骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期并存呼吸系統(tǒng)疾病華西醫(yī)院多學(xué)科評(píng)估與處理專(zhuān)家共識(shí)

馬俊 廖刃 倪忠 車(chē)國(guó)衛(wèi) 周宗科 徐宏偉 申永春 屠重棋 劉浩 李箭 王光林陳磊 文富強(qiáng)* 梁宗安* 劉倫旭 朱濤* 劉斌* 裴福興*

（四川大學(xué)華西醫(yī)院1.骨科，2.麻醉科，3.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，4.胸外科，成都 610041）

隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程，骨科擇期手術(shù)老年患者的比例越來(lái)越高，來(lái)自世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)表明，預(yù)計(jì)中國(guó)60歲及以上老年人20年后達(dá)到4億[1]，占全國(guó)人口28%。老年患者呼吸功能隨年齡增加而下降，包括呼吸道黏膜萎縮，黏膜纖毛功能和保護(hù)性咳嗽反射的敏感性降低，氣管內(nèi)分泌物易貯留，胸壁僵硬，呼吸肌力變?nèi)酰乩槕?yīng)性差等[2-4]，導(dǎo)致肺活量和最大分鐘通氣量降低；通氣/血流灌注（V/Q）比值異常導(dǎo)致長(zhǎng)期機(jī)體慢性缺氧、動(dòng)脈血氧分壓下降，對(duì)高碳酸和低氧的通氣反應(yīng)均降低[5-7]。在靜息狀態(tài)下，這些肺功能的改變通常不會(huì)引起癥狀，但當(dāng)處于麻醉狀態(tài)或術(shù)后疼痛時(shí)，對(duì)呼吸功能和氣體交換能力的影響將顯著增加。因此術(shù)前必須進(jìn)行呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估，妥善處理好并存疾病，以期減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[6,7]。華西醫(yī)院骨科、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科及胸外科等多學(xué)科合作，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)外大量研究證據(jù)，總結(jié)形成本共識(shí)，其目的是合理和規(guī)范地進(jìn)行老年骨科患者呼吸系統(tǒng)并存疾病的圍手術(shù)期評(píng)估與管理，控制和緩解并存疾病，減少肺部并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)老年患者骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)。

1 呼吸系統(tǒng)并存疾病術(shù)前控制總體目標(biāo)

老年骨科手術(shù)患者呼吸系統(tǒng)并存疾病術(shù)前控制的總體目標(biāo)：控制原發(fā)疾病、排除和預(yù)防肺部感染及實(shí)現(xiàn)有效血?dú)饨粨Q，保障重要器官功能。具體判定原則：體溫正常，無(wú)急性上呼吸道感染癥狀，無(wú)或偶有咳嗽，無(wú)痰或少量白色黏液痰，動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谖諝鉅顟B(tài)下氧分壓（PaO2）≥70 mmHg、二氧化碳分壓（PCO2）＜50 mmHg、氧飽和度（SPO2）＞90%。

2 老年骨科手術(shù)患者呼吸系統(tǒng)高危因素

骨科手術(shù)患者若能達(dá)到上述基本目標(biāo)，圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)一般可控，但對(duì)于一些高危人群，仍需要強(qiáng)調(diào)呼吸系統(tǒng)評(píng)估與處理的重要性。主要危險(xiǎn)因素包括患者身體相關(guān)和手術(shù)相關(guān)兩個(gè)方面。前者包括年齡≥75 歲、體重指數(shù)（body mass index,BMI）≥28 kg/m2、術(shù)前8 周吸煙、總體健康狀況不良、合并重度慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pul?monary disease,COPD）、合并其他肺部疾病、氣道高反應(yīng)性（airway high response,AHR）（滿(mǎn)足任一項(xiàng)：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；②心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmo?nary exercise test,CPET）過(guò)程中出現(xiàn)干啰音或哮喘或SPO2下降大于15%；③服用抗過(guò)敏藥物或激素；④爬樓梯訓(xùn)練前后最大呼氣流量值下降大于15%。）、肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能；后者包括麻醉ASA分級(jí)＞2級(jí)、手術(shù)時(shí)間≥3 h、麻醉時(shí)間＞4 h等[8-13]。

