如何做到﹃入ICU14天死亡率﹄全市最低？

南方周末記者　王偉凱 南方周末實習(xí)生　連紫嫣

武漢市肺科醫(yī)院的醫(yī)護人員在ICU工作。　胡冬冬　?圖

三個數(shù)字描述了武漢肺科醫(yī)院ICU里的工作強度和難度：100%患者在有創(chuàng)插管，50%患者在血濾，50%患者上了EC-MO（俗稱“人工肺”）。

武漢市肺科醫(yī)院ICU在這場戰(zhàn)役中創(chuàng)造了多個紀錄，比如“ICU后14天的死亡率”全市最低、ECMO上機率最高、血液濾過使用率最高、俯臥位通氣使用最早、纖支鏡灌洗使用率最高等。

“我們是戰(zhàn)時狀態(tài)，但不能以戰(zhàn)時思維來面對病人。每一個入ICU的病人，我們都要盡全力去救?！蔽錆h市肺科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）主任胡明對南方周末記者說。

2020年1月28日，他面對鏡頭泣不成聲的畫面，曾上了微博熱搜。當(dāng)時，他正在接受央視的采訪，電話突然響了起來，他被告知此前被感染的一位同行兼好友病情加重。電話一掛，他的情緒就失控了。那時，胡明已經(jīng)連續(xù)工作二十多天。

武漢市肺科醫(yī)院是專門收治重癥患者的武漢六家醫(yī)院之一。這些醫(yī)院的ICU成了“生命的最后一道防線”，收治著武漢病情最重的患者。

幾天前，國家衛(wèi)健委專家組成員、北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉發(fā)了一個朋友圈，用三個數(shù)字描述了武漢肺科醫(yī)院ICU里的工作強度和難度：100%患者在有創(chuàng)插管，50%患者在血濾，50%患者上了ECMO（俗稱“人工肺”）。

童朝暉還盛贊堅守在那里的三個醫(yī)生為“三個火槍手”。除了胡明，另外兩位醫(yī)生是蘇北人民醫(yī)院ICU主任鄭瑞強、北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師李緒言。

作為一家專科醫(yī)院，武漢市肺科醫(yī)院的ICU不大，有20張病床，5位醫(yī)生，成立也僅5年時間，目前他們?nèi)齻€負責(zé)其中的10張病床。但是，在這場戰(zhàn)役中卻創(chuàng)造了多個紀錄，比如“ICU后14天的死亡率”全市最低、ECMO上機率最高、血液濾過使用率最高、俯臥位通氣使用最早、纖支鏡灌洗使用率最高等。

“我們很簡單，就是一名臨床醫(yī)生，就是想盡辦法讓患者能夠活下來?！编嵢饛妼δ戏街苣┯浾哒f。

最重的病人在這里

幾天前，天空放晴，護士長鐘小鋒把窗戶邊的一位患者的床給搖了起來，想讓他曬一下太陽。她看到這個患者的嘴角動了一下，似乎向她做出了回應(yīng)。

這是ICU里少見的“生氣”。絕大多數(shù)時間，患者都插著管子，靜靜地躺在那里。

“武漢市最重的病人可能就在我們這里?！焙鞲嬖V南方周末記者。他將那里的患者稱為“極危重癥者”，這些患者隨時瀕臨死亡。

正常人呼吸空氣，動脈血氧飽和度在95%—98%，而他們的病人吸純氧，動脈血氧飽和度也僅45%，心臟根本受不了，隨時可能停下來。“如果沒有及時、有效、高效的供氧，這些患者可能熬不過一個小時?！?/p>

1月15日之后，肺科醫(yī)院ICU收治的患者，全都是從別的醫(yī)院轉(zhuǎn)送過來的。

轉(zhuǎn)送本身是一個復(fù)雜、難度高的過程。把患者從普通病床挪到轉(zhuǎn)運床上時，至少需要給患者連接呼吸機、監(jiān)護儀和注射泵；轉(zhuǎn)送過程中，還需要保持所有管路通暢，一旦哪個環(huán)節(jié)出問題，就可能導(dǎo)致患者立即死亡。這個過程，很多時候需要國家衛(wèi)健委專家組成員的陪同。

有一次，他們的一個患者從病房的這一頭轉(zhuǎn)到那一頭，僅相隔二十多米，就走了半個小時，4個國家級專家、4個ICU醫(yī)師一起才能完成。

國家衛(wèi)健委重癥巡查組的專家分成12個小組，搭配武漢本地專家，每天分片區(qū)巡查各家定點醫(yī)院的ICU病房，對患者進行評估，指導(dǎo)重癥病人救治，并篩選出極危重的病人送到更專業(yè)的ICU病房。

鄭瑞強和李緒言經(jīng)常參加這樣的“篩選”工作。鄭瑞強告訴南方周末記者，他們會按照武漢指揮部制定的標準，將那些危重癥的患者篩選出來，然后經(jīng)過武漢指揮部的協(xié)調(diào)，轉(zhuǎn)到肺科醫(yī)院、金銀潭醫(yī)院等條件更好的地方。

