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    基于跨理論模型的居家肺康復(fù)方案在慢性阻塞性肺疾病患者中的可行性和有效性研究

    2020-03-09 12:57:18王麗張文博畢冰茜李娟
    實(shí)用心腦肺血管病雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:居家依從性康復(fù)

    王麗,張文博,畢冰茜,李娟

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病,具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率等特點(diǎn),可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加社會(huì)負(fù)擔(dān),而氣流受限呈進(jìn)行性加重主要與氣道和肺對(duì)有毒氣體或顆粒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,COPD 病死率達(dá)5.49%,位居世界人口全因死亡率第四位;COPD 發(fā)病率高達(dá)11.4%~26.1%,并呈逐年上升趨勢(shì)[1]?!堵宰枞苑渭膊≡\治指南(2013 年修訂版)》[2]指出,我國(guó)40 歲以上人群COPD 發(fā)病率為8.2%,死亡人數(shù)高達(dá)128 萬(wàn)例/年。2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society,ERS)發(fā)布的《ATS/ERS 共識(shí):肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》明確指出,肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)措施,包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變,旨在提高COPD 患者生理心理健康并促使其長(zhǎng)期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動(dòng)[3]。肺康復(fù)是治療COPD 的核心[4],其能夠有效改善COPD 患者機(jī)體狀態(tài)及生活質(zhì)量[5-6],但患者失訪率較高[7-8]、運(yùn)動(dòng)依從性不佳[9-10],因此無(wú)法提高肺功能遠(yuǎn)期恢復(fù)效果。依從性指患者的行為與醫(yī)療工作者提供的建議之間的符合程度[10-11],而肺康復(fù)依從程度可很大程度地影響COPD 患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量等[12]。PROCHASKA 等[13]指出,跨理論模型(TTM)是綜合各種理論而形成的一種有目的的行為改變的綜合性理論模型。行為改變是一個(gè)循環(huán)并連續(xù)變化的過(guò)程,主要是針對(duì)個(gè)體采取與其所處階段相匹配的干預(yù)方案。目前,TTM 已成功地應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)[14]、骨質(zhì)增生患者功能康復(fù)訓(xùn)練[15]并取得良好效果。本研究旨在探討基于TTM的居家肺康復(fù)方案在COPD 患者中的可行性和有效性,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取2016 年8 月—2019 年2 月山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院呼吸內(nèi)科收治的COPD 患者116 例,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》[2]中的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病情穩(wěn)定且預(yù)計(jì)3~5 d 出院;(2)無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙者;(2)合并其他類型呼吸系統(tǒng)疾病者;(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者;(4)正在接受或近半年內(nèi)接受過(guò)系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)主動(dòng)要求退出本研究者;(2)發(fā)生不良事件而不適合繼續(xù)參與本研究者;(3)連續(xù)3 個(gè)月未進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)或未參與本研究相關(guān)干預(yù)者。采用拋硬幣法將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組58 例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙情況及合并疾病比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。本研究經(jīng)山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

    1.2 方法

    1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受居家肺康復(fù)方案,主要包括入組階段和干預(yù)階段。入組階段:患者出院前1 周,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且不知分組的主管護(hù)士收集患者的基線資料,并發(fā)放由本院兩名呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、兩名康復(fù)醫(yī)學(xué)專家、一名副主任護(hù)師和兩名主管護(hù)師以《ATS/ERS 共識(shí):肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》[3]為基準(zhǔn)并反復(fù)推敲、制定的《COPD 穩(wěn)定期患者居家肺康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》及居家運(yùn)動(dòng)記錄表,其中《COPD 穩(wěn)定期患者居家肺康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》主要內(nèi)容包括積極控?zé)煛⒏故娇s唇呼吸、全身性呼吸體操、家庭氧療、呼吸機(jī)輔助通氣、上肢力量/耐力訓(xùn)練、快步行走、功能自行車運(yùn)動(dòng)及均衡膳食,居家運(yùn)動(dòng)記錄表主要內(nèi)容包括各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)后感受等;此外,開展3 次小組健康教育和居家肺康復(fù)指導(dǎo)課程,其中健康教育內(nèi)容包括COPD 相關(guān)知識(shí)、肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)及COPD患者日常預(yù)防保健,并指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉,再由患者示范并復(fù)述鍛煉要領(lǐng),以確?;颊咧獣苑慰祻?fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)。干預(yù)階段:每2 周隨訪1 次,并向患者強(qiáng)調(diào)肺康復(fù)的重要性及鍛煉要領(lǐng),每4 周評(píng)估患者居家運(yùn)動(dòng)記錄表、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量,所有患者持續(xù)干預(yù)24 周。

