)學會推薦老年病人非蛋白熱量供給為20～30 kcal/kg[7]。但對于老年慢性重癥病人來說，合適的熱量供給仍需要繼續(xù)探討。目前常用的熱量估測方法為公式法。但對于高齡病人，其REE分布范圍廣，變異大，公式法預測REE與實際REE差距較大，對于該年齡人群，最好通過實測評估REE。 2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)指南推薦危重癥病人營養(yǎng)目標值確定以測量靜息能量代謝值(MREE)為目標能量值[8], 能提供更準確的營養(yǎng)評估。美國約翰霍普金斯大學2012年一項關于高齡老年病人(83～93歲)的靜息能量代謝的隊列調(diào)查調(diào)查研究[9]，入組人群BMI平均為26.8(17.8～42.6)，平均體質(zhì)量為( 63.3±12.8) kg，平均REE為 (1119±205) kcal/d。本研究測得MREE為1150 kcal/d，與文獻報道也大概一致。

高齡老年慢性重癥病人胃腸蠕動減弱，鼻飼過程中，經(jīng)常出現(xiàn)腹脹、反流等狀況。在維持病人良好營養(yǎng)狀態(tài)的前提下，盡可能降低喂養(yǎng)量，是減少并發(fā)癥發(fā)生的可行辦法。允許性低熱卡已經(jīng)越來越受到重視，有報道當應用40%～60%目標能量時[4]，可以改善重癥病人病死率。我們研究中采用的實際熱量在600 kcal/d左右，2周的觀察過程中，未發(fā)現(xiàn)病人有明顯的營養(yǎng)指標的下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，在接受短期營養(yǎng)治療方案的慢性重癥病人中，低熱卡營養(yǎng)方案是安全的。同時，與正常目標熱量喂養(yǎng)相比，感染發(fā)生率以及與喂養(yǎng)相關的并發(fā)癥發(fā)病率均明顯降低。

由于高齡慢性重癥病人數(shù)量較少，所以本研究的樣本量也相對較少，會在一定程度上影響研究結果，本研究的意義主要是提示臨床醫(yī)生關注低熱卡營養(yǎng)的可行性。同時，本研究設定的觀察時間為2周，這是因為高齡老年慢性重癥病人經(jīng)常會出現(xiàn)感染等多種并發(fā)癥，這會明顯影響MREE。繼續(xù)應用初期的低熱卡，會增加營養(yǎng)不良的風險，為了病人的安全，必須在實際過程中反復調(diào)整熱卡供應量，從而增加研究的難度和不準確性。如果病人的病情一直保持平穩(wěn)，可以繼續(xù)密切觀察，但臨床效果仍需要多中心，及更多樣本量來驗證。