器官捐獻腦死亡判定中的護理配合*

王艷娟，李翰新，賈倩，李文臣

（1 吉林大學第一醫(yī)院神經創(chuàng)傷外科，吉林長春，130021；2 長春醫(yī)學高等?？茖W校護理學院，吉林長春，130031）

器官移植是挽救終末期器官衰竭的重要手段［1］。同世界各國一樣，我國同樣面臨器官短缺的情況。自2015年我國徹底停止使用死囚器官，公民逝世后器官捐獻成為了器官移植的主要渠道，2015年1月至2018年12月累計完成18294 例公民去世后器官捐獻，每百萬人口捐獻率從2015年的2.01 上升至2018年的4.53［2］。根據死亡形式的不同，我國公民逝世后器官捐獻包括以下3 大類：中國標準Ⅰ類（C-Ⅰ），腦死亡器官捐獻；中國標準Ⅱ類（C-Ⅱ），心死亡器官捐獻；中國標準類（C-Ⅲ），即腦-心雙死亡器官捐獻［3］。腦死亡判定是進行I類和III 類器官捐獻的必經過程?？焖佟㈨樌瓿赡X死亡判定能為器官捐獻和移植爭取更多寶貴時間，高效、優(yōu)質的醫(yī)護配合是腦死亡判定的重要環(huán)節(jié)，但既往未見腦死亡判定護理配合的相關經驗總結，2019年6月—2020年5月，本院創(chuàng)傷外科對93 例病例進行腦死亡判定，現將腦死亡判定中護理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年5月吉林大學第一院神經創(chuàng)傷外科進行腦死亡判定病例93 例，其中男70 例，女23 例。年齡19～66 歲，平均（47.6±5.3）歲。腦死亡原因：腦外傷42 例（45.1%）；腦血管意外50 例（53.7%）；腦積水1 例（1.2%）。

1.2 腦死亡判定方法

根據2019年 《中國成人腦死亡判定標準與操作規(guī)范（第二版）》由具有腦死亡判定資質的專業(yè)人員進行腦死亡判定［4］，腦死亡判定包括臨床判定、確認試驗和自主呼吸激發(fā)試驗共3 個主要步驟。3個步驟按照次序完成。（1）臨床判定項目包括深昏迷，腦干反射消失和無自主呼吸。其中腦干反射檢查共5 項包括瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射。（2）確認試驗：①經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）顯示顱內前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失；②腦電圖（electroencephalogram，EEG）顯示電靜息； ③正中神經短潛伏期體感誘發(fā)電位（short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）顯示雙側N9 和（或）N13 存在，P14、N18 和N20 消失。其3 個項目至少2 項符合。（3）自主呼吸激發(fā)試驗：①試驗先決條件：核心體溫≥36.5℃；收縮壓≥90 mmHg；動脈氧分壓（PaO2）≥200 mmHg；動脈二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mmHg；慢性二氧化碳潴留者，可PaCO2>45 mmHg。②試驗方法與步驟［4］：抽取動脈血檢測PaCO2；脫離呼吸機；即刻將輸氧導管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100% 氧氣6 L/min；密切觀察胸、腹部有無呼吸運動；脫離呼吸機8～10 min 后，再次抽取動脈血檢測PaCO2；恢復機械通氣。③試驗結果判定：如先決條件的Pa-CO2為35～45 mmHg，試驗結果顯示PaCO2≥60 mmHg 或PaCO2超過原有水平20 mmHg 仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。如果先決條件的Pa-CO2>45 mmHg，試驗結果顯示PaCO2超過原有水平20 mmHg 仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。

2 結果

共開展腦死亡判定93 例，89 例患者在其家屬自愿捐獻和捐獻器官符合移植標準的情況下成功完成捐獻，2 例患者腦死亡判定完成后家屬不同意捐獻和2 例患者腦死亡判定完成后器官不符合移植標準未捐獻，完成肝臟移植76 例，完成腎臟移植164 例。腦死亡判定確認試驗完成情況：EEG89 例（95.7%）；TCD88 例（94.6%）；正中神經SLSEP55 例（59.1%），其中2 項以上確認試驗符合并完成自主呼吸激發(fā)試驗的患者為72 例。72 例（77.4%）完成腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗，其中12例（16.6%）動脈留置針進行動脈血氣。

