腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術后的皮瓣護理*

劉莉麗，張麗娟，羅慶華，唐海林

（中山大學腫瘤防治中心，廣東廣州，510060）

乳腺癌是威脅女性健康常見的惡性腫瘤之一［1］，位居我國女性惡性腫瘤發(fā)病首位［2］。乳腺癌改良根治術是目前臨床治療乳腺癌最基礎方法，可提高患者生存率。但手術導致乳房缺失，女性軀體形象改變，對患者心理產(chǎn)生負面影響，患者術后生活質(zhì)量也將受到極大影響。隨著顯微外科技術迅速發(fā)展，應用自體組織再造乳房已成為乳房再造的首選方法之一，腹部橫行腹直肌肌皮瓣是乳房自體組織移植再造最常用的一種方法，其兼有乳房再造和腹部減肥的雙重功效［3］，但該手術范圍創(chuàng)面較大，手術時間長及游離皮瓣移植術后極易出現(xiàn)血管危象［4］。血管危象亦稱血循環(huán)危象或血循環(huán)障礙，是指縫接吻合血管發(fā)生血液通路受阻所引起一系列危及移植組織及再植皮肢（指）體成活的一種病理生理改變，一般發(fā)生在術后72h 內(nèi)［5］。因此需加強術后皮瓣護理，提升皮瓣成活率，減少皮瓣壞死。2019年6月至2020年2月本院共收治10 例行腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房再造術乳腺癌患者，術后皮瓣均成活，現(xiàn)將皮瓣護理經(jīng)驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6 月至2020年2月本院共收治10 例行腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房再造術的乳腺癌患者，均為女性，年齡39～49 歲，平均（44.0±5.0）歲，其中2 例為新輔助化療后，8 例為乳腺癌改良根治術后2～3年。入選標準：①經(jīng)病理學檢查確診為乳腺癌未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；②身體狀態(tài)良好；③有強烈進行乳房重建意愿并知情同意。排除標準：①季肋部已進行腹部橫切口手術，或下腹部橫行切口手術，下腹部旁正中切口手術；②在乳腺癌根治術時同側(cè)胸廓內(nèi)動脈已結扎，同側(cè)不能進行皮瓣移植者；③未生育或消瘦者；④腹壁脂肪抽吸術后；⑤有嚴重的全身性疾病，如嚴重的心血管疾病、慢性肺炎患者、惡性高血壓、病理性肥胖、糖尿病、自身免疫性疾病等。

1.2 手術方法

患者平臥位，供體區(qū)皮瓣范圍為上至臍水平，下至恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)至髂前上棘，大小約40cm×15cm，常規(guī)消毒；沿皮瓣邊緣電刀切開皮膚，弧形切開臍周皮膚，保留腹壁下動靜脈淺穿支，分離皮下組織至腹直肌前鞘，輕柔翻開兩側(cè)皮瓣尋找腹壁下動脈深穿支，保留較大的穿支血管，切開腹直肌前鞘，縱行切開腹直肌，分離穿支血管至腹股溝區(qū)并離斷該血管，獲得皮瓣后用生理鹽水濕敷保護；腹壁取瓣區(qū)沖洗，止血，放置兩條引流管，在6 點及12 點位固定臍至腹直肌前鞘，使用可吸收縫線逐層縫合腹壁與胸壁切口； 設計右乳斜梭形切口，切開皮膚，沿皮膚及皮下淺筋膜間隙分離皮瓣，上至鎖骨下2cm，內(nèi)側(cè)至胸骨旁，下側(cè)至乳房下皺襞，外側(cè)至背闊肌前緣，電刀完整切除乳腺及周圍脂肪組織，以及胸大肌筋膜；分離皮瓣至右腋窩，打開腋窩筋膜，暴露腋靜脈，拉開胸大小肌，清除腋窩淋巴結至腋中組，辨認并保護胸長神經(jīng)、肩胛下血管及胸背神經(jīng)；術區(qū)沖洗，充分止血；在顯微鏡下骨骼化處理供區(qū)及受區(qū)血管，使用血管夾夾閉供區(qū)及受區(qū)血管，去除前端血管外膜，使用血管吻合器吻合靜脈，使用血管縫線吻合動脈，打開血管夾，檢查吻合口無滲漏、無張力，血管無扭轉(zhuǎn)，皮瓣無缺血淤血；沖洗、止血，患側(cè)胸壁各放置引流管2 條，美容縫合切口，結束手術。

2 結果

本組10 例患者手術順利完成，手術時間6～10h，平均（8.0±2.0）h;術中出血50～100mL，平均（75.0±25.0）mL。3 例術后6h 內(nèi)皮瓣出現(xiàn)蒼白，皮瓣溫度下降，考慮發(fā)生皮瓣血管危象，遂于急診手術經(jīng)全麻下行血管危象探查術，術中順利，皮瓣搶救成功。10 例患者術后皮瓣均成活。

