經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥患者的臨床效果

張莉，沈莉

缺血性腦卒中指腦動(dòng)脈狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致腦局部血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而造成腦組織缺血、壞死的一種腦血管疾病，包括腦血栓形成、腔隙性梗死及腦栓塞等［1］，患者常伴有局灶性神經(jīng)功能損傷，主要臨床表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等［2］。失語(yǔ)癥是缺血性腦卒中患者的常見并發(fā)癥。有研究表明，腦卒中幸存者失語(yǔ)癥發(fā)生率為21%～38%，其中約40%患者遺留失語(yǔ)癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活并降低其生活質(zhì)量［3］。相關(guān)研究表明，藥物聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥的療效并不理想［4］。近年臨床常采用經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥并取得一定效果，其是通過(guò)低強(qiáng)度（1～2 mA）直流電調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)［5］。語(yǔ)言是人體認(rèn)知功能的重要部分，與記憶等其他認(rèn)知功能關(guān)系密切［6］。腦損傷可導(dǎo)致記憶障礙，進(jìn)而影響患者語(yǔ)言加工及認(rèn)知功能，因此記憶強(qiáng)化訓(xùn)練可提高腦損傷患者語(yǔ)言加工能力，也可促進(jìn)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能恢復(fù)［6］。目前關(guān)于tDCS 聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討tDCS 聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月—2018 年3 月隨州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥患者82 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（WAB）［8］的失語(yǔ)商（AQ）評(píng)分＜93.8 分；（2）首次發(fā)病且語(yǔ)言功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有認(rèn)知、溝通障礙者；（2）既往有完全性失語(yǔ)癥者；（3）伴有聽理解障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和研究組，每組41例。兩組患者性別、年齡、病程、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率及有吸煙史者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)隨州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者入院后均給予控制血壓血糖、抗凝、溶栓、改善腦微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療［9］。

1.2.1 研究組 研究組患者采用tDCS 聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練。首先采用tDCS 儀（型號(hào)：1300A）陽(yáng)極刺激患者左側(cè)額下回三角區(qū)，陰極刺激患者右側(cè)額下回三角區(qū)。刺激部位定位：用軟尺測(cè)出患者鼻根點(diǎn)至枕外隆凸連線后3/4 處并做標(biāo)記，外側(cè)裂的投影則在額顴點(diǎn)與該處的連線上；先將tDCS 儀的陽(yáng)極置于該線與患者乳突垂直線交點(diǎn)處，陰極置于其右肩部，參數(shù)設(shè)置：電極面積為4.5 cm×5.8 cm，刺激強(qiáng)度為1.2 mA，時(shí)間為20 min，最后啟動(dòng)儀器進(jìn)行電刺激。刺激后再依據(jù)同理將tDCS 儀的陰極置于患者右側(cè)額下回三角區(qū)，陽(yáng)極置于左肩部，電刺激參數(shù)不變啟動(dòng)儀器進(jìn)行電刺激。1 次/d，6 次/周。記憶強(qiáng)化訓(xùn)練包括n-back 任務(wù)和Corsi 模板任務(wù)，在n-back 任務(wù)中選用了周亮等［10］構(gòu)建的漢語(yǔ)聯(lián)想詞庫(kù)訓(xùn)練，以圖片形式呈現(xiàn)，要求患者辨認(rèn)當(dāng)前呈現(xiàn)的信息與之前呈現(xiàn)信息的差異，適當(dāng)調(diào)整辨認(rèn)難度。在Corsi 任務(wù)中，治療人員準(zhǔn)備10 塊大小、形狀相同的木塊，以1 個(gè)/s 的速度敲擊木塊，要求患者按順序指認(rèn)敲擊的木塊并逐漸增加被敲擊木塊的數(shù)量，適當(dāng)調(diào)整指認(rèn)難度。訓(xùn)練過(guò)程中，治療人員可根據(jù)患者所表現(xiàn)出的記憶障礙程度進(jìn)行不同的記憶訓(xùn)練，1 次/d，6 次/周。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用tDCS 假刺激聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練，其中tDCS 儀正常顯示且電極放置位置與研究組相同，但并未輸出刺激信號(hào)；記憶強(qiáng)化訓(xùn)練內(nèi)容及強(qiáng)度與研究組相同，1 次/d，6 次/周。兩組患者均持續(xù)治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用WAB 評(píng)估兩組患者治療前后自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述、命名及AQ 評(píng)分，評(píng)分越高表明患者語(yǔ)言功能恢復(fù)越好；AQ 評(píng)分=（自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分+聽理解評(píng)分/20+復(fù)述評(píng)分/10+命名評(píng)分/10）×2。（2）比較兩組患者臨床效果，臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：患者失語(yǔ)癥基本消失，AQ 評(píng)分為84.4～98.3 分；有效：患者失語(yǔ)癥有所改善，AQ 評(píng)分為75.1～84.3 分；無(wú)效：患者失語(yǔ)癥無(wú)好轉(zhuǎn)，AQ 評(píng)分≤75.0 分［11］。（3）采用自制治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者治療滿意度，分為非常滿意、滿意及不滿意。（4）觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（包括年齡、病程、自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分、聽理解評(píng)分、復(fù)述評(píng)分、命名評(píng)分、AQ 評(píng)分）以表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括性別、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、有吸煙史者占比、不良反應(yīng)發(fā)生率）分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料（包括臨床效果、治療滿意度）分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WAB 評(píng)分 兩組患者治療前自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述、命名、AQ 評(píng)分及治療后聽理解評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者治療后自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名及AQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 臨床效果 研究組患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=4.98，P＜0.05，見表3）。

