3種放射治療對非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者近期神經(jīng)認(rèn)知功能及日常生活活動能力的影響

柯柳楊，梁 大順，宋長龍，汪金鋒 （廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院放療二區(qū)，廣東湛江 524002）

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)常見惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)腦轉(zhuǎn)移瘤最為常見[1]。NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤是NSCLC患者常見的死亡原因之一，近年來NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率呈逐年增長趨勢[2]。NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)常已失去手術(shù)機(jī)會，同時(shí)由于血腦屏障的作用，化療效果不明顯[3]，因此NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的治療手段主要是放射治療[4]。隨著NSCLC患者生存期的延長，NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者的治療除了要關(guān)注局部控制率、總生存率和顱內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移控制率外，對于改善患者神經(jīng)認(rèn)知功能及日常生活活動能力也顯得日益重要[5]。本研究通過回顧性分析全腦放射治療(whole brain radiotherapy，WBRT)、立體定向放射治療(stereotactic radio therapy，SRT)、SRT聯(lián)合WBRT對NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者的近期療效、神經(jīng)認(rèn)知功能及日常生活活動能力的影響，以期為提高NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的療效提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月－2019年4月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院治療的120例NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)NSCLC經(jīng)病理活檢確診；(2)NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤由顱腦增強(qiáng)MRI確診；(3)患者接受規(guī)范的放射治療；(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癡呆患者；(2)合并影響神經(jīng)認(rèn)知功能疾病患者；(3)失語患者；(4)預(yù)計(jì)生存期<3個月的患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為A、B、C3組，每組40例。A、B、C組的年齡分別為(57.9±3.5)、(57.2±2.8)、(56.8±3.1)歲，轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目分別為(3.7±1.1)、(3.2±0.7)、(3.5±0.9)個。3組的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

表1 3組一般情況比較 (n=40，例)

A組用WBRT治療：6MvX線(醫(yī)科達(dá)Synergy直線加速器)兩側(cè)平行對穿野照射全腦，DT 40 Gy，200 cGy次，1次/d，5次/1周，分20次，4周完成。B組用SRT治療(深圳海博SGS-1型超級伽瑪?shù)?：50%等劑量曲線邊緣劑量為3～6 Gy/次，1次/d，5次/1周，5～12次完成，總劑量為36～45 Gy。C組采用SRT 聯(lián)合WBRT治療：SRT分割模式為3～6 Gy/次，1次/d，劑量達(dá)6～15 Gy后行WBRT 3 Gy/次×10次，總劑量為36～45 Gy?；颊叻派渲委熃Y(jié)束后均觀察3～5 d，如必要則行激素及脫水等對癥治療。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療3個月后，評價(jià)3組的近期療效(完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展)。統(tǒng)計(jì)3組簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)分?jǐn)?shù)和日常生活活動能力量表(ADL)分?jǐn)?shù)以評估3組的神經(jīng)認(rèn)知功能和日常生活活動能力。療效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤100%消退，持續(xù)4周以上為完全緩解；腫瘤體積較前縮小≥50%，持續(xù)4周以上為部分緩解；腫瘤體積較前縮小<50%為穩(wěn)定；腫瘤增大25%以上或出現(xiàn)新病灶及轉(zhuǎn)移為進(jìn)展[6]。MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)：最高得分為30分，27～30分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙[7]。ADL評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，分?jǐn)?shù)越低表示日常生活活動能力越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)。有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用單因素方差分析、SNK-q或t檢驗(yàn)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效及局部復(fù)發(fā)情況

3組近期療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中B、C組的近期療效均明顯好于A組(P<0.05)，而B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組近期療效的比較 例(%)

2.2 神經(jīng)認(rèn)知功能和日常生活活動能力

B、C組放療結(jié)束后3個月的MMSE、ADL評分均明顯高于治療前(P<0.01)。C組放療結(jié)束后3個月的MMSE、ADL評分明顯高于A、B組(P<0.01)。詳見表3。

表3 3組MMSE和ADL評分的比較 (±s)

表3 3組MMSE和ADL評分的比較 (±s)

與A組比較：a P<0.01；與B組比較：b P<0.01；與放療前比較：cP<0.01

組別A組B組C組n MMSE ADL 40 40 40放療前26.5±0.9 26.1±1.1 26.3±1.0放療結(jié)束后3個月26.7±0.7放療結(jié)束后3個月87.0±7.5 27.0±0.9c 89.6±6.7c 28.3±0.8abc放療前83.9±6.7 85.3±5.4 86.0±6.195.8±8.0abc