3 術(shù)前呼吸系統(tǒng)并存基礎(chǔ)疾病評(píng)估與處理

3.1 術(shù)前呼吸系統(tǒng)并存基礎(chǔ)疾病評(píng)估

3.1.1 肺部原發(fā)疾病評(píng)估：合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者，術(shù)前評(píng)估最重要的是判斷并存疾病處于何種狀態(tài)及是否能夠耐受手術(shù)。COPD 患者首先判斷處于穩(wěn)定期還是急性加重期，若患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多、呈膿性或黏液膿性，或伴發(fā)熱等癥狀時(shí)手術(shù)應(yīng)該推遲。若病情控制穩(wěn)定，肺功能檢查第1 秒用力呼氣量（forced expirato?ry volume,FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity,FVC）≥50%（輕-中度）可以耐受手術(shù)；若30%≤FEV1/FVC＜50%（重度），但應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后提升超過(guò)15%或絕對(duì)值增加超過(guò)200 ml，說(shuō)明氣流阻塞有一定可逆性，圍手術(shù)期注意抗炎、解痙和化痰也可耐受手術(shù)。哮喘急性發(fā)展期禁忌手術(shù)；慢性持續(xù)期因氣道高反應(yīng)性仍持續(xù)，建議暫緩手術(shù)；處于臨床緩解期，癥狀體征消失并維持3 個(gè)月可耐受手術(shù)。圍手術(shù)期目標(biāo)是防止氣道痙攣，具體處理措施參照下文。

3.1.2 肺部感染評(píng)估：術(shù)前排除肺部感染很重要，急性呼吸系統(tǒng)感染可增加圍手術(shù)期氣道反應(yīng)性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出4 倍。對(duì)于急性上呼吸道感染者擇期手術(shù)應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行。若存在肺部感染，應(yīng)使用敏感的抗菌藥物，感染控制后至少2周再行擇期手術(shù)。

3.1.3 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉褐醒醴謮旱木S持需要肺部通氣功能及換氣功能的共同支撐[12]，老年人PaO2=104.2-0.27×年齡（mmHg），隨著年齡增加，PaO2逐漸下降。故應(yīng)正確解讀老年患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。一般正常血?dú)夥治觯篜aO283～103 mmHg，氧飽和度（SPO2）和氧合血紅蛋白（HbO2）＞95%。部分80歲以上老年患者不能達(dá)到正常水平，若PaO2≥70 mmHg，氧飽和度（SPO2）＞90%或者達(dá)正常水平85%即可。

對(duì)于術(shù)前評(píng)估PaO2無(wú)法達(dá)標(biāo)的患者可行吸氧矯正試驗(yàn)，予低流量吸氧3～5 L/min，5 min 后再做血氧分析和血氧飽和度測(cè)定，若無(wú)CO2潴留，PaO2為60～70 mmHg，也可按期手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者病情，評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與效益比，進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合討論，制定必須準(zhǔn)備的措施和手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后建議持續(xù)低流量吸氧，注意強(qiáng)化深呼吸、咳嗽排痰鍛煉。老年患者術(shù)前血?dú)夥治鲞_(dá)不到可接受指標(biāo)，提示患者氣道通氣或肺血?dú)饨粨Q代償能力不足，圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，需要強(qiáng)化氣道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。

3.1.4 肺功能檢查：對(duì)于合并COPD、哮喘等肺部疾病的患者，或者有吸煙史和顆粒暴露史且存在相關(guān)呼吸道癥狀的35 歲以上人群，可用肺功能檢查輔助診斷、進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)和評(píng)估嚴(yán)重程度，F(xiàn)EV1/FVC 和呼氣峰值流量（peak expiratory flowrate，PEF）是常用核心項(xiàng)目[14-18]。若檢查提示肺功能降低，則預(yù)示患者存在術(shù)后通氣不足或咳痰困難等風(fēng)險(xiǎn)，提示嚴(yán)重術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后墜積性肺炎、肺不張，甚至呼吸衰竭[9,12,13,19]。

