經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療老年肺癌患者的臨床效果

吳靜，劉建偉，馬建欣，熊勝春，井洪家

近年來，隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加劇，惡性腫瘤發(fā)生率逐年增加，其中＞40 歲人群患病率較高，80 歲人群患病率達(dá)到高峰，其中肺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤首位，年新發(fā)病例約70.5 萬［1］。肺癌患者多為老年男性，多有長期吸煙、飲酒史，且合并輕中度肺氣腫、間質(zhì)性肺炎等，行肺葉切除術(shù)后易出現(xiàn)痰液黏稠不易咳出，進(jìn)而造成肺不張、肺部感染、低氧血癥、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢［2］。目前胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺癌患者中應(yīng)用廣泛，但部分患者術(shù)后恢復(fù)慢，如基層醫(yī)院衛(wèi)生條件差、肺癌晚期等均可增加患者術(shù)后康復(fù)難度。本研究旨在分析經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療老年肺癌患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2017 年承德市中心醫(yī)院心胸外科收治的老年肺癌患者96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中經(jīng)纖維支氣管鏡活檢病理檢查確診為葉或段中央型肺癌，可行單純肺葉切除術(shù)，無需全肺切除或聯(lián)合肺葉切除，癌細(xì)胞未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）年齡60～70 歲；（3）術(shù)前未進(jìn)行放化療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺功能減退、肝腎功能不全等導(dǎo)致無法耐受手術(shù)者；（2）癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他部位惡性腫瘤者。根據(jù)治療方法將所有患者分為對照組和觀察組，各48例。對照組患者中男42 例，女6 例；年齡60～69 歲，平均年齡（65.0±2.7）歲；肺癌T 分期：T2a 期21 例，T2b 期23 例，T3 期4 例；肺癌病理類型：鱗癌30 例，腺癌15 例，大細(xì)胞癌3 例。觀察組患者中男41 例，女7 例；年齡61～72 歲，平均年齡（65.8±3.3）歲；肺癌T 分期：T2a 期23 例，T2b 期20 例，T3 期5 例；肺癌病理類型：鱗癌28 例，腺癌16 例，大細(xì)胞癌4 例。兩組患者性別（χ2=0.297）、年齡（t=1.498）、肺癌T 分期（u=-1.453）、肺癌病理類型（χ2=0.298）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)承德市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前需戒煙1 周，練習(xí)爬樓梯、步行，早、晚刷牙漱口。

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。術(shù)中行雙腔氣管插管后協(xié)助患者取健側(cè)臥位，單肺通氣，于患者腋前線至腋中線間第4 或5 肋間做一4.5～5.5 cm 切口為操作孔，腋中線至腋后線間第7 或8 肋間做一1.5 cm 切口為進(jìn)鏡孔，置入胸腔鏡，觀察胸腔內(nèi)無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤有切除可行性后進(jìn)行肺葉切除；左側(cè)肺葉切除后進(jìn)行第4～12 組淋巴結(jié)清掃，右側(cè)肺葉切除后進(jìn)行第2、4組及第7～12 組淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢，觀察患者胸腔無出血及漏氣后采用蒸餾水沖洗，置入引流管持續(xù)引流，最后逐層縫合關(guān)胸。待麻醉師充分吸痰后拔除氣管插管，并將患者返回重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療，給予常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)，鼓勵(lì)其早日下床活動(dòng)，另應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，霧化吸入、協(xié)助拍背刺激咳痰以預(yù)防肺不張，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)+肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。術(shù)中行肺葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)（手術(shù)操作同對照組）后，給予患者殘肺經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗，具體過程如下：于需灌洗肺段的支氣管腔開口置入纖維支氣管鏡，并隨鏡送入一個(gè)細(xì)硅膠管，注入利多卡因1～2 ml 行局部浸潤麻醉，將纖維支氣管鏡鏡口頂端緊密楔入段支氣管開口處，通過活檢孔內(nèi)硅膠管注入室溫0.9%氯化鈉溶液200～250 ml，且均分為3～5 次序貫灌入；每次灌入0.9%氯化鈉溶液后，采用負(fù)壓〔-（60～90） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕吸引并獲取支氣管肺泡灌洗液，回吸負(fù)壓以支氣管管腔不塌陷為宜，每次回吸量以不低于灌入量的10%為宜（10%～30%），將灌洗液3 500 r/min 離心20 min（離心半徑16 cm）后，取上清液并置于4 ℃環(huán)境下送檢待測，指導(dǎo)術(shù)后合理選用抗生素等治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)后臨床癥狀改善時(shí)間，包括體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、拔管時(shí)間、特級護(hù)理改二級護(hù)理時(shí)間。（2）患者術(shù)后脫離呼吸機(jī)24 h 且不吸氧狀態(tài)下抽取手術(shù)對側(cè)上肢橈動(dòng)脈血，檢測其動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH 值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）分別于術(shù)前及術(shù)后3 d 采集兩組患者外周靜脈血5 ml，3 500 r/min 離心20 min（離心半徑16 cm），取血清并置于4 ℃環(huán)境下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測兩組患者血清炎性因子水平，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素8（IL-8）、降鈣素原（PCT）。（4）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低氧血癥、出血、氣管痙攣、刺激性咳嗽等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床癥狀改善時(shí)間 觀察組患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、拔管時(shí)間、特級護(hù)理改二級護(hù)理時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 觀察組患者術(shù)后脫離呼吸機(jī)24 h pH值、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 血清炎性因子水平 兩組患者術(shù)前血清CRP、TNF-α、IL-8、PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后3 d 血清CRP、TNF-α、IL-8、PCT 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%，對照組為12.5%；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.711，P＞0.05，見表4）。