此前，由于一些醫(yī)院的條件、設(shè)備不夠，重癥患者無法得到有效治療，拖成了危重癥甚至極危重癥，這給ICU的救治帶來了很大挑戰(zhàn)。

胡明向南方周末記者介紹，很多醫(yī)生提出建議，不要等患者病情到了死亡邊緣時再轉(zhuǎn)ICU，要把救治的關(guān)口往前移。

如今，在床位已經(jīng)不那么緊缺的情況下，這個建議已經(jīng)成為了共識。

性格都變了

“如果不是他們的火線支援，我可能熬不過春節(jié)?！?月4日，在接受南方周末記者采訪時，胡明的心情大好，他不時地拍一下坐在他旁邊的鄭瑞強和李緒言，以示感激和敬佩。

元旦期間，武漢市肺科醫(yī)院與金銀潭醫(yī)院成為了首批兩家定點醫(yī)院，專門收治“不明原因肺炎”患者。那時，還沒有“新冠肺炎”這個稱呼。肺科醫(yī)院ICU收治第一名患者，是1月3日晚上9點的事情。

護士長鐘小鋒向南方周末記者回憶，1月2日胡明給大家開了一個會，要求做好收治“不明原因肺炎”患者的準備，并要求醫(yī)護人員在進入病房時做好三級防護。

那是醫(yī)院最高等級的防護，達到了為呼吸道傳染病做手術(shù)的準備。當(dāng)時，科室里的醫(yī)生和護士，很多都沒有使用過這種防護。他們本來預(yù)計用3天的時間為收治病人做準備，沒想到，第二天晚上就來了第一個病人。

當(dāng)時，共有16名確診患者收治在肺科醫(yī)院。不過，后來為了統(tǒng)一管理收治，1月5日的時候，15名患者轉(zhuǎn)送到某定點醫(yī)院救治，剩下一名患者因為病情太重而無法轉(zhuǎn)走。不過，最終活下來的也只有這一位未能轉(zhuǎn)走的患者。

根據(jù)武漢市衛(wèi)健委官網(wǎng)的通報，從1月6日到1月15日，武漢市并無新增確診患者。不過，在此期間，肺科醫(yī)院的ICU仍然收治了一些高度疑似的患者。

面對這個從未見過的病毒，胡明感受到巨大壓力。鐘小鋒有一個感覺，她覺得原本嚴厲的胡明性格都變了。

有一次給患者氣管插管，他讓年輕的女醫(yī)生離開，自己帶著另一位男醫(yī)生上前。

“我當(dāng)時還很詫異，我們的胡主任怎么還學(xué)會了憐香惜玉？”這一幕給鐘小鋒留下了深刻印象。

1月23日傍晚，胡明向國家衛(wèi)健委專家組成員、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副院長邱海波反映，說他們的患者必須上ECMO，晚了就沒有希望了。3小時后，邱海波院長、杜斌教授一結(jié)束專家組會議，就立刻趕過來，一起給病人上了EC-MO。第二天早上，鄭瑞強就從揚州趕到了肺科醫(yī)院，三天后李緒言也到了。

胡明記得，鄭瑞強剛來時，他們在紅區(qū)外說了半個小時患者情況，就一起進入了病房，直到晚上9點才出來。鄭瑞強對胡明說，能不能找輛車把他送到住的地方。由于封城，市里已沒有公共交通。

ICU需求高峰還會持續(xù)

在胡明辦公室的門口，放著一塊白板，密密麻麻地寫滿了醫(yī)學(xué)術(shù)語和箭頭指示。一些年輕的醫(yī)生、護士有時會在那里停下來看幾眼，然后似有領(lǐng)會地離開。

那是一套危重癥患者的救治流程。最開始的時候，胡明寫了一個版本，鄭瑞強和李緒言來了之后，經(jīng)過一周左右的思考和總結(jié)，最終形成了一套完整流程。北京協(xié)和醫(yī)院ICU主任杜斌曾對這套流程予以肯定。

一些外省的醫(yī)療隊也開始采用他們的這個流程。

“全國三十個省市都派了醫(yī)療隊，這些醫(yī)療隊也都是不同科室、醫(yī)院組成，大家都是第一次面對這個病毒，如果有一個救治規(guī)范，就會很有價值?！编嵢饛娤蚰戏街苣┯浾呓忉尅?/p>

由于沒有特效藥物，危重癥死亡率仍然較高。對于危重癥患者的救治，也考驗著各大ICU的專業(yè)水準。

2月下旬，武漢金銀潭醫(yī)院和華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院在《柳葉刀》上發(fā)了一篇文章稱，2019年12月24日—2020年1月26日期間收治的52例危重癥患者，共有32例（61.5%）患者在28天內(nèi)死亡。