3.1.5 呼吸功能評(píng)價(jià)量表：相較于肺功能檢查，一些關(guān)于呼吸困難的評(píng)分方法，如改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Modified Medical Research Council,mMRC）呼吸困難指數(shù)[20,21]在臨床上更簡(jiǎn)單易行，且研究表明與肺功能檢查結(jié)果有相關(guān)性。mMRC 呼吸困難指數(shù)根據(jù)患者出現(xiàn)氣短時(shí)的活動(dòng)程度分為0～4 個(gè)等級(jí)，0 級(jí)為輕度呼吸困難，1級(jí)為中度，2級(jí)為重度，3～4級(jí)為極重度（表1）。一般0～1 級(jí)可按期手術(shù)，2 級(jí)圍手術(shù)期需強(qiáng)化呼吸功能鍛煉，持續(xù)吸氧，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。3～4級(jí)術(shù)后預(yù)示可能出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)待患者呼吸狀況改善后再行擇期手術(shù)。

表1 mMRC呼吸困難指數(shù)

六分鐘步行試驗(yàn)（6-minute walking test,6MWT）的功能代償能力和系統(tǒng)受損情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，與肺功能有較好的相關(guān)性[22-24]，臨床一般這樣判讀：≥350 m為輕度肺功能受損，250～349 m為中度，150～249 m為重度，≤149 m為極重度。

3.2 術(shù)前呼吸系統(tǒng)并存基礎(chǔ)疾病處理

3.2.1 術(shù)前教育：術(shù)前對(duì)患者就呼吸系統(tǒng)并存疾病和肺功能障礙對(duì)圍手術(shù)期的危害性進(jìn)行集體或個(gè)體化宣傳教育，告知患者可能出現(xiàn)的并存疾病加重或肺部并發(fā)癥處理預(yù)案，緩解焦慮、緊張情緒，增強(qiáng)依從性，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[12]。

3.2.2 戒煙：吸煙可導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，易發(fā)生呼吸道感染。術(shù)前吸煙者感染、血腫及傷口并發(fā)癥發(fā)生率都顯著增加[9,10,12]。建議患者術(shù)前戒煙2～4周。

3.2.3 深呼吸、咳嗽鍛煉：術(shù)前教會(huì)患者保持站立或坐姿，行遮面咳嗽、排痰訓(xùn)練。通過(guò)站立或坐姿，膈肌下移，增大胸腔容積，改善通氣，通過(guò)深吸氣咳嗽，能將呼吸道內(nèi)分泌物排出體外，防止分泌物淤積滋養(yǎng)細(xì)菌和阻塞氣道，同時(shí)送痰培養(yǎng)，排除肺部感染。

3.2.4 肺康復(fù)訓(xùn)練[12]：通過(guò)術(shù)前呼吸訓(xùn)練可改善患者通氣，促進(jìn)肺部清潔，提高患者呼吸功能和心肺耐力[2,25-27]，降低肺部并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。對(duì)于年齡大于75 歲老年人或患有慢性呼吸道疾?。ㄈ鏑OPD、哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張癥等）或患有影響胸廓運(yùn)動(dòng)疾?。ㄈ鐝?qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸廓嚴(yán)重畸形和肥胖等）患者，均建議進(jìn)行術(shù)前個(gè)體化肺康復(fù)訓(xùn)練。常用的方法有：吹笛式呼吸（吹氣球），采用縮唇呼吸，增強(qiáng)肺內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，吸呼比為1∶2 或1∶3；爬樓訓(xùn)練（每天2 次，每次15～30 min，療程3 d 以上）或6MWT。爬樓訓(xùn)練或6MWT既是肺康復(fù)訓(xùn)練方法，也可以作為患者肺部功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單廣泛。