表1 兩組患者術(shù)后臨床癥狀改善時(shí)間比較（d）Table 1 Comparison of postoperative remission time of clinical symptoms between the two groups

表1 兩組患者術(shù)后臨床癥狀改善時(shí)間比較（d）Table 1 Comparison of postoperative remission time of clinical symptoms between the two groups

組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)正常時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間咳痰消失時(shí)間拔管時(shí)間特級護(hù)理改二級護(hù)理時(shí)間對照組 48 5.29±1.20 5.94±1.19 5.65±1.10 5.25±1.45 5.48±1.27觀察組 48 4.49±1.03 4.59±1.01 4.65±0.80 3.26±0.62 3.89±0.58 t 值 3.704 6.274 5.075 11.130 7.685 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后脫離呼吸機(jī)24 h 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較Table 2 Comparison of arterial blood-gas analysis indicators between the two groups 24 hours off the ventilator after operation

表2 兩組患者術(shù)后脫離呼吸機(jī)24 h 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較Table 2 Comparison of arterial blood-gas analysis indicators between the two groups 24 hours off the ventilator after operation

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓

組別 例數(shù) pH 值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）對照組 48 7.34±0.07 71.54±4.75 49.10±6.10觀察組 48 7.39±0.07 77.29±4.91 45.80±4.96 t 值 4.431 5.391 3.283 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of postoperative complications between the two groups

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d 血清炎性因子水平比較ng/L）Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory cytokines between the two groups before operation and 3 days after operation

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d 血清炎性因子水平比較ng/L）Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory cytokines between the two groups before operation and 3 days after operation

注：CRP=C 反應(yīng)蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-8=白介素8，PCT=降鈣素原

組別 例數(shù) CRP TNF-α IL-8 PCT術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對照組 48 8.37±0.57 14.99±0.35 76.16±3.99 116.70±16.33 68.37±3.73 121.17±6.18 4.86±1.55 33.45±3.02觀察組 48 8.28±0.51 10.80±0.72 77.17±3.59 86.23±8.93 69.54±4.11 112.22±5.64 5.14±1.24 20.52±3.48 t 值 0.836 36.049 1.544 11.154 1.480 6.841 1.038 24.253 P 值 0.407 ＜0.05 0.129 ＜0.05 1.145 ＜0.05 0.304 ＜0.05