3 護理配合

3.1 腦死亡判定前的護理準備

3.1.1 協(xié)助腦死亡判定起始點的確定 腦死亡是一個結果同時也是一個過程，腦損傷患者是否達到腦死亡前需要護士進行預判定，除了監(jiān)測生命體征等常規(guī)護理外，管床護士應注意定時評估患者狀態(tài)，主要包括:①觀察呼吸機是否顯示無自主呼吸；②評估是否深昏迷，對患者進行壓眶疼痛刺激觀察是否有反應，格拉斯哥昏迷評分［4］=2T 分時，認定為深昏迷；③瞳孔對光反射和咳嗽反射，每15min 檢查瞳孔對光反射，同時在給患者吸痰時，關注患者是否有咳嗽反射。結合患者無自主呼吸、深昏迷、腦干反射中的瞳孔對光反射和咳嗽反射消失可預判為腦死亡，及時通知醫(yī)生進一步明確。在日常的供體維護過程中，管床護士承擔腦死亡判定起始點識別的角色，最早發(fā)現識別供體進入腦死亡過程，開啟腦死亡的進一步標準化判定，對節(jié)省器官捐獻移植時間最為重要。

3.1.2 腦死亡判定前的相關準備 ①備皮： 與主管醫(yī)生溝通患者是否需要備皮（剃頭），由于腦死亡判定確認試驗——腦電圖進行粘頭皮電極時，為降低電極間電阻，減少判定腦死亡電靜息時的干擾，一般會剃頭。②床旁儀器合理布局：腦死亡判定許多操作需要在患者床頭正上方進行，腦死亡的患者，床頭常放置呼吸機、靜點架、輸液泵等，需要在腦死亡判定開始前整理出大約50cm 寬度的操作空間，撤除床頭擋板，注意呼吸機管路的長度，一般將靜點架、各種管路放置在床頭吊塔側，使床頭一側位置空出，便于醫(yī)生在患者頭部上方位置出入及操作。

3.2 腦死亡判定中的護理配合

3.2.1 臨床判定護理配合 臨床判定中的主要配合點主要是角膜反射時協(xié)助醫(yī)生準備好無菌棉簽，提前將1 袋0.9%生理鹽水100mL 放置在4℃冰箱中預冷，進行前庭眼反射檢查時應用。進行咳嗽反射檢查時，準備好吸痰裝置和吸痰管，協(xié)助醫(yī)生撤除呼吸機，使用吸痰管對氣管黏膜刺激，協(xié)助觀察有無咳嗽反射。

3.2.2 確認試驗護理配合 確認試驗包括腦電圖、體感誘發(fā)電位和經顱多普勒超聲3 項檢查。①腦電圖按照國際10-20 系統(tǒng)安放電極，協(xié)助醫(yī)生抬起患者頭部，進行枕后電極安放。由于腦電圖對外來干擾比較敏感，因此應注意在腦電監(jiān)測的30min 內，盡量減少接觸患者，換藥等操作也應該盡量輕柔、快速。應用氣墊床的患者，暫停氣墊30min，待腦電監(jiān)測完成后再恢復。②體感誘發(fā)電位需要在雙側腕部放置刺激電極，因此不宜在雙側腕部放置留置針，尤其是橈動脈留置針，可選擇足背動脈。由于雙側鎖骨中點處上方為體感誘發(fā)電位的電極放置位置，為減少對波形的影響，建議不要采用鎖骨下靜脈穿刺，可采用股靜脈穿刺進行快速液體輸注。同時協(xié)助醫(yī)生對頸5 電極的放置。正中神經體感誘發(fā)電位腕部的電刺激可使拇指節(jié)律性的抖動，這可能影響血氧指套對血氧數值的監(jiān)測，可將血氧指套暫時放到對側。③在醫(yī)生進行經顱多普勒超聲操作時，注意外周收縮壓維持在90mmHg 以上，幫助醫(yī)生觀察監(jiān)護儀上的收縮壓數值，低于90mmHg 后及時提醒醫(yī)生，根據情況及時調整升壓藥物的泵入速度。醫(yī)生檢測基底動脈時，協(xié)助醫(yī)生將患者頭部位置轉向一側，同時注意呼吸管路順暢。本組10 例患者行顱骨去骨瓣減壓術，術后顱骨缺損，在進行確認試驗開展時，協(xié)助頭部位置變換時需注意無骨瓣處腦組織保護，TCD檢查基底動脈時，協(xié)助醫(yī)生將頭偏向骨瓣完整一側。本組患者均采用了股靜脈穿刺進行快速液體輸注，將雙腕部留置針拔除，降低對SLSEP 檢查時的影響。