3.2.5 氣道物理廓清技術(shù)：氣道物理廓清技術(shù)指運(yùn)用物理的方式作用于氣流，有助于氣管、支氣管內(nèi)的分泌物排出，或促發(fā)咳嗽使痰液排出。主要措施包括振動(dòng)排痰、體位引流、用力呼氣技術(shù)、咳嗽訓(xùn)練、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。研究證實(shí)，胸部物理治療措施有助于改善動(dòng)脈血?dú)狻⒎喂δ?、呼吸困難癥狀等，所有臥床、痰液較多或COPD 患者都應(yīng)預(yù)防性實(shí)施胸部物理廓清技術(shù)。在協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、合理使用黏液溶解劑的同時(shí)，必要時(shí)可支氣管鏡輔助吸痰促使痰液充分排出。有痰液排出時(shí)送痰培養(yǎng)，以備選用敏感抗菌藥物。

3.2.6 霧化吸入用藥：①霧化吸入用藥的目的和意義。霧化吸入藥物主要有三大類(lèi)，吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid,ICS）、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑，術(shù)前應(yīng)用霧化吸入藥物能改善氣道高反應(yīng)性，利于清除氣道內(nèi)分泌物，提高肺功能，術(shù)中應(yīng)用可避免或降低氣管插管后咽喉部并發(fā)癥，如氣道痙攣的發(fā)生[28,29]，術(shù)后應(yīng)用能降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。文獻(xiàn)也證實(shí)圍手術(shù)期應(yīng)用黏液溶解劑能夠明顯改善由于手術(shù)因素導(dǎo)致的肺表面活性物質(zhì)的下降，并降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的比例[29]。②霧化吸入適用人群。對(duì)有呼吸系統(tǒng)高危因素的患者，或者已明確罹患慢性呼吸道疾病的患者術(shù)前即可開(kāi)始霧化吸入用藥。分泌物過(guò)多、痰液黏稠和排痰困難的患者尤其強(qiáng)調(diào)應(yīng)用黏液溶解劑。③霧化吸入藥物選擇和使用方法。ICS：丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，雖藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等存在差異作用，但機(jī)制及適應(yīng)證都相似，一般丙酸倍氯米松1.6 mg/次，每天2～3次；布地奈德2 mg/次，每天2～3 次。霧化支氣管擴(kuò)張藥：沙丁胺醇（吸入用硫酸沙丁胺醇溶液）、特布他林（硫酸特布他林霧化液）、異丙托溴銨（異丙托溴銨霧化吸入溶液）。建議術(shù)前2～5 d開(kāi)始使用，每隔6 h霧化吸入1次，異丙托溴銨每次0.5 mg，手術(shù)當(dāng)天進(jìn)入手術(shù)室之前霧化吸入，術(shù)后建議及早霧化吸入，24 h 后建議每隔6 h霧化吸入1次，連續(xù)用藥3～7 d或至呼吸系統(tǒng)高危因素穩(wěn)定[29,30]。④霧化吸入黏液溶解劑：乙酰半胱氨酸和氨溴索。吸入用氨溴索成人每次2～3 ml，一日吸入1～2 次（15～45 mg/d）；乙酰半胱氨酸每次300 mg（3 ml），每天霧化吸入1～2 次，圍手術(shù)期持續(xù)3～10 d或痰液基本控制。

4 術(shù)中呼吸系統(tǒng)并存基礎(chǔ)疾病管理

4.1 麻醉方式選擇

骨科麻醉方式多樣，應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化選擇，目標(biāo)是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛充分而減輕應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)以維持重要臟器功能?？筛鶕?jù)患者具體情況和手術(shù)要求選擇麻醉方式。合理應(yīng)用全身麻醉的藥物，不會(huì)對(duì)患者造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化和心肺功能改變，區(qū)域麻醉（包括椎內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯）或聯(lián)合淺全身麻醉也是較好的麻醉方法選擇，還可以保護(hù)老年患者脆弱腦功能[31]。

