重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激治療功能性消化不良伴失眠20例

柳 慧，梅應(yīng)兵，2*，黃乜瑞，吳靜潔

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)(湖北 武漢 430061)2.湖北省中醫(yī)院、湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科、湖北省中醫(yī)藥研究院(湖北 武漢 430061)

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，F(xiàn)D)是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病之一，臨床上以上腹痛、餐后不適為主要癥狀。FD全球發(fā)病率為5%～11%[1]，我國FD發(fā)病率為18%～45%，占消化門診的20%～40%[2]。研究表明[3]FD與焦慮、抑郁、失眠關(guān)系密切，F(xiàn)D多伴有睡眠質(zhì)量下降及睡眠障礙。失眠是一種以入睡困難和(或)睡眠持續(xù)困難為主的睡眠障礙，2002年“世界睡眠日”對全球10個(gè)國家的研究發(fā)現(xiàn)[4]一般人群中失眠人數(shù)占12.1%(DSM-IV標(biāo)準(zhǔn))，我國有45.4%在過去1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過不同程度的失眠，10%患有失眠癥。失眠不僅會影響工作和生活，增加交通事故風(fēng)險(xiǎn)，還會浪費(fèi)醫(yī)療資源。研究顯示[5]伴有明顯功能損害的失眠癥患者每人每年造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5 010美元。失眠的治療，臨床多采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，而這些藥物多具有明顯的不良反應(yīng)，同時(shí)長期服用還有一定的依賴性、成癮性。重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激術(shù)(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，可以有效改善抑郁、焦慮、失眠。本研究發(fā)現(xiàn)rTMS治療在改善睡眠的同時(shí)，對FD癥狀也起到改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年10月-2019年3月在湖北省中醫(yī)院確診為FD合并失眠患者40例，以拋硬幣的方式隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各20例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]和羅馬Ⅳ功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②無嚴(yán)重肝腎功能損害及心腦血管疾??；③簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有rTMS治療禁忌癥如安裝心臟起搏器、心臟支架者，耳蝸植入物者，顱內(nèi)置有金屬異物者，顱內(nèi)壓明顯增高者，有嚴(yán)重出血傾向者，有癲癇病史或家族史者；②胃鏡檢查有器質(zhì)性改變者，有器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的失眠如甲亢、癲癇等；③過敏體質(zhì)，對安眠藥、促胃動力藥等藥物不能耐受者。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法對照組采用西藥治療，根據(jù)癥狀給予抑酸、促胃腸蠕動藥物及安定類藥物等治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以rTMS治療，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，YRDCCY型)，刺激鼻枕線與顳頂線交叉點(diǎn)(Cz)后1 cm處，刺激頻率1 Hz，刺激個(gè)數(shù)10個(gè)，間歇時(shí)間5 s，重復(fù)60次，15 min/次，1次/d,連續(xù)治療14 d。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3檢測指標(biāo)治療前,治療結(jié)束后采用相關(guān)量表進(jìn)行評分。隨訪3個(gè)月，觀察并記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。

1.3.1 FD總體癥狀積分 FD癥狀積分=∑(癥狀嚴(yán)重程度×發(fā)作頻率)，餐后飽脹不適、早飽感、中上腹疼痛、中上腹燒灼感4個(gè)癥狀，嚴(yán)重程度：從未有過計(jì)0分；輕度，不影響生活計(jì)1分；中度，尚能忍受，已經(jīng)部分影響生活計(jì)2分；重度，難以忍受，明顯影響日常生活計(jì)3分。發(fā)作頻率計(jì)分：無計(jì)0分；每周3 d計(jì)1分；每周4～5 d計(jì)2分;每周6～7 d計(jì)3分[8]。

1.3.2 匹茲堡睡眠量表(PSQI) 分別從主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)方面評定其睡眠質(zhì)量，評分范圍0～21分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量越差[9]。

1.3.3 漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 14～21分提示有焦慮;21～29分提示明顯焦慮;≥29分提示嚴(yán)重焦慮[10]。

1.3.4 漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 8～20分,提示可能有抑郁癥狀;20～35分提示有輕或中度抑郁;≥35分提示嚴(yán)重抑郁[11]。

2 結(jié)果

2.1治療前后FD總體癥狀積分和PSQI積分比較治療前兩組FD總體癥狀積分、PSQI積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組FD總體癥狀積分、PSQI積分均低于治療前(P<0.05)，治療組FD總體癥狀積分、PSQI積分低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2治療前后HAMA、HAMD積分比較治療前兩組HAMA、HAMD積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組HAMA、HAMD積分均低于治療前(P<0.05)，治療組HAMA積分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后FD的總體癥狀積分、PSQI積分比較分)

