內(nèi)科胸腔鏡下碘伏胸膜固定術(shù)治療肺癌伴惡性胸腔積液

肖曉輝，雷豐豐*，劉 華，巨 佳，代 強(qiáng)

1.甘肅省人民醫(yī)院呼吸科(甘肅 蘭州 730000)2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科(甘肅 蘭州 730000)

惡性胸腔積液在臨床上較為常見，在許多惡性腫瘤晚期，特別是在肺癌中十分常見。因?yàn)樾厮鲩L迅速，而且多復(fù)發(fā)，治療手段缺失，對于中等量以上的胸腔積液來說，會出現(xiàn)氣短、胸悶等癥狀[1]。目前臨床上多采取姑息治療，治療方法多樣，如胸腔穿刺引流后胸腔注射化療藥物及硬化劑[2-3]，胸膜固定術(shù)等。內(nèi)科胸腔鏡具有引流徹底、創(chuàng)傷小、松解粘連帶等優(yōu)點(diǎn)，近年來得以廣泛應(yīng)用，在惡性胸腔積液治療過程中，取得了很多成效[4]，滑石粉行胸膜固定術(shù)，患者易出現(xiàn)發(fā)熱，甚至出現(xiàn)胸腔感染[5]，與滑石粉相比，碘伏作為臨床常用的消毒藥物，具有價廉，易獲得等優(yōu)點(diǎn)，同時可作為一種有效的硬化劑行胸膜固定術(shù)[6-7]。本研究對肺癌伴惡性胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡下碘伏胸膜固定術(shù)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月-2017年10月甘肅省人民醫(yī)院呼吸科確診的肺癌伴惡性胸腔積液患者78例，所有患者經(jīng)病理學(xué)確診且臨床資料詳細(xì)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸膜活檢病理組織學(xué)和/或胸水細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性胸水；②胸水生長迅速,有明顯氣短癥狀；③胸水引流后肺復(fù)張良好；④可耐受內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有碘過敏史；②既往有甲狀腺疾患；③病情重或預(yù)計(jì)生存時間短；④肺不能復(fù)張。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。根據(jù)治療方法不同分為治療組和對照組，其中治療組40例，男28例，女12例，年齡45～68歲，平均(52.4±5.8)歲，病程3.8～14.1月，平均(9.1±4.6)月。對照組38例，男18例，女20例，年齡50～68歲，平均(57.9±5.6)歲，病程2.6～12.3月，平均(7.7±3.9)月，兩組患者在性別，年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 治療組 患側(cè)腋中線第5～6肋間為進(jìn)鏡口,切開皮膚，鈍性分離至胸膜腔，插入套管。經(jīng)套管插入OlympusLTF-240可曲式內(nèi)科胸腔鏡(日本奧林巴斯公司LTF-240型號)進(jìn)行檢查;對可疑病變部位行病檢。胸水吸盡后用活檢鉗松解胸膜粘連，充分暴露胸膜，沿胸腔鏡操作孔插入5F導(dǎo)管連接有碘伏的注射器，在胸腔鏡直視下按胸膜腔的上、前、后、側(cè)、下順序向胸膜腔均勻噴灑50 mL(20 mL碘伏+30 mL生理鹽水)碘伏稀釋液[8],碘伏稀釋液呈降霜樣落在胸腔內(nèi)各胸膜表面,噴灑前預(yù)防疼痛可局部使用利多卡因噴灑麻醉，噴灑結(jié)束后依次退出胸腔鏡及套管針，自進(jìn)鏡口置入引流管并固定，連接引流瓶。

1.2.2 對照組 B超引導(dǎo)下放置胸腔引流管后，接水封瓶置管引流胸水。當(dāng)每日胸腔積液引出量少于100 mL時，立即胸腔內(nèi)注射利多卡因0.1～0.2 g，5 min后向胸腔里緩慢注射生理鹽水30 mL+碘伏20 mL，然后夾閉引流管，再繼續(xù)引流。經(jīng)胸部影像學(xué)檢查顯示肺復(fù)張及胸腔積液排出后拔除引流管。兩組術(shù)后變動體位以利于引流，同時監(jiān)測體溫、不良反應(yīng)及復(fù)查血常規(guī)及胸片等。如果疼痛、發(fā)熱癥狀比較明顯,可使用吲哚美辛栓0.3 g入肛改善癥狀，如持續(xù)發(fā)熱，可使用抗生素控制感染。同時積極治療原發(fā)病。引流量低于100 mL/d時拔除引流管，記錄胸腔引流管留置時間和住院時間，術(shù)后隨訪4周后行療效判定，從治療結(jié)束至治療后4周，觀察患者發(fā)熱，胸痛以及胸腔積液的量。