4.2 困難氣道的管理

骨關(guān)節(jié)疾病如強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等患者常合并困難氣道。這些患者插管時(shí)易出現(xiàn)聲門(mén)暴露困難，反復(fù)插管可致低氧、組織水腫、出血，處理不當(dāng)易導(dǎo)致無(wú)法通氣無(wú)法插管的氣道緊急情況[32]。麻醉科醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握多種困難氣道的管理策略，在處理困難氣道時(shí)選用最熟悉和安全的技術(shù)，如應(yīng)用可視喉鏡、纖維支氣管鏡、清醒插管等。對(duì)于預(yù)料到的困難氣道，應(yīng)設(shè)計(jì)首選方案和備選方案，至少保證有1 名有困難氣道處理經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)師和1 名助手；對(duì)于未預(yù)料到的困難氣道，首先保證可面罩通氣，不要輕易嘗試多次插管，以免處理不當(dāng)易導(dǎo)致無(wú)法通氣無(wú)法插管的氣道緊急情況[33]。

4.3 氣道高反應(yīng)性的管理

哮喘患者都有氣道高反應(yīng)性，非哮喘患者，如高敏體質(zhì)、COPD、長(zhǎng)期吸煙、呼吸道感染等也可存在氣道高反應(yīng)性，兒童等氣道反應(yīng)性也較成人高，近期上呼吸道感染將明顯增加氣道反應(yīng)性，存在這些情況的患者，須嚴(yán)格掌握拔管指征，多模式鎮(zhèn)痛提高拔管成功率[34]。對(duì)于2 年內(nèi)發(fā)生過(guò)哮喘，或2～3 周內(nèi)慢性支氣管炎急性發(fā)作但目前處于緩解期的患者，術(shù)前可給予靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍1.0～1.5 mg/kg 治療3 d，術(shù)后24 h 停藥。麻醉方式首選局部麻醉，包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或神經(jīng)阻滯等，盡量避免氣管內(nèi)插管。必須行插管全身麻醉者，在插管前可給予利多卡因或丁卡因噴霧行舌根和會(huì)厭周?chē)砻媛樽?，暴露聲門(mén)后可喉麻管?chē)娙肜嗫ㄒ蚧蚨】ㄒ颍越档蜌獾婪磻?yīng)性。藥物選擇方面，應(yīng)避免導(dǎo)致組胺釋放的藥物如阿曲庫(kù)銨等。術(shù)中實(shí)施低潮氣量+中度呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP）的機(jī)械通氣策略[6]。若發(fā)生支氣管痙攣，臨床表現(xiàn)為氣道阻力突然增高，聽(tīng)診雙肺哮鳴音，脈搏氧飽和度進(jìn)行性下降等，處理方法為立即純氧通氣，經(jīng)靜脈給予腎上腺素5～10 μg，琥珀氫化可的松50～100 mg，或氣管內(nèi)噴入腎上腺素0.1 mg，必要時(shí)可反復(fù)給藥。

4.4 術(shù)中低氧血癥

低氧血癥指吸空氣狀態(tài)下，動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg，或脈搏氧飽和度＜90%。術(shù)中低氧血癥應(yīng)從患者、麻醉機(jī)和連接管路三方面找原因：患者是否存在導(dǎo)致低氧的因素如氣道高反應(yīng)性、肺水腫、肺栓塞等，是否合并低蛋白血癥，是否大量輸血而發(fā)生輸血相關(guān)肺損傷等，針對(duì)病因制定解決方案；麻醉機(jī)是否工作正常，呼吸參數(shù)是否設(shè)置合理，有無(wú)高壓或低壓報(bào)警；連接管路是否均在正確位置，有無(wú)管路打折等。

5 術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥防治

5.1 呼吸系統(tǒng)常規(guī)護(hù)理

半臥體位或端坐體位：患者清醒地從手術(shù)室或麻醉復(fù)蘇室返回病房后，保持半臥位可使膈肌下移，膈肌連同下部胸廓活動(dòng)度均增大，利于通氣和氣體交換；還可增加回心血量和心輸出量，促進(jìn)全身循環(huán)，提高血氧含量，改善全身缺氧情況。另外，氣管插管拔除后2～8 h 內(nèi)，胃內(nèi)容物返流和誤吸發(fā)生率高，如果采取半臥位，能避免返流和誤吸，也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于早期恢復(fù)飲食。術(shù)后全身情況穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者端坐位。