注：與治療前比較，*:P<0.05；與對照組比較，#:P<0.05。

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD比較分)

注：與治療前比較，*:P<0.05；與對照組比較，#:P<0.05。

2.3不良反應(yīng)對照組無明顯不良反應(yīng)，治療組僅1例患者出現(xiàn)頭痛，未予特殊處理，癥狀自行消失。

3 討論

FD是臨床常見的消化疾病，具有反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的特點(diǎn)，患者反復(fù)就診，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。目前西醫(yī)主要采用HP根除治療、促進(jìn)胃腸動力、抑酸護(hù)胃、抗焦慮抑郁等方法，但效果不盡如意。2016年Rome Ⅳ將FD改為腦-腸軸互動異常，新定義強(qiáng)調(diào)腦-腸軸對于FD的重要性，認(rèn)為FD主要是腸道內(nèi)微生物失調(diào)、黏膜免疫功能改變、腸道信號改變(內(nèi)臟過敏癥)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道信號和運(yùn)動功能失調(diào)等因素失調(diào)導(dǎo)致[12]。腦-腸互動主要通過分泌神經(jīng)遞質(zhì)(腦腸肽)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道效應(yīng)細(xì)胞間傳遞而實(shí)現(xiàn)[13]。很多神經(jīng)遞質(zhì)不僅在胃腸系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，還參與了睡眠和覺醒生理周期的調(diào)控[14]，如腸道細(xì)胞產(chǎn)生的5羥色胺(5-HT)[15]，是一種重要的中樞神經(jīng)遞質(zhì),不僅在FD中發(fā)揮重要作用，還參與多種行為、情緒活動和睡眠的調(diào)節(jié)，在睡眠—覺醒調(diào)節(jié)中起重要作用。褪黑素除在消化系統(tǒng)發(fā)揮作用外，還具有顯著的催眠作用。一氧化氮(NO)是胃腸運(yùn)動的主要抑制性遞質(zhì)，可能具有促進(jìn)覺醒的作用[16]。如今隨著生活各種壓力的增加，精神心理因素和應(yīng)激因素對于FD和失眠的影響越來越明顯。De La Roca-Chaipas等[17]認(rèn)為應(yīng)激、焦慮、抑郁能延緩胃排空，從而導(dǎo)致FD。研究顯示[18]70%～80%精神障礙患者均伴有失眠癥狀，而50%失眠患者同時(shí)患有1種或1種以上的精神障礙。

rTMS在臨床精神病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域獲得越來越多的認(rèn)可。rTMS是時(shí)變磁場作用于大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流來改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動。2017年中國失眠癥診斷及治療指南中明確提到了rTMS，其治療失眠的機(jī)理目前尚不十分明確。李冬等[19]認(rèn)為rTMS可促進(jìn)入睡并增強(qiáng)睡眠深度，影響睡眠障礙者的免疫系統(tǒng)，影響大腦皮質(zhì)可塑性相關(guān)基因及分子的表達(dá)水平，影響大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及神經(jīng)遞質(zhì)水平，影響褪黑激素的分泌過程和影響機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌活動。羅京等[20]認(rèn)為rTMS主要通過誘導(dǎo)加深睡眠深度和入睡時(shí)間，影響局部腦代謝功能和神經(jīng)遞質(zhì)水平，影響褪黑素的分泌，影響心理因素4個(gè)方面來改善睡眠質(zhì)量?；诖搜芯?，rTMS治療對于FD的影響可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①通過改變神經(jīng)遞質(zhì)的水平；②影響褪黑素分泌；③影響神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)和心理因素。

rTMS頻率不同，作用也不同，高頻(15～25 Hz)會使刺激部位興奮，引起局部腦血流量、葡萄糖代謝率增加，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌增加，基因表達(dá)增加等。低頻(1～5 Hz)會使刺激部位抑制。睡眠障礙患者多采用低頻刺激頂葉Cz后1 cm，或者右側(cè)額葉背外側(cè)，抑郁癥患者多采用低頻刺激右側(cè)額葉背外側(cè)，高頻刺激左側(cè)額葉背外側(cè)。

綜上所述，rTMS用于FD伴有失眠患者，是比較安全有效的方法，但rTMS是否可以代替其常規(guī)治療，還有待于以后進(jìn)一步研究。