1.3療效判定①完全緩解(CR)：胸腔積液消失，且持續(xù)>4周；②部分緩解(PR)：胸腔積液較治療前減少>50%，且持續(xù)>4周；③穩(wěn)定(SD)：胸腔積液減少<50%或增加<25%，其他癥狀部分緩解；④進(jìn)展(PD)：胸腔積液增加>25%或出現(xiàn)新的病變?？傆行?(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較治療組總有效率87.50%，對照組65.79%，治療組總有效率高于對照組(χ2=5.174，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2相關(guān)臨床指標(biāo)比較治療組胸腔引流管留置時間及住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療后治療組出現(xiàn)發(fā)熱9例(22.50%)，對照組6例(15.78%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.565，P>0.05)；治療后治療組出現(xiàn)胸痛29例(72.50%)，對照組12例(31.58%)，治療組高于對照組(χ2=13.087，P<0.05)。

3 討論

惡性胸腔積液約占臨床所有胸腔積液的38%～53%，多數(shù)患者癥狀重，預(yù)后差，總體生存期3～6月，治療效果欠佳，處理起來比較棘手。同時惡性腫瘤對胸膜血管和免疫微環(huán)境影響等是形成惡性胸腔積液的主要原因[9-10]。常規(guī)反復(fù)治療性胸腔穿刺引流效果差，且僅適用于積液生長緩慢，一般情況差或生存期小于3個月的患者。胸膜固定術(shù)使臟層及壁層胸膜粘連，以達(dá)到胸膜閉鎖的目的[11]。近年來，內(nèi)科胸腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小，直視下噴灑硬化劑更加均勻等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。何一兵等[14]曾報(bào)道在內(nèi)科胸腔鏡下噴灑滑石粉治療頑固性胸腔積液有效率高達(dá)98%，臨床效果滿意。

胸膜固定硬化劑多樣，過去常用的有滑石粉，硝酸銀，化療藥物(博來霉素)等[15]，這些硬化劑在不良反應(yīng)，可用性，安全性，操作性等方面均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)。常規(guī)內(nèi)科胸腔鏡下使用滑石粉作為硬化劑，通過其刺激胸膜產(chǎn)生肉芽腫和纖維化達(dá)到固定粘連的目的，但其不良反應(yīng)如發(fā)熱，胸痛高達(dá)70%[16]，尤其導(dǎo)致胸腔感染及罕見的限制性通氣功能障礙等嚴(yán)重后果[17]。碘伏已被證實(shí)其在胸膜固定術(shù)中的有效性[18]，其作為硬化劑有以下優(yōu)點(diǎn)：①碘伏本身具有抗感染的作用，故能大大減少胸腔感染的可能性；②碘伏容易購買，且價格便宜，臨床容易推廣。但碘伏有導(dǎo)致視力喪失的不良反應(yīng)，這也是臨床使用碘伏作為硬化劑的最大風(fēng)險。Wagenfeld等[19]曾報(bào)道3例使用碘伏導(dǎo)致視力下降，報(bào)道中碘伏用量為200～500 mL，而大多數(shù)臨床中使用20 mL的10%碘伏溶液[20]，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后視覺功能改變。本研究使用的碘伏為含碘伏20 mL的稀釋液，為安全劑量，未出現(xiàn)影響視力的并發(fā)癥。關(guān)于碘伏的劑量及濃度目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需在今后的實(shí)踐與研究中進(jìn)一步探索。

本研究結(jié)果顯示有效率高達(dá)87.50%，療效滿意。該項(xiàng)技術(shù)治療以下幾點(diǎn)比較關(guān)鍵：①術(shù)前要行肺復(fù)張?jiān)u估，術(shù)前常規(guī)行支氣管檢查，氣道有阻塞不宜選擇該治療；②行胸腔噴灑硬化劑固定前要行內(nèi)科胸腔鏡檢查，盡可能的處理胸膜粘連及包裹；③術(shù)后引流需充分，間斷夾閉引流管，同時變換體位；④常規(guī)胸膜取活檢；⑤同時加用全身治療，以達(dá)到更好的治療效果。治療組胸痛發(fā)生率高達(dá)72.50%，這可能與碘伏對臟壁層胸膜的刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)有關(guān)。進(jìn)行碘伏噴灑前，在胸腔鏡直視下噴灑少量利多卡因，同時術(shù)后給予止痛對癥處理可避免胸痛的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡下噴灑碘伏胸膜固定術(shù)治療肺癌伴惡性胸腔積液，治療效果較好，不良反應(yīng)少、安全性高、價格低廉，值得臨床推廣使用。