3 討論

肺癌是一種多源于支氣管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤，主要分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌以鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌為多，患者早期表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咳痰、痰中帶血或胸痛、反復(fù)局部肺區(qū)域炎癥，晚期表現(xiàn)為聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、惡病質(zhì)等，多數(shù)肺癌患者就診時(shí)已發(fā)展至中晚期，預(yù)后不佳。對于肺癌尤其是非小細(xì)胞肺癌患者，早期手術(shù)是較理想的治療手段，晚期患者常結(jié)合手術(shù)與放化療。目前，肺葉切除術(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肺癌的常規(guī)術(shù)式。相關(guān)研究表明，肺葉切除術(shù)中的麻醉藥物可抑制患者咳嗽反射，外加老年患者新陳代謝慢，術(shù)后易因痰液潴留、堵塞支氣管等而導(dǎo)致呼吸功能障礙［3］；另有研究表明，長期吸煙的肺癌患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較非長期吸煙者高［4］，因此胸外科醫(yī)生常規(guī)要求患者術(shù)前戒煙1周及以上。肺葉切除術(shù)患者術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)抑制部分源于鎮(zhèn)痛藥物，且留置胸腔引流管也會(huì)加重呼吸運(yùn)動(dòng)抑制，是導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸道分泌物潴留的重要原因之一［5］。在胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)中多采用單肺通氣，分析其原因可能如下：一方面患者術(shù)前受患側(cè)肺葉含瘤肺組織壓迫而存在肺不張、肺部感染；另一方面，應(yīng)手術(shù)需要患側(cè)肺葉需保持萎陷狀態(tài)。LOHSER 等［6］研究表明，萎陷側(cè)肺組織術(shù)中因受擠壓、機(jī)械牽拉、切割等手術(shù)操作的影響而易出現(xiàn)缺血缺氧再灌注損傷，進(jìn)而導(dǎo)致大量炎性遞質(zhì)產(chǎn)生及聚集，出現(xiàn)不同程度肺損傷，如肺部感染、肺不張甚至呼吸困難，因此需行高流量輔助通氣或重新行氣管插管輔助呼吸。

胸腔鏡手術(shù)雖可在一定程度上減輕患者肺損傷，有效縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷小，促使患者術(shù)后快速恢復(fù)［7］，但患者術(shù)后易出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰困難、肺不張等并發(fā)癥，此外各地區(qū)及醫(yī)院對胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的普及及掌握程度不同，外加高齡、肺功能較差也可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］，而應(yīng)用廣譜抗生素、霧化吸入及支氣管鏡吸痰雖可減少相關(guān)并發(fā)癥，但也在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且ICU 住院時(shí)間并未縮短，支氣管鏡檢查及吸痰操作產(chǎn)生的窒息感或異物感對患者造成一定的心理壓力，外加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，部分患者產(chǎn)生恐懼感甚至心理障礙［9-10］，加重了患者痛苦，因此迫切需要尋找一種有效的方式預(yù)防或減輕老年肺癌患者術(shù)后呼吸道不暢、肺不張及肺部感染等并發(fā)癥，加速患者肺功能恢復(fù)。

肺泡灌洗技術(shù)常用于治療塵肺、COPD 等肺部疾病，其治療塵肺時(shí)多采用大容量肺灌洗，雖可改善患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量［11］，但也會(huì)對肺組織造成一定損傷。近年來，隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其與肺泡灌洗技術(shù)結(jié)合越來越多地用于治療肺癌、肺部感染、重癥肺炎等呼吸系統(tǒng)感染性疾病，并取得良好效果［12-14］。纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)是在纖維支氣管鏡直視下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，灌洗范圍達(dá)到肺段及亞肺段，可有效清除支氣管內(nèi)分泌物，保證支氣管通暢，進(jìn)而提高患者肺通換氣功能；另外，還可去除支氣管黏膜局部炎性遞質(zhì)、痰栓，破壞細(xì)菌內(nèi)環(huán)境，且局部抗生素灌洗還可有效殺滅細(xì)菌，解決因局部支氣管內(nèi)痰液堵塞所導(dǎo)致的廣譜抗生素局部有效血藥濃度低而無法發(fā)揮作用的問題；同時(shí)通過灌洗可稀釋局部致病菌和炎性遞質(zhì)，有利于控制感染，且灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果更為準(zhǔn)確、更利于提供具有針對性的抗生素用藥指導(dǎo)，避免大劑量應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥等情況發(fā)生。此外，在纖維支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗可根據(jù)段、亞段支氣管內(nèi)具體情況靈活掌握灌洗量，避免支氣管黏膜損傷。

