骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后再骨折因素分析*

彭松林 何同忠 王尚 王松 陳高揚(yáng) 楊大志

（深圳市人民醫(yī)院脊柱外科，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東深圳 518020）

骨質(zhì)疏松癥是由多種原因?qū)е碌墓谴x異常和骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[1,2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）最早由Galibert 和Deramond 引入臨床實(shí)踐，首先被應(yīng)用于治療椎體血管瘤、骨髓瘤等，后被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折伴頑固性疼痛的患者[3,4]。十余年后，Garfin、Reilley和Lieberman等將改良版的椎體成形術(shù)引入臨床，稱為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）[4-6]。該技術(shù)采用經(jīng)皮穿刺并應(yīng)用球囊擴(kuò)張使椎體復(fù)位，減少骨水泥注入時(shí)的推力及流動性[7]。本文匯總分析2005～2020年就診于深圳市人民醫(yī)院并行PKP 手術(shù)的病例，進(jìn)一步分析再發(fā)椎體骨折與性別、年齡的關(guān)系，以及PKP骨水泥注入量與術(shù)后再發(fā)骨折部位的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005 年1 月至2020 年6 月就診于深圳市人民醫(yī)院診斷為骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮骨折并行PKP 手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為骨質(zhì)疏松（T≤-2.5）；②伴有椎體壓縮骨折并行PKP手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因脊柱原發(fā)或繼發(fā)腫瘤引起的骨質(zhì)疏松患者；②資料不全病例。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入1432例患者涉及1912個(gè)椎體，其中女性患者1122例，男性患者310 例，年齡44～113 歲，平均（71.8±10.6）歲。本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有入組患者的手術(shù)方法均按照PKP 的規(guī)范進(jìn)行操作?；颊呷「┡P位，胸部及骨盆加墊利于壓縮骨折復(fù)位。局部無菌消毒后，利多卡因局部麻醉。T10 以下節(jié)段選擇經(jīng)椎弓根途徑，T10 以上節(jié)段選擇經(jīng)椎弓根旁途徑置入球囊。建立操作通道后，擴(kuò)張球囊充分復(fù)位壓縮骨折，在“C”型臂X 線機(jī)監(jiān)視下，注入甲基丙烯酸甲酯（骨水泥的推薦劑量：胸椎4 ml，腰椎6 ml，按實(shí)際情況調(diào)整用量）[8]，側(cè)位成像觀察骨水泥接近椎體后緣或接近上終板停止注射。

1.3 隨訪及評價(jià)指標(biāo)

所有患者于術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間2～184個(gè)月，平均（79.1±47.8）個(gè)月。記錄患者性別、手術(shù)時(shí)年齡等信息。通過本院病案室查找患者手術(shù)資料，記錄患者壓縮性骨折發(fā)生椎體、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量。根據(jù)以上信息，分析行PKP手術(shù)后患者再次椎體骨折與性別、年齡的關(guān)系，以及再次骨折發(fā)生部位與骨水泥注入量的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者性別及手術(shù)部位

本研究中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折女性患者數(shù)量顯著高于男性患者，其中女1122 例，占比73%，年齡（71.7±10.1）歲；男310 例，占比27%，年齡（72.1±12.1）歲（圖1A），然而年齡并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。行胸椎PKP 手術(shù)的患者平均年齡為（71.7±10.7）歲，行腰椎PKP 手術(shù)的患者平均年齡為（71.8±10.7）歲，行骶椎PKP手術(shù)的患者平均年齡為（67.3±14.1）歲，三組患者年齡并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖1B）。所有骨折病例共涉及T2 椎體1 個(gè)（0.1%），T3 椎體2 個(gè)（0.1%），T4 椎體2 個(gè)（0.1%），T5 椎體11 個(gè)（0.6%），T6 椎體36 個(gè)（1.9%），T7椎體49個(gè)（2.6%），T8椎體66個(gè)（3.4%），T9椎體53個(gè)（2.8%），T10 椎體62 個(gè)（3.2%），T11 椎體150 個(gè)（7.8%），T12 椎體384 個(gè)（20.0%），L1 椎體475 個(gè)（24.6%），L2 椎體268 個(gè)（14.0%），L3 椎體178 個(gè)（19.4%），L4 椎體108 個(gè)（5.6%），L5 椎體57 個(gè)（3.0%），S1 椎體7 個(gè)（0.4%），S2 椎體3 個(gè)（0.2%）（圖1C）。

2.2 患者手術(shù)資料

所有入組患者的單個(gè)椎體手術(shù)操作時(shí)間為28～46 min，平均（34.0±4.8）min。胸段骨水泥注入量為3～5 ml，平均（4.2±0.8）ml；腰段骨水泥注入量為4.0～6.5 ml，平均（5.3±1.1）ml。

2.3 PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折與性別、年齡相關(guān)性分析

入組的1432 例患者中，PKP 術(shù)后未發(fā)生椎體骨折的有1350 例，發(fā)生再次椎體骨折有82 例，占總病例數(shù)的5.7%，其中69 例PKP 術(shù)后發(fā)生過1 次骨折，7例發(fā)生過2次骨折，3例發(fā)生過3次骨折，2例發(fā)生過4次骨折，1 例發(fā)生過6 次骨折。PKP 術(shù)后再次發(fā)生椎體骨折患者的平均年齡（76.6±8.0）歲，高于PKP術(shù)后未發(fā)生椎體骨折患者的平均年齡（71.1±10.8）歲（P＜0.001）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折與患者的性別無關(guān)，而與患者的年齡有關(guān)（χ2=22.150，P＜0.001，表1），提示高齡可能是患者PKP 術(shù)后再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。