心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)：術(shù)后心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，可直觀了解患者有無(wú)缺氧情況，正確指導(dǎo)氧療，若鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧3 L/min，血氧飽和度應(yīng)保持在95%～100%，如小于90%，給予高流量吸氧7～8 L/min。術(shù)后如果出現(xiàn)血?dú)庑?、肺不張、肺栓塞等情況時(shí)，患者首先出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，監(jiān)測(cè)的血氧飽和度隨之下降，可為臨床搶救和護(hù)理提供依據(jù)。

氧療：氧療是治療低氧血癥的主要方法，包括鼻導(dǎo)管、簡(jiǎn)易面罩、文丘里面罩、或經(jīng)鼻高流量氧療裝置。目的在于提高動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度及氧含量以糾正低氧血癥，確保對(duì)組織的氧供應(yīng)，達(dá)到緩解組織缺氧的目的，防止呼吸衰竭。骨科擇期手術(shù)高齡或呼吸系統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后可持續(xù)低流量吸氧，對(duì)于無(wú)高碳酸血癥型呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，目標(biāo)氧飽和度是94%～98%，對(duì)于70 歲以上的老年患者，目標(biāo)氧飽和度應(yīng)維持在94%左右。

主動(dòng)深呼吸、咳嗽鍛煉：手術(shù)過(guò)程中由于患者體位靜止及全麻插管等因素，術(shù)后肺組織內(nèi)往往會(huì)出現(xiàn)較多的分泌物，如果不通過(guò)主動(dòng)的咳嗽和呼吸功能鍛煉將這些痰液咳出，則可能因痰液堵塞氣管、支氣管導(dǎo)致肺不張；另外痰液積存在肺內(nèi)，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染。因此術(shù)后患者不但要積極地進(jìn)行深呼吸、咳嗽鍛煉，而且還要盡早進(jìn)行。

有效鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛限制患者咳嗽、坐起和下床活動(dòng)，導(dǎo)致無(wú)法充分排出痰液及氣道內(nèi)分泌物，易發(fā)生肺不張和肺部感染。疼痛管理是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)施時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用。多模式鎮(zhèn)痛包括：控制手術(shù)創(chuàng)傷、神經(jīng)阻滯、局部浸潤(rùn)麻醉和鎮(zhèn)痛藥物。

多飲水：麻醉清醒后鼓勵(lì)患者多飲水，維持足夠血容量，避免因容量不足出現(xiàn)痰液黏稠，不易排出。

術(shù)后早期活動(dòng)：通過(guò)端坐、站立或下床活動(dòng)，膈肌下移，胸腔容積增大，通氣狀況改善，因此鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的最重要措施，若患者無(wú)條件下床，也應(yīng)盡可能床上端坐。

氣道物理廓清技術(shù)：所有術(shù)后痰量增多、咳嗽無(wú)力及COPD患者都應(yīng)施行肺部廓清，具體措施參考前文。注意對(duì)于肺部感染和慢性支氣管炎但不伴有分泌大量痰液的患者，氣道物理廓清技術(shù)不僅沒(méi)有好處，還有可能帶來(lái)傷害。

霧化吸入藥物：參考前文“霧化吸入用藥”，術(shù)后序貫治療，以有效改善肺功能、加速排痰能力恢復(fù)，高?；颊呖刹捎靡訧CS為中心的二聯(lián)（ICS+支氣管擴(kuò)張劑/ICS+黏液溶解劑）或三聯(lián)霧化方案（ICS+支氣管擴(kuò)張劑+黏液溶解劑）。

抗菌藥物應(yīng)用：骨科擇期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用不超過(guò)24 h，但COPD 患者癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物使用，送痰培養(yǎng)，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合常見(jiàn)致病菌類(lèi)型、耐藥趨勢(shì)和痰培養(yǎng)藥敏情況盡早改用敏感抗生素。

