改良截石位在腎合并輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

范海霞 艾夢(mèng)婷

【摘要】目的：比較傳統(tǒng)截石位與改良截石位在輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）的應(yīng)用效果，探索改良截石位的護(hù)理方法。方法：將2018年5月-2019年5月在我院確診腎合并輸尿管結(jié)石并實(shí)施輸尿管鏡聯(lián)合PCNL的84例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各42例，觀察組和對(duì)照組分別采取改良截石位和傳統(tǒng)截石位先進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石后，再更換至側(cè)臥位行PCNL術(shù)。比較兩組患者體位擺放時(shí)間、PCNL時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：擺放體位過(guò)程及手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓和心率變化，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、擺放體位時(shí)的不適感方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：用改良截石位體位可以減輕患者的不適，縮短手術(shù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);改良截石位;輸尿管結(jié)石

【中圖分類(lèi)號(hào)】?R365??????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）03-064-01

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床治療腎結(jié)石、體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）殘留結(jié)石或復(fù)雜腎內(nèi)結(jié)石的主要選擇[1]?；颊叩捏w位對(duì)PCNL手術(shù)時(shí)間影響很大，同時(shí)需調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理技術(shù) [2-3]。因此，我科自2018年5月開(kāi)始對(duì)部分腎合并輸尿管結(jié)石的患者在實(shí)行手術(shù)時(shí)，采用了改良截石位先行輸尿管碎石取石，再行PCNL術(shù)取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年5月-2019年5月我院確診的84例腎合并輸尿管結(jié)石患者納入研究范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石>2.5 cm或輸尿管上部結(jié)石>1 cm ;②體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）殘留結(jié)石的患者;排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有活動(dòng)性尿路感染、出血性疾病、妊娠的患者。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組患者采用俯臥位手術(shù)體位，觀察組采用改良截石位。兩組患者在性別、年齡、麻醉分級(jí)、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石位置、體重指數(shù)（BMI）等基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0 .05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，并根據(jù)疼痛程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間確定硬膜外給藥。

1.2.1 對(duì)照組體位擺放

對(duì)照組采用傳統(tǒng)體位。①患者麻醉后，先采用截石位行輸尿管結(jié)石碎石取石，患者仰臥，雙上肢并攏于軀干，用腳托維持雙側(cè)胭窩抬起雙下肢，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，完成輸尿管碎石取石后，于患側(cè)輸尿管插入F5號(hào)Foley導(dǎo)管至腎盂，而后插入F16尿管，用紗條將輸尿管導(dǎo)管與尿管綁緊固定，防止輸尿管導(dǎo)管脫出;②改換為健側(cè)臥位行PCNL術(shù)處理結(jié)石;③手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)換回平臥位。

1.2.2 觀察組體位擺放

觀察組采用改良截石位。①麻醉后，患者雙腿曲髖與身體縱軸夾角成110～130°，膝關(guān)節(jié)屈曲130°，完成輸尿管碎石取石;②然后將患者的體位轉(zhuǎn)為健側(cè)臥位，患者肩部放置15厘米高的肩墊，患者患側(cè)上肢環(huán)抱一小枕置，健側(cè)上肢放在托手架上。對(duì)于肥胖患者，可用支架做側(cè)向支撐，并在腹部和腰部放置啫喱墊，使患者處于45°傾斜。然后根據(jù)手術(shù)需要，將下肢分開(kāi)40°-60°，將下肢屈膝屈髖成90°放平[3]。另外，在沖洗碎石的過(guò)程中，及時(shí)使用取石鉗夾出較大的結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的擺放體位時(shí)間;②體位擺放時(shí)的血壓、心率、血氧飽和度（SpO2 ）;③擺放體位過(guò)程中的不良反應(yīng);④PCNL的各臨床指標(biāo)和Clavien并發(fā)癥分級(jí)。

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中無(wú)任何不適，無(wú)須治療的并發(fā)癥，給予止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥等藥物治療除外;Ⅱ級(jí)：術(shù)后需要藥物療（Ⅰ級(jí)所列用藥之外）、輸血等治療相關(guān)并發(fā)癥;Ⅲ級(jí)：術(shù)后需外科、內(nèi)鏡、放射介入治療并發(fā)癥;Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)威及生命的術(shù)后并發(fā)癥;V級(jí)：死亡。Ⅰ和Ⅱ級(jí)為輕度并發(fā)癥，Ⅲ和Ⅳ級(jí)為重度并發(fā)癥[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);定性資料采用卡方檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體位擺放過(guò)程中血壓、心率以及SpO2變化