    1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者接受基于TTM 的居家肺康復(fù)方案,持續(xù)干預(yù)24 周,其中入組階段同對(duì)照組,干預(yù)階段:在干預(yù)第4、8、12、16、20、24 周時(shí),由固定的主管護(hù)師通過(guò)面談或打電話的形式與患者進(jìn)行交流并給予有針對(duì)性的指導(dǎo);在干預(yù)第6、10、14、18、22 周時(shí),由固定的主管護(hù)師組織患者并以小組交流會(huì)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)課、獎(jiǎng)勵(lì)會(huì)等形式促進(jìn)患者各行為階段的依從性,基于TTM 的居家肺康復(fù)方案詳見表2。

    表2 基于TTM 的居家肺康復(fù)方案Table 2 TTM guided home-based pulmonary rehabilitation program

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 居家運(yùn)動(dòng)依從性 比較兩組患者居家運(yùn)動(dòng)總體依從率及完全依從率。由同一位統(tǒng)計(jì)者根據(jù)患者居家運(yùn)動(dòng)記錄表并采用盲法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)估,以“周”為單位,分為0、1、2 分。總體依從率=24 周運(yùn)動(dòng)依從性總分/48×100%,完全依從率=運(yùn)動(dòng)依從性獲得2 分的周數(shù)/24×100%。

    1.3.2 運(yùn)動(dòng)行為 采用TTM 變化階段量表評(píng)估兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)行為,包括前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期5 個(gè)變化階段[16],由患者根據(jù)自身運(yùn)動(dòng)行為選擇相符的行為階段。

    1.3.3 肺功能指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量 (1)由同一位醫(yī)技人員采用同種型號(hào)的肺功能檢測(cè)儀依據(jù)ATS 制定的《呼吸功能測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)化指南》[17]檢測(cè)兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo),包括第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)。(2)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的固定主管護(hù)師依據(jù)ATS 制定的《6 分鐘步行測(cè)試指南》[17]、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)分別評(píng)估兩組患者干預(yù)前后6 分鐘步行距離(6 minute walking distance,6MWD)、生活質(zhì)量;其中CAT 包含癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響等8 個(gè)問(wèn)題,滿分40 分,評(píng)分越低表明患者生活質(zhì)量越好。

    1.3.4 不良事件 觀察兩組患者干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況,包括COPD 急性加重、跌倒、創(chuàng)傷、心血管疾病等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 居家運(yùn)動(dòng)依從性 試驗(yàn)組患者居家運(yùn)動(dòng)總體依從率、完全依從率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

    2.2 運(yùn)動(dòng)行為 兩組患者干預(yù)前運(yùn)動(dòng)行為比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)行為優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

    表3 兩組患者干預(yù)后居家運(yùn)動(dòng)依從性比較(%)Table 3 Comparison of home-based exercise compliance between the two groups after intervention

    表3 兩組患者干預(yù)后居家運(yùn)動(dòng)依從性比較(%)Table 3 Comparison of home-based exercise compliance between the two groups after intervention

    組別 例數(shù) 總體依從率 完全依從率對(duì)照組 58 67.89±9.21 62.03±8.91試驗(yàn)組 58 90.67±9.34 83.33±9.58 t 值 22.782 12.412 P 值 <0.05 <0.05

    表4 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)行為比較(例)Table 4 Comparison of exercise behavior between the two groups before and after intervention

    2.3 肺功能指標(biāo)、6MWD 及CAT 評(píng)分 兩組患者干預(yù)前FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評(píng)分及干預(yù)后FEV1%、FEV1/FVC 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組患者干預(yù)后6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組,CAT 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表5)。

