基于互聯(lián)網(wǎng)與患者需求的腦梗死患者健康教育方案的構(gòu)建*

張曉瑜，劉璐，侯春艷，方向紅，何函樨，曾潔

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東深圳，518000）

腦梗死具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多“四高一多”的特點(diǎn)［1-2］，給社會和患者的家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。積極的健康教育已被證明在腦梗死的二級預(yù)防、提高患者自我管理能力［3］以及提高患者治療依從性［4］中具有重要作用。近年來，臨床上多采用臨床路徑［5］、信息平臺［6］、護(hù)士講授［7］等形式為腦卒中患者進(jìn)行健康教育，但多為固定時間進(jìn)行固定形式與內(nèi)容的宣教，忽略了患者對健康教育內(nèi)容的實(shí)際需求，無法滿足不同患者的個體化差異需求?；ヂ?lián)網(wǎng)以其效率高、實(shí)時、便捷、信息展現(xiàn)形式與內(nèi)容豐富等特點(diǎn)已成為人們生活中不可或缺的部分。第41 次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2017年12月，我國網(wǎng)民規(guī)模已高達(dá)7.72 億［8］，也形成了基于互聯(lián)網(wǎng)思維的健康教育模式，主要是借助快捷的網(wǎng)絡(luò)平臺，深度融合傳統(tǒng)媒介與新媒體，形成一種全媒體健康教育方式，從而實(shí)現(xiàn)健康教育內(nèi)容、教育對象、教育過程的全覆蓋［9］。因此，本研究以患者需求為導(dǎo)向，互聯(lián)網(wǎng)思維為依托，在文獻(xiàn)回顧和需求調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法（Delphi）構(gòu)建腦梗死患者健康教育方案，旨在滿足不同階段腦梗死患者信息需求，為實(shí)現(xiàn)個性化、規(guī)范化以及全程管理的腦梗死患者健康教育提供參考。

1 方法

1.1 課題研究小組的建立

本課題組共有成員6 名，其中主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師2 名，護(hù)士1 名；本科5 名，碩士1 名；護(hù)理管理者2 名，腦血管病科護(hù)士4 名。課題組主要負(fù)責(zé)函詢專家入選標(biāo)準(zhǔn)的制定、腦梗死患者健康需求的調(diào)查、專家函詢問卷的發(fā)放，并對調(diào)查結(jié)果、專家給出的建議和函詢結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的整理、統(tǒng)計(jì)分析以及討論。

1.2 初步構(gòu)建腦梗死患者健康教育方案

1.2.1 腦梗死患者健康教育需求的調(diào)查 2019年1月至12月，選取本院腦血管病科、神經(jīng)內(nèi)科以及康復(fù)科的腦梗死患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《中國急性期缺血性腦卒中診治指南（2014）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦梗死者；②伴或不伴肢體功能障礙者；③意識清楚，能進(jìn)行正常的溝通或書寫者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙、語言障礙而影響溝通者；②有癡呆病史或其他精神病史者。在參考相關(guān)文獻(xiàn)后［11-12］，自行設(shè)計(jì)腦梗死患者健康教育需求調(diào)查問卷，對符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括健康知識（飲食、藥物、生活、疾病、康復(fù)訓(xùn)練5 個方面）、信息獲取方式以及健康教育途徑三個部分，共32 個條目。問卷的內(nèi)容效度由來自護(hù)理、腦血管病領(lǐng)域的1 名主任護(hù)師與3名副主任醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容效度指數(shù)為0.94。問卷由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后的課題組5 名成員發(fā)放，發(fā)放時機(jī)分別為患者住院期間、出院前一天以及出院后1 個月隨訪3 個時間段。共調(diào)查了132 例患者在3 個不同時間段的健康教育需求，每個時間段發(fā)放調(diào)查問卷132 份，剔除答案全部呈一致性、波浪性以及內(nèi)容缺失項(xiàng)＞20%的問卷后，最終獲得有效問卷128 份，有效回收率為96.97%，本調(diào)查問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.85。其中男77 例（60.16%），女51 例（39.84%），年 齡54～82 歲，平 均（62.19±8.37）歲。無并發(fā)癥者26 例（20.31%），存在肢體障礙者48 例（37.50%），吞咽功能障礙者12 例（9.38%），神經(jīng)源性膀胱9 例（7.03%），合并肢體功能障礙與吞咽功能障礙者18 例（14.06%），肢體功能障礙與神經(jīng)源性膀胱者13 例（10.16%），合并肢體功能障礙、吞咽功能障礙以及神經(jīng)源性膀胱者2 例（1.56%）。文化程度：小學(xué)及以下38 例（29.69%），初中20 例（15.63%），高中/中專39 例（30.47%），大專及以上31 例（24.22%）。本研究獲得本院倫理委員會審批（審批號為2019-089-02），患者均知情同意參與本研究。

