我國內地作業(yè)治療師對腦損傷后視力障礙康復治療現(xiàn)狀的調查與分析

許麗雅，劉 瑤，齊麗娜，馬素慧

（華北理工大學，河北 唐山 063210）

獲得性腦損傷（Aquried Brain Injury，ABI）通常包括顱腦損傷（Trauma Brain Injury，TBI）和腦血管意外（Cerbral Verbel Accident，CVA），會造成人的軀體功能障礙和認知功能障礙以及視力障礙[1]。腦損傷患者出現(xiàn)視力障礙的概率很高，在美國，超過60%的TBI患者表現(xiàn)出視力障礙[2-3]，視力康復由專業(yè)的醫(yī)療小組進行合作治療，包括神經(jīng)科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、驗光師、臨床醫(yī)生和作業(yè)治療師[4]。作業(yè)治療師作為多學科團隊的重要成員，職責是通過視力檢查、功能性觀察等評定視力功能等級，并確定視力障礙會怎樣影響患者的功能性活動，秉著以患者為中心的原則，致力于提高日常生活能力的獨立性和生活質量[5]。國內CVA或TBI患者的康復主要集中在軀體和認知功能恢復上，但是視力作為身體機能的重要組成部分，卻未在我國得到充分重視。本研究通過調查分析國內作業(yè)治療師在腦損傷后視力障礙康復治療中的作用及采取的相關方案，為該領域的未來實踐提供參考與建議。

1 資料與方法

1.1 受訪者

采取便利抽樣方法，于2017年3月—7月對北京、廣東、上海、內蒙古自治區(qū)、青海、云南6個地區(qū)12家醫(yī)院的作業(yè)治療師（在崗）進行問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方式 整個群體橫斷面調查研究。

1.2.2 調查內容 一般資料和作業(yè)治療師在介入腦損傷后所致眼部疾病中的角色承擔。一般資料主要包括人口學信息、地域分布、工作單位、教育背景、職稱結構、視力康復治療方案等。作業(yè)治療師在介入腦損傷后所致眼部疾病中的角色承擔采用調查問卷，該問卷由美國Creighton大學作業(yè)治療學Mu教授、Blanchard教授和Bracciano教授與調查者一起討論擬訂了調查條目，再通過預調查修訂后完成。

1.2.3 調查方法 由調查者首先聯(lián)系目標醫(yī)院康復部門的負責人，并介紹了調查的目的，獲得許可后，作業(yè)治療師會收到一封電子郵件或微信的推送，向其介紹研究目的并邀請他們參加。如果他們選擇參加，電子郵件將指導他們如何正確提交電子調查。該調查需要5～10分鐘才能完成，并鼓勵他們在3周內返回。提醒電子郵件在第二周和第三周發(fā)送給參與者。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17．0軟件對數(shù)據(jù)進行頻數(shù)分析和構成比統(tǒng)計描述。

2 結果

本次共收到問卷123份，其中有效問卷120份。

2.1 教育背景

120名受訪者中，康復治療專業(yè)87名（72．5%），其中作業(yè)治療學方向21名（24．1%），其他為康復治療專業(yè)（不分方向）；剩余33人中，臨床醫(yī)學專業(yè)2名（6．1%），中醫(yī)學相關專業(yè)15名（45．5%），護理學專業(yè) 9 名（27．3%），其他 7 名（21．2%）。7．5%的受訪者擁有康復碩士學位，92．5%獲得學士學位；75．8%的受訪者有小于5年的實踐經(jīng)驗，19．2%為6～10年，5．0%有大于10年的實踐經(jīng)驗。

2.2 作業(yè)治療師對視力康復的責任分配

受訪者對負責治療腦損傷后視力障礙專業(yè)人員的選擇為：67．5%的治療師認為眼科醫(yī)生應承擔視力康復的責任，臨床醫(yī)生（47．5%）次之；15．0%表示作業(yè)治療師需要承擔一定的責任。目前研究中有30．0%的作業(yè)治療師具有治療腦損傷后視力受損的經(jīng)驗，70．0%沒有涉及過這一領域。作業(yè)治療師對于腦損傷后視力障礙進行康復訓練主要是因為視力障礙影響其他功能訓練以及對單側忽略的意識較強，見圖1。

圖1 作業(yè)治療師進行腦損傷后視力障礙康復的動機

2.3 目前國內視力康復的主要治療方案

有視力治療經(jīng)驗的參與者要求勾選或填寫使用過的干預措施。關于視敏度，掃視訓練（91．7%）是最常見的技術，環(huán)境掃視訓練（66．7%）和遠近交替訓練（58．3%）分別位于第二和第三位。對于視野缺損，數(shù)據(jù)顯示頭部旋轉代償訓練（91．7%）、其他感官代償訓練（75．0%）和掃視追視訓練（58．3%）是最常見的干預措施。對于動眼功能障礙，文字游戲或拼圖（83．3%）、手指輔助閱讀技巧（58．3%）和掃視追視訓練（58．3%）是作業(yè)治療師使用的3種最常用的方法，見表1。

表1 我國作業(yè)治療師在腦損傷后視力障礙的常見干預措施（n=36）

2.4 相關態(tài)度及繼續(xù)教育的需求

當被問及作業(yè)治療對腦損傷后視力康復是否重要的看法時，41．7%的參與者非常同意，50．0%表示贊同，8．3%保持中立。120名受訪者中，92．5%表示他們未接受任何關于視力障礙和職業(yè)干預的培訓或繼續(xù)教育，7．5%表示曾接受過相關教育。在接受相關教育的方式方面，參與者更傾向于培訓班或工作坊，在線課程、學術會議以及其他也在選擇范圍內，見圖2。

