災難性衛(wèi)生支出及管控分析

張芮溪

摘要：為進一步開展災難性衛(wèi)生支出的相關研究，文章通過文獻比較研究，從家庭負擔方面和臨床角度綜述了災難性衛(wèi)生支出的內涵，提出適用我國的災難性衛(wèi)生支出界定方法。對國際和國內關于災難性衛(wèi)生支出現(xiàn)狀的研究進行了整理，分別從社會、家庭、疾病等方面綜述了災難性衛(wèi)生支出的影響因素，從分析方法學、管控措施和保障制度的有效性方面梳理了管控方面的研究，對相關研究內容進行了評價，提出了進一步研究的想法和建議。

關鍵詞：災難性衛(wèi)生支出；影響因素；管控

一、引言

災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率是衡量一個國家的籌資公平性的一個重要指標，而災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生會嚴重影響居民的基本生活水平和健康質量，影響人人享有健康的目標的實現(xiàn)，同時會導致家庭貧困，加劇社會不公平程度，甚至會影響社會和國家的和諧發(fā)展。由于我國一般居民的生活維持在基本水平線上，即使是相對高收入的家庭，因環(huán)境污染、工作壓力等造成的大病、慢性病病發(fā)而導致失去健康，也會使原有的生活受到災難性的影響，陷入貧困。一些貧困家庭本身缺乏基本的醫(yī)療救助保障，沉重的疾病經濟負擔將拖垮整個家庭。當今我國又因醫(yī)保制度的覆蓋不全面、醫(yī)療費用較高、報銷起伏線較高等原因，使得對災難性衛(wèi)生支出的相關研究較為迫切。

二、災難性衛(wèi)生支出及其管控研究

（一）災難性衛(wèi)生支出相關概念

災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生會嚴重影響一個家庭的生活，破壞其常態(tài)，使一個家庭陷入貧困。國內外普遍推行的界定標準為，當一個家庭在一定時期內現(xiàn)金衛(wèi)生支出占該家庭可支配收入的比例高于40%時，可以認為該項支出屬于災難性衛(wèi)生支出。若該項支出占總醫(yī)療支出費用比例小于15%時，則可以認為家庭受災難性衛(wèi)生支出影響較小。該界定標準可以較好的反應衛(wèi)生支出對家庭生活的影響，但對家庭經濟承受力的反應較欠缺，且不同地區(qū)界定災難性衛(wèi)生支出比例時可將當?shù)囟鞲駹栂禂?shù)納入參考。第二種觀點則認為任何影響到家庭經濟承受能力的衛(wèi)生支出都應被視為災難性衛(wèi)生支出。此種方法能更好的反映出衛(wèi)生支出對家庭的影響，并能夠進一步反映出家庭經濟承受力，但相對于第一種方法操作性略低。

另有觀點認為，從臨床角度看，在診斷和治療過程中被定義為重癥的疾病所支付的費用往往是“災難性”的。從現(xiàn)有的觀點來看，該種評定方法僅從臨床角度對災難性衛(wèi)生支出進行界定，簡單易操作，但不能反應出衛(wèi)生費用支出對家庭經濟的影響。由于我國的醫(yī)療保障體系的設置特點，容易忽略家庭在衛(wèi)生費用支出中的整體性，以及家庭的整體負擔情況，因此運用前兩種觀點進行研究更有利于了解衛(wèi)生支出對我國各類家庭的的實際影響。

（二）國內外災難性衛(wèi)生支出現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織2015年6月推出一份報告，指出全球約4億人不能獲得基本衛(wèi)生服務，并且低收入和中等收入的37個國家有6%的人口因必須自付醫(yī)療費用而陷入或更深的陷入赤貧。如果研究將每天2美元作為納入貧困標準，則這些國家有17%的人口因衛(wèi)生支出陷入貧困。

國內災難性衛(wèi)生支出的研究始于2003年，隨后逐年增多。吳群紅等依據(jù)《第四次國家衛(wèi)生服務調查》中的樣本數(shù)據(jù)，研究得出我國災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為13.0%，總體致貧率為7.5%。王麗丹等對安徽省農村居民災難性衛(wèi)生支出狀況分析指出安徽省農村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出負擔較重，災難性衛(wèi)生支出有從貧困家庭擴大到相對富裕家庭的趨勢，新農合補償降低了災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，但從整體上看作用有限。

從研究文獻可以看出，所有國家的各個階層都有可能發(fā)生災難性衛(wèi)生支出。我國居民災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和致貧率都不容樂觀，農村地區(qū)貧困家庭情況更為嚴重。筆者認為，由于困難家庭的醫(yī)療需求受到抑制，災難性衛(wèi)生支出并沒有完全反映此類家庭的實際困境。

（三）災難性衛(wèi)生支出的影響因素

1. 社會因素

Ke Xu比較不同國家的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和影響因素后指出，造成災難性衛(wèi)生支出三個關鍵的先決條件是衛(wèi)生服務的可及性差、醫(yī)療費用高昂和醫(yī)療保險的缺乏。李葉等對我國農村居民災難性衛(wèi)生支出的制度成因分析指出新農合制度的保障水平不高，缺乏遏制醫(yī)療費用快速上漲有效機制，特別是現(xiàn)存以服務項目付費為主導的支付方式，是導致農村災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的主要制度成因。