1.2.2 根據(jù)腦梗死患者健康教育需求初步構(gòu)建健康教育方案 分析并統(tǒng)計(jì)患者住院期間、出院前一天以及出院隨訪三個階段健康知識需求前10 個條目（見表1）。根據(jù)患者健康教育需求結(jié)果與課題組討論后初步形成 “腦梗死患者健康教育方案框架”，再發(fā)放給9 例腦梗死患者填寫，根據(jù)反饋建議，形成第一輪專家函詢表。該函詢表的第一部分為問卷說明；第二部分為問卷主體，包含3 個一級指標(biāo)，17 個二級指標(biāo)，62 個三級指標(biāo)；第三部分為專家一般情況、專業(yè)領(lǐng)域熟悉程度及參考依據(jù)三個部分。

1.3 德爾菲專家函詢法確定腦梗死患者健康教育方案

1.3.1 函詢專家的入選條件 經(jīng)本課題組討論，以本次研究主題為依據(jù)，確定專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①具有中級職稱及以上專業(yè)技術(shù)職稱； ②從事相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域時間≥10年；③自愿參與本次研究。參與本次專家函詢的專家共16 名，分別來自營養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、腦血管病等相關(guān)領(lǐng)域； 其中男7 名（43.75%），女9 名（56.25%）；年齡為38～58 歲，平均（48.94±5.30）歲；本科5 名（31.25%），碩士8 名（50.00%），博士3 名（18.75%）；中級職稱1 名（6.25%），副高級職稱9 名（56.25%），正高級職稱6名（37.50%）；從事臨床護(hù)理者6 名（37.50%），臨床醫(yī)學(xué)者6 名（37.50%），護(hù)理管理者4 名（25.00%）；工作年限14～34年，平均（22.68±4.92）年。

1.3.2 專家函詢的具體方法 2020年1月至3月，邀請專家進(jìn)行兩輪函詢。第一輪專家函詢中，采用電子郵件發(fā)放者12 份，當(dāng)面遞交者4 份。為更好收集專家的意見與建議，在回收第一輪專家函詢表時，通過電話、面對面交談以及郵件的形式了解專家對該函詢表的看法、增減項(xiàng)目的理由。根據(jù)第一輪專家函詢意見，將第二輪專家函詢表導(dǎo)入問卷星，通過微信發(fā)放給各位專家。本研究共進(jìn)行2 輪專家函詢，每輪間隔2 周。函詢過程中，專家對方案中指標(biāo)的重要性按照Likert 5 級評分法進(jìn)行評價(jià)。

1.3.3 第一輪專家函詢 第一輪專家對初步形成的健康教育方案修改了部分指標(biāo)，如將三級指標(biāo)“能否經(jīng)口進(jìn)食”修改為“進(jìn)食方法”，“飲食的注意事項(xiàng)”修改為“鼻飼飲食的注意事項(xiàng)”與“吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食的注意事項(xiàng)”，“藥物的種類”改為“藥物的種類及作用”、將“口腔清潔的方法及注意事項(xiàng)”從二級指標(biāo)“飲食方面”修改到二級指標(biāo)“生活方面”，將“常見的危險(xiǎn)因素”修改為“高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病與腦梗死的相關(guān)性”“肢體麻木與腦梗死的相關(guān)性”以及“吸煙、飲酒、超重與肥胖等不良生活習(xí)慣與腦梗死的相關(guān)性”等。增加1個一級指標(biāo)“入院當(dāng)天”以及1 個二級指標(biāo)與1 個三級指標(biāo)。刪除了三級指標(biāo)“介紹相關(guān)保健資源”。歸納、整合第一輪專家函詢結(jié)果后，包含4 個一級指標(biāo)，18 個二級指標(biāo)以及60 個三級指標(biāo)。