2.3 治療滿意度 研究組患者治療滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=5.84，P＜0.05，見表4）。

表2 兩組患者治療前后WAB 評(píng)分比較（分）Table 2 Comparison of WAB score between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后WAB 評(píng)分比較（分）Table 2 Comparison of WAB score between the two groups before and after treatment

注：AQ=失語(yǔ)商

組別 例數(shù) 自發(fā)言語(yǔ) 聽理解 復(fù)述 命名 AQ治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 41 13.01±3.28 15.95±2.53 8.01±1.95 8.73±1.25 3.94±1.37 6.30±1.15 2.19±1.16 6.15±1.31 53.46±6.95 72.71±6.38研究組 41 12.91±3.31 18.22±2.18 7.97±1.98 9.23±1.27 3.92±1.38 8.86±1.13 2.16±1.18 8.19±1.30 52.56±7.02 87.43±6.27 t 值 1.018 4.352 0.092 1.797 0.066 10.167 0.116 7.078 0.583 10.537 P 值 0.954 ＜0.01 0.927 0.076 0.948 ＜0.01 0.908 ＜0.01 0.561 ＜0.01

表3 兩組患者臨床效果比較（例）Table 3 Comparison of clinical effect between the two groups

表4 兩組患者治療滿意度比較（例）Table 4 Comparison of treatment satisfaction between the two groups

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中研究組患者出現(xiàn)局部針刺感10 例、麻木感7 例、頭痛1 例，但均未經(jīng)處理后自行緩解。

3 討論

缺血性腦卒中高致殘率一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重點(diǎn)研究和解決的問(wèn)題，其中缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥主要由腦血管病變?cè)斐纱竽X優(yōu)勢(shì)半球受損而導(dǎo)致高級(jí)神經(jīng)功能損傷，臨床表現(xiàn)為閱讀、書寫、說(shuō)話、理解能力障礙［12］，嚴(yán)重影響患者的正常生活，因此減輕語(yǔ)言障礙、恢復(fù)語(yǔ)言功能對(duì)提高缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

近年隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，tDCS 在治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥中取得良好效果并在康復(fù)科得到廣泛應(yīng)用。tDCS 是一種非介入、無(wú)創(chuàng)傷的以低強(qiáng)度直流電刺激并調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù)，主要包括陽(yáng)極刺激、陰極刺激、假刺激三種刺激方式［13］，其中陽(yáng)極刺激能增強(qiáng)刺激部位神經(jīng)元興奮性，陰極刺激能降低刺激部位神經(jīng)元興奮性，而假刺激多作為對(duì)照。正常情況下左右大腦相互協(xié)調(diào)以保持平衡，不同位置受損則出現(xiàn)相應(yīng)類型的失語(yǔ)癥［14］，相關(guān)研究表明，腦卒中患者中樞抑制系統(tǒng)、中樞易化系統(tǒng)失衡可導(dǎo)致左右大腦功能紊亂，即病灶側(cè)過(guò)度抑制而對(duì)側(cè)過(guò)度興奮［15］，此時(shí)采用tDCS 分別刺激左、右側(cè)額下回三角區(qū)可促使大腦平衡重建及語(yǔ)言功能恢復(fù)。語(yǔ)言是認(rèn)知功能的重要組成部分，當(dāng)腦損傷患者出現(xiàn)記憶障礙時(shí)可直接影響語(yǔ)言加工及認(rèn)知功能，因此腦損傷康復(fù)過(guò)程中需反復(fù)強(qiáng)化記憶訓(xùn)練以喚醒患者受損的記憶功能，提高患者語(yǔ)言加工及認(rèn)知功能，進(jìn)而促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。

WAB 簡(jiǎn)便，可在1 h 內(nèi)完成，因此其在臨床應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，且治療后自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名、AQ 評(píng)分高于對(duì)照組，但兩組患者治療后聽理解評(píng)分間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與張洪等［16］、王成秀等［17］研究結(jié)果一致，表明tDCS 聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練可有效提高缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言功能，由于多數(shù)失語(yǔ)癥患者聽理解正常，因此治療前后無(wú)明顯差異。張芹等［18］研究表明，tDCS 治療時(shí)使用1.0～2.0 mA 的直流電安全性較高。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療滿意度優(yōu)于對(duì)照組，且兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明tDCS 聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練能有效提高缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥患者治療滿意度，且安全性較高。

綜上所述，tDCS 聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥患者的臨床效果確切，可有效改善患者語(yǔ)言功能，提高患者治療滿意度，且安全性較高；但本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短，今后需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實(shí)tDCS 聯(lián)合記憶強(qiáng)化訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥的長(zhǎng)期療效。

作者貢獻(xiàn)：張莉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負(fù)責(zé)撰寫論文，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；沈莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。