    2.4 不良事件 兩組患者干預(yù)期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

    3 討論

    COPD 具有高發(fā)病率、高致死率及高致殘率等特點(diǎn),肺康復(fù)是COPD 的治療核心。本研究采用的居家肺康復(fù)方案是由呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師和康復(fù)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)依據(jù)指南而制定,具有較強(qiáng)的科學(xué)性,且該方案是由接受全面培訓(xùn)的兩名主管護(hù)師具體實(shí)施,充分保障方案實(shí)施的安全性。本研究結(jié)果顯示,兩組患者干預(yù)期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,亦證實(shí)居家肺康復(fù)方案的安全性。TTM 注重運(yùn)動(dòng)行為改變過(guò)程,而運(yùn)動(dòng)行為改變過(guò)程又可體現(xiàn)自我效能和社會(huì)支持優(yōu)化。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)行為優(yōu)于對(duì)照組,與相關(guān)研究結(jié)果一致[18-19],表明基于TNM 的居家肺康復(fù)方案能較好地改善COPD 患者運(yùn)動(dòng)行為。本研究結(jié)果還顯示,試驗(yàn)組患者居家運(yùn)動(dòng)總體依從率、完全依從率高于對(duì)照組,表明基于TTM 的居家肺康復(fù)方案能有效提高COPD 患者居家運(yùn)動(dòng)依從性,與相關(guān)研究結(jié)果一致[20-21]。

    表5 兩組患者干預(yù)前后FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評(píng)分比較Table 5 Comparison of FEV1%,F(xiàn)EV1/FVC,6MWD and CAT score between the two groups before and after intervention

    表5 兩組患者干預(yù)前后FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評(píng)分比較Table 5 Comparison of FEV1%,F(xiàn)EV1/FVC,6MWD and CAT score between the two groups before and after intervention

    注:FEV1%=第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比,F(xiàn)EV1/FVC=第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值,6MWD=6 分鐘步行距離,CAT=慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試

    組別 例數(shù) FEV1%(%) FEV1/FVC(%) 6MWD(m) CAT 評(píng)分(分)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 58 49.74±16.21 53.31±18.21 50.21±11.98 52.65±13.08 482.19±5.49 520.23±65.42 16.89±4.01 14.21±2.98試驗(yàn)組 58 49.21±15.73 55.87±17.98 49.42±14.32 48.21±14.58 483.08±6.31 578.32±80.21 17.01±3.89 11.02±2.86 t 值 0.181 0.762 0.790 1.732 0.812 4.273 0.162 5.883 P 值 0.858 0.448 0.748 0.087 0.419 <0.05 0.870 <0.05

    提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量是治療COPD 患者的主要康復(fù)目標(biāo)。本研究將TTM 應(yīng)用于COPD 患者居家肺康復(fù)方案中,并由經(jīng)過(guò)TTM 培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師根據(jù)患者所處階段采取有針對(duì)性的指導(dǎo),促使患者將康復(fù)鍛煉融于生活,并采取有針對(duì)性的措施如獎(jiǎng)勵(lì)等加快患者康復(fù),結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者干預(yù)后6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組,CAT 評(píng)分低于對(duì)照組,但兩組患者干預(yù)后FEV1%、FEV1/FVC 間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與相關(guān)研究結(jié)果一致[5,8,22],表明基于TTM 的居家肺康復(fù)方案可有效提高COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量,但在改善患者肺功能方面并無(wú)明顯作用,究其原因可能與患者年齡偏大、干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。

    綜上所述,基于TTM 的居家肺康復(fù)方案在COPD 患者中安全可行,其可有效提高患者運(yùn)動(dòng)依從性及運(yùn)動(dòng)耐力,改善患者生活質(zhì)量,但并未明顯改善患者肺功能;由于本研究樣本量小、干預(yù)時(shí)間較短,因此結(jié)果結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

    作者貢獻(xiàn):王麗、李娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),結(jié)果分析與解釋,并對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;王麗、張文博、李娟進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析;王麗、張文博、畢冰茜、李娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析;王麗負(fù)責(zé)撰寫論文;李娟進(jìn)行論文的修訂,并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

    本文無(wú)利益沖突。

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