老年肺癌患者行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，分析其原因主要如下：（1）患側(cè)健康肺葉在術(shù)前受帶瘤肺葉壓迫而出現(xiàn)一定程度肺不張，且支氣管肺泡內(nèi)存在分泌物淤積，造成局部輕度炎性反應(yīng)；（2）術(shù)中單肺通氣使患側(cè)健康肺葉萎陷，受手術(shù)操作牽拉、擠壓等機(jī)械因素?fù)p傷而導(dǎo)致局部炎性因子升高，進(jìn)而破壞肺泡表面活性因子，致使術(shù)后患側(cè)殘肺形成肺不張；（3）術(shù)畢，萎陷的患側(cè)殘余肺葉復(fù)張過程中出現(xiàn)缺血缺氧再灌注損傷，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成前列腺素、血栓素、白三烯等炎性遞質(zhì)，進(jìn)而介導(dǎo)缺血缺氧再灌注損傷［15］；（4）術(shù)中麻醉藥物也會(huì)對肺組織造成一定損傷。

TNF-α、IL-8 是人體主要促炎性因子，可刺激其他炎性因子釋放，引起級聯(lián)反應(yīng)；PCT 水平于術(shù)后急性炎性反應(yīng)時(shí)升高，故其對炎癥監(jiān)測具有較高的靈敏度和特異度［16］。大量炎性因子分泌后不僅進(jìn)入血液，還會(huì)由受損肺組織中巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞分泌并進(jìn)入局部微環(huán)境，因此采用支氣管肺泡灌洗術(shù)可有效減輕患者炎性反應(yīng)、肺部感染發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、拔管時(shí)間及特級護(hù)理改二級護(hù)理時(shí)間短于對照組；術(shù)后脫離呼吸機(jī)24 h pH 值、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，術(shù)后3 d 血清CRP、TNF-α、IL-8、PCT 水平低于對照組，表明經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)可有效改善老年肺癌患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，降低術(shù)后護(hù)理難度，極大地提高有限護(hù)理資源利用率，促進(jìn)患者快速康復(fù)［17-18］。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與老年肺癌患者術(shù)中灌洗壓力與灌洗速度控制情況有關(guān)。

經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）對患側(cè)肺剩余肺葉進(jìn)行支氣管肺泡灌洗時(shí)需保證灌洗液盡量不溢出至術(shù)中已切除的支氣管殘端，避免造成腫瘤播散及支氣管胸膜瘺，因此術(shù)中進(jìn)行支氣管肺泡灌洗時(shí)避免灌洗壓力過高；0.9%氯化鈉溶液用量寧少勿多，術(shù)中負(fù)壓回吸收灌洗液避免負(fù)壓過大；術(shù)中選擇合適口徑的支氣管鏡，以便能與需灌洗的肺段支氣管入口嚴(yán)密卯合。（2）術(shù)中支氣管肺泡灌洗術(shù)會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，可能造成患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間延長，因此術(shù)者應(yīng)盡可能熟練掌握各肺段支氣管的走行方向，減少灌洗阻力，縮短灌洗時(shí)間。（3）目前有研究報(bào)道術(shù)中進(jìn)行抗生素局部灌洗［19］，但該操作是否會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥菌尚未明確，因此本研究并未采取局部抗生素灌洗。（4）術(shù)中嚴(yán)格控制肺泡灌洗速度，以免造成肺泡損傷及術(shù)后發(fā)生低氧血癥、出血、刺激性咳嗽等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)可有效縮短老年肺癌患者術(shù)后臨床癥狀改善時(shí)間，改善術(shù)后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：吳靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫論文，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉建偉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；井洪家進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理及分析；馬建欣進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；熊勝春進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。