1.3.4 第二輪專家函詢 第二輪專家對形成的健康教育方案進(jìn)行評價(jià)，函詢結(jié)果表明所有專家對方案具體內(nèi)容沒有異議，僅提出了2 個對指標(biāo)描述的修改意見，最終確定基于互聯(lián)網(wǎng)與患者需求的腦梗死患者健康教育方案，見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2019 進(jìn)行雙人錄入以及核對數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比描述；計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。①專家積極程度是指專家對本研究項(xiàng)目的支持程度，可由專家函詢問卷的有效回收率與專家對于該問卷的意見提出率表示，一般有效回收率＞70%表示專家積極性良好［13］。②權(quán)威系數(shù)（authority coefficient，Cr）體現(xiàn)專家的權(quán)威程度，Cr的計(jì)算公式為專家判斷依據(jù)系數(shù)（determination coefficient，Ca）與專家熟悉程度系數(shù)（familiar coefficient，Cs）之和除以2，即Cr=（Ca+Cs）/2。專家的判斷依據(jù)主要分為理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)和主觀判斷。專家對條目的熟悉程度分為：很熟悉（Cs=0.9）、熟悉（Cs=0.7）、一般（Cs=0.5）、不太熟悉（Cs=0.3）、不熟悉（Cs=0.1）；研究表明Cr＞0.70表示專家信度可接受，Cr＞0.80 為專家對函詢內(nèi)容的信心較好［14］。③專家的協(xié)調(diào)系數(shù)采用肯德爾和諧系數(shù)和變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）表示，其中CV=s/x，表示專家對于某個函詢指標(biāo)重要性的協(xié)調(diào)程度，CV 越大說明協(xié)調(diào)性越不好，一般要求各項(xiàng)指標(biāo)CV≤0.25［15］?？系聽柡椭C系數(shù)反映所有專家對整個函詢指標(biāo)評價(jià)結(jié)果的一致性，通過SPSS 軟件中的非參數(shù)檢驗(yàn)K 個相關(guān)樣本檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，協(xié)調(diào)系數(shù)大，P＜0.05 說明專家間的協(xié)調(diào)性較好［16］。④每個條目重要性評分采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來表示專家的集中程度，按照Likert 5 級評分法（1～5 分），均數(shù)值越大表示對應(yīng)的指標(biāo)重要性越高。本研究以重要性賦值≥0.4 和CV≤0.25 同時滿足為指標(biāo)的保留原則。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者健康教育知識需求

腦梗死患者3 個時期健康教育需求排名前10個條目，見表1。由表1可見，患者住院期間更希望獲得疾病治療、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥預(yù)防等與疾病相關(guān)知識，出院前1d 更希望獲得腦梗死的二級預(yù)防、就診的指征、藥物的使用等內(nèi)容；隨訪期間患者更希望獲得疾病的預(yù)后與康復(fù)方面的知識。

2.2 專家函詢的積極程度

兩輪函詢分別發(fā)放16 份專家函詢表，均全部有效收回，有效回收率為100.00%，兩輪專家函詢意見與建議提出率分別為87.50%（14/16）和12.50%（2/16），說明專家的積極性較好，第二輪函詢中專家意見提出率較第一輪明顯減少，說明專家意見趨于一致。

2.3 專家咨詢的權(quán)威程度

兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)Cr 均為0.82，其中判斷系數(shù)Ca 均為0.86，熟悉系數(shù)Cs 均為0.77，表明所得結(jié)果可信。

2.4 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

兩輪專家函詢一級指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)分別為0.30 和0.34，χ2分別為14.40 和16.33，均P＜0.001；二級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.26 和0.31，χ2分別為65.41 和84.50，均P＜0.001；三級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.17 和0.33，χ2分別為119.38 和322.52，均P＜0.001，表明本研究的函詢結(jié)果可靠。