2.5 地域分布

該研究最初將中國分為6個地區(qū)進行數(shù)據(jù)收集，但是由于每個地區(qū)的響應量有限且不同，因此只能在中國北方和南方兩個廣闊的地區(qū)（以長江為界）之間進行比較。72．5%的參與者來自南方地區(qū)，27．5%來自北方地區(qū)。來自北方地區(qū)的54．5%的應答者解決了腦損傷患者的視力障礙，相比之下南方僅有20．7%進行了視力障礙康復。

圖2 接受繼續(xù)教育的傾向類型

3 討論

3.1 作業(yè)治療師對腦損傷后視力障礙的康復責任不明確

根據(jù)目前的研究結果，很多作業(yè)治療師（70．0%）表明他們沒有涉及過治療腦損傷后視力受損這一領域，側面反映出作業(yè)治療師對腦損傷后視力障礙的康復在我國并不常見。絕大多數(shù)受訪者（91．7%）認可作業(yè)治療對腦損傷后視力障礙康復的重要性，并認為眼科醫(yī)生和臨床醫(yī)生是主要為國內腦損傷后視力受損提供干預的人群。針對這一現(xiàn)狀，應多學科干預，構建各專業(yè)醫(yī)療人員有機結合、分工協(xié)作的體系，讓不同的醫(yī)療保健專業(yè)人員，包括神經(jīng)病學家、神經(jīng)眼科醫(yī)生、驗光師、臨床醫(yī)生和作業(yè)治療師共同致力于腦損傷后的視力康復。

3.2 視覺康復的干預措施領域局限

根據(jù)調查結果顯示，作業(yè)治療師針對腦損傷后的視力障礙的治療方案可以歸類為補償訓練、光學設備的使用和基于神經(jīng)可塑性的干預。其中關于視敏度障礙最常用的治療方案為掃視訓練（91．7%）。對此Pambakian等人的研究已經(jīng)揭示了掃視技術對視覺功能恢復的有效性，參與者通過訓練對環(huán)境的視覺掃描能力來提高ADL能力和反應時間[6]。針對動眼神經(jīng)功能障礙的治療方案，進行過視覺康復治療的受訪者采取了基于神經(jīng)可塑性的干預措施，這與Molitor等人的研究結果一致[4]，即基于神經(jīng)可塑性的治療方案被治療師廣泛采用。然而依據(jù)調查結果發(fā)現(xiàn)，無論是針對視敏度障礙、動眼功能障礙還是視野缺損，國內的作業(yè)治療師對光學裝置例如放大鏡、棱鏡的使用并不普遍，相反，光學裝置在歐美國家的視力作業(yè)治療中占有重要地位，特別是對于視力下降和動眼神經(jīng)障礙[7]。例如，棱鏡眼鏡是能夠提高個人視野范圍的光學裝置，F(xiàn)resnel棱鏡可以有效治療成年患者的復視[8]。這些結果表明了光學器件使用的重要性，并揭示了我國與西方國家使用光學器件的巨大差距。

3.3 鼓勵參加相關繼續(xù)教育

教育水平對視覺康復的實施有重要的影響作用?；谝恍┱{查顯示，相比本科學位，擁有碩士學位的作業(yè)治療師會更主動地注意并解決腦損傷后的視力障礙，工作時間的長短也會影響作業(yè)治療師對腦損傷后視覺康復的注意，這可能是由于國內作業(yè)治療師缺乏相關教育機會以及臨床經(jīng)驗。經(jīng)本次調查顯示，僅有少部分的受訪者（7．5%）接受過視力障礙康復干預的培訓或教育，絕大部分表示從未接受過該領域的教育或培訓。這些結果表明作業(yè)治療視覺康復教育的緊迫性。

在中國，缺少有關作業(yè)治療師如何處理腦損傷后的視力障礙的研究。腦損傷是中國殘疾和死亡的主要原因之一，CVA或TBI患者的康復主要集中在軀體和認知功能恢復，作業(yè)治療通常在醫(yī)院進行，旨在提高患者日常生活能力的獨立性?；加心X損傷的患者極大地受益于作業(yè)治療，但視力作為身體機能的重要組成部分，卻未得到解決。一旦忽視視力損害，整體康復過程就會受到負面影響，從而對個人的生活質量產生不利影響[9-10]。一項研究表明，隨著年齡的增長，低視力也可伴有其他合并癥，患者的病情可能包括伴隨視力低下的關節(jié)炎、心血管疾病和聽力障礙，這3種慢性病和低視力將極大地降低患者表現(xiàn)能力。視野喪失的患者可能會忽略身體的一側或環(huán)境中的空間，這導致患者日常生活能力降低，并且增大了其危險性。以上都強調了解決視力缺陷的重要性，同時也證實了目前關于探索作業(yè)治療師對腦損傷患者視力障礙作用的研究需求。作業(yè)治療師很有必要了解和發(fā)展其在腦損傷后視力康復中的作用，這項研究結果可能會讓國內的作業(yè)治療師和其他健康專業(yè)人士了解腦損傷后視力損害的一般情況，因此鼓勵他們開始解決這一領域的康復問題并接受視力相關評估和干預的教育。

在目前的研究中，每種視覺缺陷類別下僅提供了5種干預措施（除去“其他”），這可能會限制作業(yè)治療師對干預措施的選擇。每個醫(yī)院和地區(qū)的響應者數(shù)量不同，這阻礙了各地區(qū)之間的比較。因此，未來有必要擴大隨機化研究樣本以及不同醫(yī)院和地區(qū)的標準化參與者數(shù)量。