2.4 PKP骨水泥注入量與術(shù)后再發(fā)骨折部位的關(guān)系

骨水泥泄漏是PKP 手術(shù)治療后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥，所有1432 例患者中出現(xiàn)骨水泥泄漏的患者數(shù)量為98例，占全部患者的6.8%，其中泄漏發(fā)生在椎體周圍有59 例，占比60.2%，發(fā)生在椎間盤39 例，占比39.8%，與骨水泥注入過量有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的椎管內(nèi)泄漏和椎間孔泄漏。

圖1 PKP手術(shù)患者基本信息

82例再次椎體骨折的患者中，有6例骨折發(fā)生在相同椎體（7.3%），32 例骨折發(fā)生在上下鄰近椎體（39.0%），44 例骨折發(fā)生在其他椎體（53.7%）。進(jìn)一步分析PKP 術(shù)后椎體再發(fā)骨折部位與骨水泥注入量的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)后同一椎體再發(fā)骨折與骨水泥注入量少有關(guān)（χ2=13.080，P=0.001），而相鄰椎體再發(fā)骨折與骨水泥注入量多有關(guān)（χ2=47.790，P＜0.001），但發(fā)生在其他椎體的骨折與骨水泥注入量沒有明顯關(guān)系（χ2=1.708，P=0.426，表2）。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關(guān)的代謝性骨病，其特征是骨的質(zhì)量、強(qiáng)度和微結(jié)構(gòu)系統(tǒng)性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致骨脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[2,9,10]。由于骨丟失常隱匿進(jìn)展，骨質(zhì)疏松初始癥狀不明顯，因此常只有在骨折發(fā)生后才確診[11]。骨質(zhì)疏松癥患者的終生骨折風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%，骨折最常見于脊柱、髖部或手腕，骨折可致患者自主活動量下降使骨質(zhì)疏松癥進(jìn)一步加重及伴隨而來的多種并發(fā)癥，如臥床引起的肺炎或血栓栓塞癥[12,13]。研究報(bào)道，脊柱和髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者12 個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)20%[12]。骨質(zhì)疏松癥所致壓縮骨折可造成慢性疼痛、脊柱后凸、椎管狹窄、椎體滑脫等，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[12,14]。PKP 手術(shù)是當(dāng)前臨床骨質(zhì)疏松癥致壓縮骨折最常采用的術(shù)式，能夠有效恢復(fù)患者椎體形態(tài)和強(qiáng)度，大大緩解壓縮骨折所致的臨床癥狀[4,5]。已有研究回顧了PVP 和PKP的效果，結(jié)果提示PKP能夠更好地恢復(fù)椎體高度，并有效地減少骨水泥滲漏[15,16]。

表1 PKP術(shù)后再發(fā)椎體骨折與患者性別、年齡的關(guān)系

本研究回顧性分析近15年于我院接受PKP手術(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者。由于雌激素減退等問題，接受該手術(shù)的患者中女性占絕大多數(shù)[17]。從解剖位置上看，下胸椎和上腰椎位置低且呈前凸，是脊柱應(yīng)力的集中點(diǎn)，因而最容易發(fā)生骨折[18,19]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生壓縮骨折的椎體主要為T11（7.8%）、T12（20.0%）、L1（24.8%）、L2（14.0%）、L3（19.4%）、L4（5.6%）。同時(shí)，在接受過PKP手術(shù)的患者中，再手術(shù)患者82例，與患者的年齡相關(guān)，提示高齡可能是椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素。再次發(fā)生椎體骨折的患者中，有6 例骨折部位發(fā)生于同一椎體，32 例發(fā)生在鄰近椎體。進(jìn)一步分析表明，PKP術(shù)中骨水泥注入量與術(shù)后再發(fā)椎體骨折部位相關(guān)。有研究表明，PKP手術(shù)中骨水泥的注入可顯著恢復(fù)患椎的負(fù)荷能力。但是，骨水泥注入量不足難以有效恢復(fù)患椎形態(tài)，無法緩解患者疼痛，并增加患椎再次塌陷骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而骨水泥注入過多，雖可增加椎體剛度，但其載荷應(yīng)力不均可增加相鄰椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，合理的骨水泥注入量，是預(yù)防骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折再次發(fā)生的關(guān)鍵。同時(shí)，高齡患者行PKP手術(shù)后，需及時(shí)補(bǔ)充鈣劑、抗骨質(zhì)疏松藥物等預(yù)防骨折再次發(fā)生。

表2 PKP術(shù)中骨水泥注入量與術(shù)后再發(fā)椎體骨折部位的關(guān)系

本研究未考慮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折嚴(yán)重程度與骨折再次發(fā)生的關(guān)系，而且PKP 術(shù)后再發(fā)椎體骨折的患者數(shù)量偏少，未來還需要更多的大病例隨訪研究，深入評估PKP 治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床效果，及骨質(zhì)疏松性壓縮骨折PKP 治療后再骨折的影響因素。

PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有較好的效果，有較低的復(fù)發(fā)率，副作用小。高齡患者在行PKP手術(shù)治療后需防范再次骨折發(fā)生，同時(shí)PKP 術(shù)中應(yīng)注入合理的骨水泥量以減少同椎體和相鄰椎體再次骨折的可能。