胡明有一個保守的判斷，他覺得3月中旬對各醫(yī)院的ICU會是一個挑戰(zhàn)，那個時候，可能會有越來越多危重癥患者需要ICU治療。

“剛開始的時候，覺得可能一兩個月這個疫情就結(jié)束，但現(xiàn)在看來，ICU的需求高峰可能還會持續(xù)?！焙飨蚰戏街苣┯浾吒袊@，“部分重癥患者會轉(zhuǎn)輕甚至痊愈，但仍會有一部分變成危重癥患者?！?/p>

截至3月5日24時，武漢市共有重癥患者5208例，與4天前相比，減少了1017例。不過，這個降速要低于輕癥患者的降速。

“對這個病的治療，簡單來說就是兩條腿走路。一條是抗病毒，一條是改善缺氧。但現(xiàn)在抗病毒的特效藥尚不明確，主要救治措施就在改善缺氧上?！焙飨蚰戏街苣┯浾呓忉尅?/p>

他將對危重癥患者的治療分成四步，第一步是上呼吸機，到他們那里的患者幾乎都要上有創(chuàng)呼吸機；第二步是做俯臥位通氣，改善肺功能；第三步是做“血液濾過”，改善因缺氧引起的心腎功能衰竭；第四步就是上ECMO，有時還要用到“人工肝”。

每一步何時操作、如何操作、如何管理，都有嚴格的規(guī)定。

以ECMO為例，胡明稱之為“皇冠上的明珠”，操作難度很大，需要很多基礎(chǔ)技術(shù)一步一步支撐，中間任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都有可能導(dǎo)致前功盡棄。同時還需要一個專業(yè)團隊來支持：兩三名專業(yè)醫(yī)生以及一兩名體外循環(huán)專業(yè)的護士。

勞動、技術(shù)密集型

一種“連續(xù)動態(tài)滴定式的管理”，這是鄭瑞強對危重癥患者治療方法的描述。

危重癥患者的病情變化很快，上午開的醫(yī)囑，下午就不能用了，他們需要時刻盯著患者的病情變化。這跟其他病房有很大的區(qū)別，面對輕癥患者，有時一個醫(yī)囑可以用上幾天，而他們的醫(yī)囑每一兩個小時就要更新一次。

3月3日這一天，李緒言在病房里待了很長的時間。他要搶救一個危重癥病人，那個病人的心臟、血液和循環(huán)都不穩(wěn)定，他需要不斷調(diào)整呼吸機，為這個病人保障有效的供氧，又不至于引起呼吸機相關(guān)肺損傷；不斷調(diào)節(jié)血管活性藥物的劑量，保持血壓；不斷調(diào)節(jié)血濾機，保證心腎功能穩(wěn)定；不斷調(diào)節(jié)肝素劑量，讓患者在失血與凝血之間保持平衡。

由于一天的很長時間都在思考患者的情況，這讓“三個火槍手”滿腦子都是患者的事情。有的時候，甚至在夢里都是在搶救，分不清哪里是夢中，哪里是現(xiàn)實。

3月3日凌晨，忙碌了一天，胡明躺在辦公室里的床上回顧一天的工作，想著想著，就睡著了。他做了一個很清晰的夢，在夢中，他和同事們正在搶救一個病危的患者。天亮的時候，當(dāng)他睜開眼，看到辦公室的天花板，才意識到原來只是一場夢。

“真正促使ICU醫(yī)生不斷前進的其實是挫折感，從失敗中不斷總結(jié)教訓(xùn)，才能盡量避免下一次的失敗?！焙飨蚰戏街苣┯浾弑硎?。

高強度的工作，讓鄭瑞強有了一個感嘆：救治危重癥患者就是一項勞動密集型和技術(shù)密集型相結(jié)合的工作。

對于危重癥患者的救治，需要醫(yī)生和護士花費大量的精力和體力在病人的床邊。比如給病人做“俯臥位”，如果在以前，可以有“俯臥位床”將病人滑過去，但現(xiàn)在只能靠醫(yī)生和護士將病人給翻過去。病人身上有很多管子，他們還需要格外謹慎、小心。當(dāng)病人趴一段時間后，他們還要將病人再原樣翻過來。這樣的工作，有時每個病人都要重復(fù)。

技術(shù)密集型則是指，需要醫(yī)生和護士掌握各種高端儀器的檢測、使用方法，能夠準確解讀儀器上的數(shù)值，一旦某個數(shù)值解讀錯了，就有可能影響患者的生命。

胡明給南方周末記者打了一個比方，ICU醫(yī)生就像是“多器官醫(yī)生”，他們每天面對的患者，有很多種癥狀并發(fā)，這對他們的知識面要求很高，他們要把患者從頭到腳都照顧好。

如今，新冠肺炎的輕癥患者正在快速減少，在武漢，專門收治輕癥患者的方艙醫(yī)院全部“休艙”。但是，仍然有五千多名重癥患者正在接受治療，在救治窗口往前移的指導(dǎo)下，對于專業(yè)ICU醫(yī)生和護士的需求也會增大。