2.5 專家函詢的集中程度

第一輪專家函詢中一級指標(biāo)的重要性均數(shù)為4.375～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.742，變異系數(shù)為0～0.16；二級指標(biāo)的重要性均數(shù)為4.06～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.77，變異系數(shù)為0～0.19；三級指標(biāo)的重要性均數(shù)為3.87～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0～1.17，變異系數(shù)為0～0.28。第二輪專家函詢中一級指標(biāo)的重要性均數(shù)為4.44～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.51，變異系數(shù)為0～0.11；二級指標(biāo)的重要性均數(shù)為4.19～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.54，變異系數(shù)為0～0.13；三級指標(biāo)的重要性均數(shù)為4.06～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.73，變異系數(shù)為0～0.16（見表2），表明第二輪專家函詢結(jié)果的集中程度趨于越好。

表1 腦梗死患者健康教育知識需求3 個時期排序前10 個條目 （n=128；n/%）

表2 腦梗死患者健康教育方案第二輪各項(xiàng)指標(biāo)的重要性賦值及變異系數(shù)

續(xù)上表

2.6 健康教育方案

課題小組根據(jù)專家函詢結(jié)果，通過充分討論后構(gòu)建腦梗死患者健康教育方案圖（見圖1），其中文字庫19 項(xiàng)，基本覆蓋健康知識需求前10 個條目。視頻庫18 項(xiàng)，每項(xiàng)視頻由專科醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場或用PPT 錄制，平均每個視頻時間為5～10min ，基本覆蓋健康知識需求前10 個條目。音頻庫18 項(xiàng)，根據(jù)健康需求的條目制作3min 左右的音頻知識點(diǎn)宣講。技能庫7 項(xiàng)，包括具體的操作方法、注意事項(xiàng)等。再以互聯(lián)網(wǎng)為技術(shù)支持，傳統(tǒng)媒體與新媒體相結(jié)合，通過電話、短信、電視宣教、醫(yī)院網(wǎng)站宣傳、微信公眾號宣教以及現(xiàn)場指導(dǎo)6 種健康教育方式相結(jié)合。

圖1 腦梗死患者健康教育方案圖

3 討論

3.1 腦梗死患者在不同階段對健康教育需求不同

腦梗死患者在不同階段對健康知識需求的側(cè)重點(diǎn)有所不同，患者住院期間最想獲得的健康教育內(nèi)容為疾病的治療方案（94.53%）、藥物使用的注意事項(xiàng)（90.63%）、常見并發(fā)癥的預(yù)防（89.84%）、疾病常見的危險(xiǎn)因素（84.38%）。說明患者入院時與自己當(dāng)前病情直接相關(guān)的知識需求最為迫切，這與陳玉香等［17］的研究結(jié)果一致。腦梗死患者在出院前1d 對腦梗死二級預(yù)防知識的需求程度最高。這主要是因?yàn)槟X梗死復(fù)發(fā)率高，且與首次發(fā)病比較，腦梗死復(fù)發(fā)所帶來的后果將更嚴(yán)重、預(yù)后也更差、死亡率也更高。此外，腦梗死患者的二級預(yù)防與康復(fù)是一個漫長的過程，故患者在出院前1d也非常想了解出現(xiàn)意外以及隨訪安排的內(nèi)容，以便更好地獲得相關(guān)支持?；颊咴陔S訪期間對疾病治療、藥物使用以及隨訪安排等方面的知識已經(jīng)基本了解，而患者在居家康復(fù)過程中易碰到很多住院期間不曾遇到的問題。此外，患者也希望能夠更快地回歸家庭與社會，故腦梗死患者在隨訪期間更關(guān)注疾病的預(yù)后與居家康復(fù)相關(guān)的知識，這與張婧爽等［18］的研究結(jié)果相一致。