5.2 術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥防治

術(shù)后肺不張：對(duì)于術(shù)前評(píng)估有并發(fā)肺不張高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，如再經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間全麻手術(shù)，其并發(fā)術(shù)后肺不張的風(fēng)險(xiǎn)增高，如不及時(shí)處理可引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。預(yù)防和治療肺不張應(yīng)遵循前文介紹的“常規(guī)護(hù)理和并存疾病控制”措施，積極施行氣道廓清技術(shù)和肺擴(kuò)張療法，通過(guò)調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)的吸氣潛能或借助誘發(fā)性肺量計(jì)、呼氣末正壓或持續(xù)氣道正壓等裝置來(lái)提高吸氣驅(qū)動(dòng)壓力，增加潮氣量，改善肺內(nèi)氣體分布，最終達(dá)到治療或預(yù)防肺擴(kuò)張不全的目的。當(dāng)痰液黏稠、不易咳出時(shí)，還可結(jié)合應(yīng)用黏液溶解劑使痰變稀薄易于咳出，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 ml/次，每天2 次。若肺不張伴感染時(shí)，應(yīng)按肺部感染處理。

肺部感染：手術(shù)后和創(chuàng)傷后肺通氣不足，膈肌活動(dòng)差，咳嗽反射受損或受抑制，支氣管痙攣和脫水等綜合因素引起支氣管分泌物滯留，進(jìn)而發(fā)生肺部感染，其死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。主要治療辦法是針對(duì)病原體使用抗菌藥物，常用咳嗽排出深部痰液做細(xì)菌培養(yǎng)，更推薦使用纖支鏡取氣管內(nèi)吸出物或支氣管吸出物。在未獲得菌源學(xué)證據(jù)之前，初始治療只能經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，其關(guān)鍵是確定患者是否為多重耐藥菌（multidrug resistant，MDR）感染，從而判斷是否有必要使用廣譜抗生素。根據(jù)Brito 等[35]抗菌藥物選擇建議，骨科擇期大手術(shù)的患者，一般僅有0～1個(gè)MDR 危險(xiǎn)因素，推薦使用β 內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮類(lèi)抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)于那些危險(xiǎn)因素≥2 個(gè)，則推薦聯(lián)合使用對(duì)銅綠假單胞菌有效的β 內(nèi)酰胺及喹諾酮(或氨基糖甙)，并可根據(jù)具體情況加用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素。抗菌藥物使用療程目前推薦7～8 d 的短療程，但應(yīng)監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)，根據(jù)紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、白介素-6 和降鈣素原水平變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。

肺水腫：骨科擇期手術(shù)對(duì)胃腸道影響較小，圍手術(shù)期應(yīng)盡量降低對(duì)一日三餐飲食節(jié)律的干擾，在滿(mǎn)足麻醉要求前提下，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)后盡早進(jìn)食，鼓勵(lì)經(jīng)口攝入。如果補(bǔ)液過(guò)多，容量負(fù)荷過(guò)度，可能導(dǎo)致肺水腫及一系列并發(fā)癥[36]，應(yīng)立即應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張藥，以降低心臟前后負(fù)荷和肺毛細(xì)血管壓。另外應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥反應(yīng)，還可促進(jìn)肺水腫消退，必要時(shí)機(jī)械通氣改善氧合。

低氧血癥：低氧血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，若動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg，或脈搏氧飽和度＜90%。須立即尋找原因并及時(shí)處理。從麻醉角度，了解插管拔管期間是否有返流誤吸，是否肌松藥、阿片類(lèi)藥物或鎮(zhèn)靜劑代謝不全，術(shù)中是否輸液過(guò)多導(dǎo)致肺水腫等；從手術(shù)角度，了解是否長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)固定體位導(dǎo)致肺不張，手術(shù)過(guò)程中是否傷及胸膜發(fā)生氣胸等；從患者角度，了解是否因疼痛導(dǎo)致呼吸過(guò)淺的限制性通氣功能障礙，是否安置鎮(zhèn)痛泵而發(fā)生阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制，是否發(fā)生術(shù)后肺栓塞等。尋找到原因后，根據(jù)情況進(jìn)行治療。