觀察組和對(duì)照組患者在入院、術(shù)畢回病房時(shí)血壓、心率以及SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;擺放體位過(guò)程及手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓和心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者PCNL過(guò)程中各臨床指標(biāo)的變化

兩組患者PCNL過(guò)程中手術(shù)時(shí)間、輸血例數(shù)、Hb減少值、并發(fā)癥Clavein分級(jí)、雙J管放置、住院時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），在體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、擺放體位時(shí)的不適感方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。（見(jiàn)表2）

3 討論

PCNL的理想手術(shù)體位目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有很多不同體位的相關(guān)報(bào)道。因此，對(duì)PCNL時(shí)選擇的體位進(jìn)行研究具有重要臨床意義 [5]。Yuan等[6]報(bào)告PCNL的結(jié)石清除率俯臥位高于仰臥位，但俯臥位的手術(shù)時(shí)間，輸血量高于仰臥位。但Kamphuis等[7]認(rèn)為仰臥位手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)結(jié)石率較低。還有一些報(bào)道認(rèn)為俯臥位具有較多的并發(fā)癥和危險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示，盡管俯臥位在擺放體位時(shí)血壓和心率有變化，但未明顯影響PCNL的進(jìn)程，但是俯臥位需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)固定體位。從護(hù)理的角度來(lái)看，俯臥位工作復(fù)雜。如患者腎區(qū)墊高，面部，髂前上棘和膝關(guān)節(jié)放置軟墊，手術(shù)過(guò)程改變體位，密切觀察患者生命特征等[8]。

改良截石體位患者下肢擺放高度應(yīng)與身體傾斜度相適應(yīng)，否則容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，另外，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者斜臥時(shí)，30°內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)的彎曲將獲得更好的舒適度，并且腿部的血液循環(huán)也較為充分。在術(shù)后恢復(fù)患者的體位時(shí)，可以先將一條腿展平，間隔3-5 min，再將另一條腿平放，在等待患者康復(fù)的過(guò)程中，要注意術(shù)后患者的保暖，避免誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間縮短，提高了術(shù)中舒適度，兩種手術(shù)體位均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，但改良截石體位更簡(jiǎn)便高效，可滿足絕大多數(shù)手術(shù)方式的要求。有文獻(xiàn)報(bào)道，仰臥位可降低PCNL后雙J管置入率[9]。但是，改良截石體位增加了手術(shù)操作的難度。例如，經(jīng)皮腎通道的深度增加，可操作空間減小。一些外科醫(yī)生不愿意采用改良截石體位進(jìn)行PCNL手術(shù)。如何讓所有泌尿科醫(yī)生接受新體位仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，改良截石體位下行PCNL手術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者舒適度，避免傳統(tǒng)手術(shù)體位引起的并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。相信隨著PCNL手術(shù)質(zhì)量的提高，會(huì)引導(dǎo)更多地市醫(yī)院探索改進(jìn)手術(shù)體位。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭重，程躍.超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志，2016 ，37 （7）;556-558.

[2] MOURMOURIS P，BERDEMPES M，MARKOPOULOS T，et al. Patient positioning during percutaneous nephrolithotomy ;what is the curgent best practice[J].Res Rep Urol，2013，10;189-193.

[3] 黃健，許可慰，郭正輝，等.斜臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)55例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2007，23（1）;15-18.

[4] ZHAO Z，F(xiàn)AN J，LIU Y，et al.Peircutaneous nephrolithomy;position[J]，Urolit hiasis ，2018 ，46（1），79-86.

[5] SOFER M，TAVDI E，LEVI O，et al.Implementation of supine percutaneous nephrolilholomy：a novel position for an old operation[J].Cent European J Urol，2017，70（1），60-65.

[6] Yuan D， Liu Y， Rao H， et al. Supine Versus Prone Position in Percutaneous Nephrolithotomy for Kidney Calculi： A Meta-Analysis. [J]. J Endourol. 2016，30（7）：754-63.

[7] KAMPHUIS C M ，BAARD J，WESTENDARP M ，ee al .Lessons learned from the CROES percutaneous nephrolithotomy global study[J].World J Urol，2015 ，33（2）;223-233.

[8] 楊學(xué)玉.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)中的護(hù)理配合[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012 ，31（6） ;1049-1050 .

[8] 何灼彬，王衛(wèi)峰，丁強(qiáng)紅，等.斜臥-截石位與俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎處理腎、輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J]..泌尿系統(tǒng)疾病2013 .25（21），67-69.