3.2.3 自主呼吸激發(fā)試驗的護理配合 自主呼吸激發(fā)試驗是腦死亡的核心判定，也是風險系數最高的操作，是腦死亡判定的最后一步。滿足自主呼吸激發(fā)試驗的先決條件，會使該操作安全系數提高。操作前應給予100%純氧10～15min，使動脈氧分壓（PaO2）≥200 mmHg，進行氧儲備。如果病情允許，調整升壓藥物使用，使外周收縮壓維持在120～140mmHg，以便為撤機后引發(fā)血壓下降時預留調整空間。同時也有助于更好地尋找動脈采取動脈血氣。檢查搶救儀器和藥品是否齊全，為心臟驟停時心臟按壓做準備。準備好模擬肺，以備與撤除的呼吸機連接而不要暫停呼吸機，重新設置相關參數可能會延誤搶救時間。準備輸氧導管，連接好氧氣，100% 氧氣6 L/min，測試正常。準備好至少3個動脈血氣針。2 名護士參與，1 名護士主要負責抽取血氣，另1 名護士備用，提前選取宜抽取的動脈，如股動脈、足背動脈、橈動脈。配合醫(yī)生進行第1 次撤除呼吸機前的動脈血氣抽取。撤除呼吸機，轉接輸氧導管給氧，8～10min 后進行第2 次抽取動脈血。由于患者在無自主呼吸的情況下，脫離呼吸機已經8～10min，每延長1min 就增高許多不確定風險，因此第2 次血氣抽取要求快速完成。醫(yī)生會提前1min 告知護士準備、消毒、探測動脈，達到8min 時，穿刺抽血。同時第2 位護士也在不同動脈位置做好準備，若第1 位護士在30s 內不能抽取出動脈血，第2 位護士馬上同時進行抽取。目的是以最快的速度完成動脈血氣抽取，盡快恢復機械通氣。條件允許的情況下，在自主呼吸激發(fā)試驗前，可預先完成動脈穿刺留置，則抽取血氣更加快速。本組患者中有12 例在行自主呼吸激發(fā)試驗前，在足背動脈處留置動脈穿刺針，30s 內順利抽取血氣。本組患者中有8 例患者中，由于第一位護士不能在30s 內完成動脈血抽取，第2 位護士在其他位置進行抽取動脈血，最終都在患者生命體征平穩(wěn)下完成動脈血抽取，但抽血時間持續(xù)約3min。其中注意如患者出現血氧持續(xù)下降（血氧飽和度低于85%）或血壓難以維持等情況時，應及時恢復機械通氣，中止自主呼吸激發(fā)試驗和停止抽取動脈血，待血氧等情況糾正平穩(wěn)后再次開展自主呼吸激發(fā)試驗。