哮喘和支氣管痙攣急性發(fā)作：既往有哮喘病史的患者，圍手術(shù)期應(yīng)隨身攜帶常用支氣管哮喘噴霧劑；這些患者術(shù)后出現(xiàn)支氣管痙攣的概率顯著升高，多數(shù)與麻醉插管、麻醉深度、藥物及分泌物對(duì)呼吸道的刺激有關(guān)，一旦哮喘發(fā)作，立即應(yīng)用支氣管哮喘噴霧劑。無(wú)哮喘史患者發(fā)生哮喘，首先要快速明確診斷，去除誘因，麻醉狀態(tài)下可給予小劑量腎上腺素（5～10μg）靜脈推注并持續(xù)泵注腎上腺素。住院患者發(fā)生支氣管痙攣，立即加壓給氧（包括面罩、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管）維持血氧飽和度，以避免重要臟器缺氧。同時(shí)予氫化可的松100～200 mg，靜脈聯(lián)合吸入β2 受體激動(dòng)劑，推薦和膽堿能受體拮抗劑聯(lián)合霧化，靜脈給與氨茶堿類(lèi)藥物，緊急時(shí)給腎上腺素0.1 mg 靜脈注射。療效評(píng)價(jià)主要關(guān)注呼吸困難是否解除和血?dú)鈾z查結(jié)果。

6 新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情常態(tài)化防控下圍手術(shù)期呼吸道注意事項(xiàng)

當(dāng)前COVID-19 疫情已進(jìn)入常態(tài)化防控階段。人類(lèi)并沒(méi)有針對(duì)此病毒有特異性免疫抗體，各個(gè)年齡階段均可被感染，但是老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者一旦感染，預(yù)后可能更差，病房人群相對(duì)集中，容易發(fā)生人傳人，尤其需要注意呼吸道管理。

6.1 術(shù)前相關(guān)檢查

患者和陪伴者必須提供COVID-19 核酸檢查正常報(bào)告，骨科術(shù)前常規(guī)胸部正側(cè)位攝片可改為常規(guī)胸部CT掃描。

6.2 病房環(huán)境管理

應(yīng)該對(duì)進(jìn)入病房的所有人員，包括醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)人員、工勤人員等進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并登記，體溫≥37.3℃不允許進(jìn)入病房陪護(hù)；限制病區(qū)人員流動(dòng)，注意保持病床距離，避免加床。

6.3 強(qiáng)調(diào)佩戴口罩

應(yīng)該為未佩戴或佩戴口罩不合格的患者和陪伴人員提供口罩，使用普通醫(yī)用外科口罩即可，不建議使用N95 口罩，尤其有COPD、哮喘等基礎(chǔ)呼吸道疾病患者，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致呼吸困難。

6.4 掩口鼻咳嗽鍛煉

告知患者進(jìn)行深呼吸咳嗽鍛煉時(shí)，必須佩戴口罩，并使用紙巾遮掩口鼻，預(yù)防交叉感染。接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當(dāng)使用流動(dòng)水洗手，做好手衛(wèi)生。

6.5 術(shù)后監(jiān)測(cè)

注意觀察體溫升高、呼吸困難及氧飽和度下降等情況，及時(shí)與術(shù)后肺不張、肺栓塞等并發(fā)癥相鑒別，體溫超過(guò)38℃應(yīng)行COVID-19 咽拭子核酸檢測(cè)及胸部CT檢查。

6.6 推進(jìn)加速康復(fù)外科診療模式

通過(guò)開(kāi)展加速康復(fù)工作，縮短住院時(shí)間；加強(qiáng)患者和家屬宣教，學(xué)會(huì)居家鍛煉方法；出院后根據(jù)情況選擇就近擇院復(fù)診或遠(yuǎn)程隨訪，如電話(huà)、視頻連線(xiàn)等方式，避免患者來(lái)院聚集。