3.2 腦梗死患者健康教育方案函詢專家代表性與可靠性分析

本次函詢的專家具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識，涉及營養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、腦血管病等多個與腦梗死相關(guān)領(lǐng)域，說明本次函詢專家具有很好的代表性。研究共函詢了16 名專家，符合德爾菲專家函詢法的人數(shù)要求。兩輪專家函詢的有效回收率均為100.00%，給出意見的專家比例分別為87.50%和12.50%，表明專家比較關(guān)注與支持本研究，積極性較高。函詢專家的權(quán)威性也較高，權(quán)威系數(shù)為0.82，說明本次函詢結(jié)果的可靠性較高。本次函詢中采用各個指標(biāo)的重要性賦值來體現(xiàn)專家的集中程度，與第一輪專家函詢中一、二、三級指標(biāo)的重要性均數(shù)相比較，第二輪函詢中各級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)均更高，說明專家的集中程度較好。本研究兩輪專家函詢?nèi)壷笜?biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.17 和0.33，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)中k 各相關(guān)樣本檢驗(yàn)，均P＜0.001，且第二輪專家函詢結(jié)果的肯德爾系數(shù)明顯高于第一輪專家函詢，表明經(jīng)過兩輪函詢專家意見趨于一致，函詢結(jié)果可靠。

3.3 腦梗死患者健康教育方案的應(yīng)用價(jià)值

臨床上腦梗死患者的健康教育內(nèi)容繁多、復(fù)雜，但健康教育形式相對單一，忽略了患者因年齡、文化程度等因素對健康知識獲取途徑的差異性以及腦梗死患者普遍存在認(rèn)知功能與記憶力差的問題； 同時研究者制定的健康教育內(nèi)容多從工作實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)角度出發(fā)，忽略了患者的實(shí)際需求。研究表明［19］，腦梗死患者的健康教育效果并不是很理想?；ヂ?lián)網(wǎng)思維健康教育是指在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等發(fā)展背景下，通過融合具備文字、聲音、影像等表現(xiàn)手段的不同媒介形態(tài)，形成一個線上線下多維度，立體化的教育網(wǎng)絡(luò)，可為不同需求的受眾提供更多教育形式的選擇［9］。潘曉東［20］指出，互聯(lián)網(wǎng)+健康教育更適合老年慢性疾病患者。劉佳等［21］研究顯示，基于患者需求構(gòu)建的健康教育方案更加科學(xué)、合理。

本研究在前期調(diào)研患者需求的基礎(chǔ)上構(gòu)建腦梗死患者健康教育方案的內(nèi)容，更符合患者的實(shí)際需求。分為入院當(dāng)天、住院期間、出院前1d 以及隨訪期間四個階段健康教育內(nèi)容，構(gòu)建的腦梗死患者健康教育方案內(nèi)容的呈現(xiàn)形式為文字、視頻、音頻以及現(xiàn)場指導(dǎo)等，患者可根據(jù)自身的實(shí)際需求選擇適合的傳播途徑。此外，為滿足有功能障礙的康復(fù)需求，方案中增加了技能指導(dǎo)途徑，將需要患者自身完成的康復(fù)訓(xùn)練與操作進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，從而保證健康教育的質(zhì)量，患者普遍認(rèn)可該種方式。

3.5 研究不足及展望

本研究仍然存在不足之處：①選取了一家醫(yī)院的腦梗死患者作為健康教育需求調(diào)查的對象，存在選擇偏倚。②本研究旨在構(gòu)建基于互聯(lián)網(wǎng)與患者需求的健康教育方案，但函詢過程中對于部分指標(biāo)，專家間未達(dá)成完全一致意見，在后續(xù)研究中，對于有爭議的條目將進(jìn)一步在臨床中驗(yàn)證。未來研究方向是設(shè)置相關(guān)評價(jià)指標(biāo)，對本健康教育方案進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證和完善，進(jìn)一步優(yōu)化方案內(nèi)容，以便于推廣。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的腦梗死患者健康教育方案，專家積極性與權(quán)威程度均較高，專家間協(xié)調(diào)性較好，函詢結(jié)果可靠，可為臨床上腦梗死患者健康教育的開展提供科學(xué)依據(jù)。本研究構(gòu)建的腦梗死患者健康教育方案，內(nèi)容主要源于患者的需求與函詢專家的建議，途徑則主要以互聯(lián)網(wǎng)為媒介進(jìn)行多元傳播，能夠?yàn)樘幱诓煌A段的腦梗死患者提供相應(yīng)的健康信息需求。