3 討論

B組的近期療效明顯好于A組，分析原因可能如下：WBRT受放射性腦水腫和正常腦組織放射耐受劑量的限制，其照射劑量一般只能給予36～40 Gy，而NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的病理類型多為腺癌和鱗癌，36～40 Gy的照射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到腫瘤所需的治療劑量[8]，而SRT通過借助MRI、DSA或CT等進(jìn)行精確定位以及借助頭顱固定器準(zhǔn)確標(biāo)志放射靶區(qū)，可對放射靶區(qū)進(jìn)行大量放射源實(shí)行聚焦照射，能夠明顯減少治療的體積和提高單次劑量，給予靶病灶更高的生物等劑量，從而使腦轉(zhuǎn)移患者的近期療效得到顯著提高[9-10]。C組的近期療效明顯好于A組，分析原因可能如下：WBRT照射范圍廣，能夠較好控制顱內(nèi)亞臨床病灶，但是放療總劑量偏小，易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。SRT靶區(qū)劑量高，局部控制率高，但靶區(qū)內(nèi)外體積劑量落差顯著，病灶邊緣劑量驟降，造成靶區(qū)外腦復(fù)發(fā)率較高。因此SRT的基礎(chǔ)上給予WBRT可彌補(bǔ)SRT的不足，近期療效也顯著好于僅給予WBRT[11]。SRT的近期療效與WBRT聯(lián)合SRT之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他地區(qū)也有類似的報(bào)道[2]。

A組放療前后的MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與連一新等[12]得出的結(jié)論一致。這可能與WBRT使NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者顱內(nèi)病灶得到有效控制或緩解從而使神經(jīng)認(rèn)知功能能夠維持穩(wěn)定有關(guān)[13]。B組放療結(jié)束后3個月的MMSE評分均明顯高于治療前，分析原因可能如下：(1)SRT治療可明顯改善有神經(jīng)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者的近期神經(jīng)認(rèn)知功能，對無神經(jīng)癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤患者的近期神經(jīng)認(rèn)知功能則無影響，因此SRT可提高整體患者的MMSE評分[14]。(2)腦轉(zhuǎn)移灶體積縮小的程度與認(rèn)知功能的改善呈正相關(guān)，SRT準(zhǔn)確的靶區(qū)勾畫，不僅可以提高腫瘤照射劑量還能顯著減少腫瘤周邊組織的劑量，具有使腦轉(zhuǎn)移灶體積明顯縮小和避免正常腦組織受到額外照射的效果[15]。C組放療結(jié)束后3個月的MMSE評分均明顯高于治療前，張春滿等[16]也得出類似的結(jié)論。C組放療結(jié)束后3個月的MMSE評分均明顯高于A組和B組，原因可能如下：與WBRT和SRT相比，WBRT聯(lián)合SRT可明顯提高NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者的信息處理速度和執(zhí)行功能方面的能力[16]。值得注意的是，也有治療后3個月，WBRT聯(lián)合SRT治療患者的神經(jīng)認(rèn)知功能明顯差于單獨(dú)采用SRT治療患者的報(bào)道[17]，這可能與腦轉(zhuǎn)移癌患者認(rèn)知功能的下降并不完全是放射治療所致，其亦受到患者的教育水平、基礎(chǔ)認(rèn)知功能、心理因素、轉(zhuǎn)移灶位置、顱內(nèi)病灶大小、療效、其他腫瘤藥物和顱外疾病負(fù)擔(dān)等諸多因素影響，而每個地區(qū)的上述因素均存在差異有關(guān)[12]。

A組放療前后的ADL分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示W(wǎng)BRT對NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者的日常生活活動能力無影響，這與連一新等[12]得出的結(jié)論一致，分析原因可能與WBRT在改善無進(jìn)展生存期和降低顱內(nèi)進(jìn)展方面的作用沒有轉(zhuǎn)化為生存質(zhì)量方面的優(yōu)勢有關(guān)[18]。B組和C組放療結(jié)束后3個月的ADL分?jǐn)?shù)均明顯高于治療前，提示SRT和WBRT聯(lián)合SRT均可有效提高患者的日常生活活動能力，可能與患者治療后，NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤縮小，從而減輕了轉(zhuǎn)移灶對腦相應(yīng)功能區(qū)域的壓迫，降低頭痛、惡心等神經(jīng)癥狀，進(jìn)而使患者的日常生活活動能力得到相應(yīng)恢復(fù)有關(guān)[14]。C組的ADL分?jǐn)?shù)均明顯高于A組和B組，提示W(wǎng)BRT聯(lián)合SRT可顯著提高患者的日常生活能力，這與張春滿等[16]報(bào)道的類似，分析原因可能如下：與WBRT和SRT相比，WBRT 聯(lián)合SRT可明顯提高NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者的認(rèn)知功能和物理功能，從而有利于提高患者的日常生活能力[16]。但也有研究認(rèn)為單獨(dú)SRT對保持或改善患者的日常生活活動能力更有優(yōu)勢[19]，分析原因可能與各地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平、設(shè)備以及采用的放射劑量存在差異，從而使有些地區(qū)在行WBRT的過程中過多損傷腦正常組織(主要是海馬結(jié)構(gòu))，進(jìn)而影響到患者的日常生活活動能力有關(guān)[20]。

綜上所述，WBRT聯(lián)合SRT治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤有良好的近期療效，同時(shí)可明顯提高患者的近期神經(jīng)認(rèn)知功能及日常生活活動能力。