隨著我國基本醫(yī)保制度的改革與推進，我國基本保障能力逐漸提升，但成效緩慢，并未有效解決居民的疾病經濟負擔。降低災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的最根本方法是由國家政策的推進與社會的執(zhí)行相結合，發(fā)展有效的社會保險事業(yè)。

2. 家庭因素

Younhee Kim對韓國的災難性衛(wèi)生支出和家庭收入及消費模式之間的關系進行了研究發(fā)現(xiàn)：有工作、收入的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的較少，有借貸款的家庭明顯容易發(fā)生災難性衛(wèi)生支出；發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭除了衛(wèi)生支出，其他所有的消費都明顯低于未發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭。吳群紅等研究發(fā)現(xiàn)有住院病人的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險為32.8%，是一般人群的2.5倍，風險較高；其次是有慢性病病人和60歲以上老人的家庭，其災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為23.1%和19.7%，分別是一般人群的1.8倍和1.5倍。慢性病患者家庭尤其是老年慢性病患者家庭由于長期住院和用藥，并且存在費用高、致殘致死率高的情況，這種家庭的災難性衛(wèi)生支出風險遠大于普通家庭。家庭規(guī)模小或家庭外出打工人口多的家庭由于缺少互助能力，也在一定程度上提高了災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的可能性。

3. 疾病因素

老年人和慢性病患者具有較高的災難性衛(wèi)生支出風險，參加醫(yī)療保險則可以降低風險。王中華，李湘君指出中國老年家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高達25.64%，處在一個高比例高爆發(fā)的狀態(tài)。老年慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和發(fā)生強度均顯著高于老年非慢性病家庭，特別是農村老年慢病家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高達30.57%，發(fā)生強度也最大。

從災難性衛(wèi)生支出影響因素的研究可見，目前研究主要關注社會相關因素、家庭收入水平、是否參加社會醫(yī)療保障、健康狀況、城鄉(xiāng)地域差別、戶主受教育程度以及家庭中老年人口數(shù)量等。但對因素間的關系，相互作用及主從性并未作系統(tǒng)深入的研究，對因素的可控與否及可控程度也沒有做深入探討。

（四）災難性衛(wèi)生支出的管控研究

閆菊娥就三種基本醫(yī)療保障制度改善災難性衛(wèi)生支出效果的實證研究顯示三種基本醫(yī)療保障制度均一定程度降低了家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和支出差距，但不同制度間差異較大，公平性有待改善。Xuedan You等利用調查證據(jù)表明，新農合大大改善保健服務的可及性和參保者的衛(wèi)生服務利用；但是它對家庭平均門診費用的降低沒有顯著影響，也沒有對整體災難性衛(wèi)生支出風險產生顯著影響。

雖然對災難性衛(wèi)生支出影響因素的研究顯示其影響因素設計方方面面，但在管控措施研究上主要注重保障制度及其有效性上。其他方面如控制醫(yī)療費用、建立適當?shù)幕I資機制等雖有提到，但沒有做深入探討。在管控上需要明確以下幾個方面的問題，并作進一步的深入探討。首先，保障制度只能起到緩解作用，但很難有效解決這個問題。醫(yī)療保險是依據(jù)大數(shù)法則建立的，這種狀況決定了單純依靠提高保障水平解決災難性衛(wèi)生支出問題是不現(xiàn)實的，也是不可能的。其次在完善醫(yī)療保障制度外，應尋求降低重大疾病發(fā)病率和降低重大疾病醫(yī)療費用的有效方法。降低重大疾病發(fā)病率的方法是建立社區(qū)層面的健康管理隊伍，目前我國在調整基層衛(wèi)生機構服務能力上缺乏系統(tǒng)性和規(guī)模性的方法；降低重大疾病醫(yī)療費用方法相關研究很多，但筆者認為一是要改變慢性病的診療服務模式，我國已經在開始嘗試去做了，但目前尚有欠缺；二是改變醫(yī)療觀念，治療措施的選擇應更考慮患者的生命質量。

三、總結

災難性衛(wèi)生支出和因病致貧的比例為我們提供了一個視角，以此來鑒定衛(wèi)生籌資體系為居民提供的財務風險保障水平。該比例反映出居民所承受的經濟負擔以及由于家庭經濟負擔使得居民獲得的醫(yī)療服務減少。災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生與家庭經濟情況有著極為密切的聯(lián)系。經濟狀況越差的家庭越易發(fā)生災難性衛(wèi)生支出。但最貧困的家庭由于支付能力有限，醫(yī)療服務利用不足反而并沒有面臨最高的財務風險，面臨財務風險最高的是中低收入家庭。

盡管我國衛(wèi)生體制改革已取得了矚目的成就，在短短幾年內做到了全國95%以上人口的社會基本醫(yī)療保險覆蓋，但因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象還是大量存在。保障只能起到一個緩解的作用，目前的醫(yī)療保障制度注重解決的是整體醫(yī)療保障問題，針對災難性衛(wèi)生支出可以起到緩解作用，但很難有效解決這個問題。單純依靠提高保障水平解決災難性衛(wèi)生支出問題是不現(xiàn)實的，也是不可能的。如何改進保險措施為參保者提供更好的財政保障依舊是一個挑戰(zhàn)。

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（作者單位：江蘇大學）