3.2.4 腦死亡判定后的護理維護 由于腦死亡判定自主呼吸激發(fā)試驗 （撤除呼吸機后8～10min）會出現二氧化碳潴留、高碳酸血癥等情況，恢復機械通氣后，持續(xù)密切觀察患者生命體征變化，定期復查動脈血氣，了解二氧化碳潴留、酸中毒緩解等情況。本組72 例完成自主呼吸激發(fā)試驗的患者中，有11 例患者撤除呼吸機后的血氣結果顯示，PaCO2>90mmHg，Ph 值在6.88 與7.13 之間，恢復呼吸機支持后，適當加大了每分鐘通氣量，加快二氧化碳呼出，1h 后復查仍處于酸中毒的患者，醫(yī)生根據血氣結果，給予5%碳酸氫鈉注射液100～250mL靜脈輸液，糾正酸中毒。

4 討論

護理在器官捐獻整個過程中都有著重要作用，細致的護理能夠使供者的循環(huán)等系統(tǒng)和水電解質及酸堿等內環(huán)境穩(wěn)定，保護供者器官功能，同時給予患者家屬適宜的心理護理，不抵觸器官捐獻，提高器官捐獻成功率［5-7］。在整個器官捐獻維護中，需要腦死亡判定成功后，在家屬同意下才可以進行器官獲取，完成器官捐獻。因此，腦死亡判定是器官獲取的關鍵性步驟，腦死亡判定時間緊迫，應在盡量短時間內完成判定，因此醫(yī)生和護士的緊密配合是快速完成腦死亡判定重要環(huán)節(jié)。2015年至2018年，腦血管意外和創(chuàng)傷是我國人體器官捐獻的兩大主要死亡原因，占86.57%［2］。統(tǒng)計結果顯示，腦血管意外和腦外傷分別占53.7%和45.1%，該2 種疾病是神經外科常見疾病，因此神經外科醫(yī)生是潛在腦死亡器官捐獻者的重要發(fā)現者［8］，而神經外科重癥監(jiān)護室管床護士擔任著腦死亡判定起始點識別的角色。腦死亡判定實施中的護理配合，主要涉及的是臨床判定、確認試驗和自主呼吸激發(fā)試驗的護理配合。其中自主呼吸激發(fā)試驗護理配合尤為重要，由于自主呼吸激發(fā)試驗是腦死亡的核心判定，患者在無自主呼吸的情況下脫離呼吸機8～10min，可能出現低血壓、低血氧、酸中毒、心律失常等并發(fā)癥［9］。國家衛(wèi)生健康委員會腦損傷質控評價中心報告的2013年1月至2017年12月成功完成的腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗的占比為50.7%［10］。美國梅奧醫(yī)學中心統(tǒng)計2008年至2018年129 例腦死亡判定中，88.4%完成自主呼吸激發(fā)試驗［11］。本研究顯示，完成的自主呼吸激發(fā)試驗占比為77.4%，總體完成率相對低，應該采取多種措施提高自主呼吸激發(fā)試驗的完成率。脫機后動脈血氣抽取要快速完成，避免脫機時間過長導致低血壓、甚至心跳驟停等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而使自主呼吸激發(fā)試驗失敗。本組有12 例患者采用留置動脈針進行動脈血氣抽取，更加快捷，能夠在1min 內完成動脈血氣抽取。如條件允許，盡量采用動脈留置針進行動脈血氣抽取，安全性更高。需通過加強對腦死亡知識的理論學習和技術培訓，能夠使神經外科重癥監(jiān)護室護士勝任該角色?？傊?，熟知腦死亡判定流程，優(yōu)質的醫(yī)護配合，是保證腦死亡判定快速順利完成的重要環(huán)節(jié)。

5 小結

腦死亡判定護理配合包括腦死亡判定起始點的有效識別，完善的判定前準備，臨床判定、確認試驗、自主呼吸激發(fā)試驗中快速、安全、默契的醫(yī)護合作，和腦死亡判定后的護理維護，是保障腦死亡器官捐獻順利完成的重要環(huán)節(jié)。在腦死亡判定護理實踐中認真總結經驗，可提高腦死亡判定護理配合質量。