3 皮瓣護理

3.1 血管危象的監(jiān)測和預防

3.1.1 血管危象的監(jiān)測 游離皮瓣移植術后極易出現(xiàn)血管危象，主要發(fā)生在移植術后72h 內(nèi)［4］。因此，本科室制定了移植手術后皮瓣監(jiān)測的時間為：術后48h 每隔1h 監(jiān)測1 次皮溫，術后48～72 h 為2h監(jiān)測1 次，72h 后每班交接時監(jiān)測1 次，后根據(jù)患者情況決定監(jiān)測間隔時間。監(jiān)測具體內(nèi)容為，①皮瓣溫度。使用電子體溫槍監(jiān)測移植皮瓣的皮溫與健側(cè)皮瓣的皮溫，評估其相差值，正常情況下移植皮瓣皮溫與健測組織皮溫相差±0.5～2℃以內(nèi)呈平行變化［6］，若是發(fā)現(xiàn)移植皮瓣溫度降低，超過0.5～2℃，說明患者可能出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應及時進行處理。本組3 例患者出現(xiàn)皮瓣溫度降低，皮溫在35℃～35.5℃之間超過正常值。②皮瓣顏色。采用自然燈光照射下觀察皮瓣顏色，正常情況下皮瓣的顏色為紅潤，若出現(xiàn)皮瓣顏色較淺，轉(zhuǎn)為蒼白，腫脹不明顯，考慮可能存在動脈血運不良情況，皮瓣或血管內(nèi)存在栓塞、痙攣； 若是皮瓣顏色變?yōu)樽霞t，張力過大，此時則應考慮其是否存在靜脈回流問題，需行皮瓣減壓或手術探查。本組3 例發(fā)生血管危象的患者中，其中2 例患者皮瓣顏色出現(xiàn)散在紫色瘀點，1 例患者皮瓣呈現(xiàn)蒼白色，患側(cè)皮溫35.3℃較健側(cè)皮溫36.4℃降低，超正常值，將出現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生，經(jīng)診斷為血管危象。③毛細血管充盈度。通過按壓的方法判斷毛細血管的血運情況，用小指指腹輕壓皮瓣變蒼白，松開1～2s皮瓣恢復到原來的紅潤程度，證明此處血運良好，不存在毛細血管循環(huán)問題；但若是松開>2s 后仍未恢復到原來的顏色，則考慮毛細血管循環(huán)存在障礙［7］，應及時處理。本組3 例患者毛細血管的充盈時間>2s。④皮瓣質(zhì)地。用無菌棉花棒棉花端適度觸壓皮瓣，如觸感柔軟，表明皮瓣血運良好，如觸壓質(zhì)硬，表明有靜脈瘀血或皮瓣有積液。本組10 例患者中，2 例患者皮瓣質(zhì)地觸壓時質(zhì)硬。⑤針刺滲血實驗。當從皮瓣顏色、皮溫、毛細血管壁充盈度等難以判斷血管危象時，可行針刺滲血實驗，用7號針頭刺入皮膚深度5mm，并適當捻動針頭，針頭拔起后觀察針刺口滲血性質(zhì)，若針刺出血初呈暗紅色，繼之為鮮紅色，多普勒超聲探查聽不到血流音，可考慮靜脈危象；若針刺后出血顏色為淡紅或無流血，則考慮為動脈危象［4］。本組2 例患者通過皮瓣溫度監(jiān)測、皮瓣顏色監(jiān)測和毛細血管充盈度的監(jiān)測，其以上監(jiān)測值均發(fā)生異常，診斷為血管危象； 另外1 例患者在以上各項監(jiān)測中難以確定是否發(fā)生血管危象，予行針刺滲血實驗后，診斷為血管危象，3 例患者立即進行手術探查，調(diào)整吻合口血管蒂位置，等待10min 后動脈搏動增強，靜脈瘀血消失，皮瓣搶救成功。由于病情觀察及時，在移植皮瓣的皮膚出現(xiàn)瘀斑之前明確診斷血管危象的發(fā)生，積極配合醫(yī)生采取有效的治療措施，避免了皮瓣壞死的發(fā)生。

3.1.2 早發(fā)現(xiàn)及早處理 發(fā)生血管危象的相關原因很多，術前患者的自然情況、術中的處理情況和術后相關不利因素均可導致血管危象的發(fā)生［8］。研究表明［9］，血管危象發(fā)生越早，間隔時間越短，血管危象搶救成功率就越高。因此，早發(fā)現(xiàn)、早處理是血管危象搶救成功的關鍵。臨床中如何及時監(jiān)測皮瓣血運狀況是腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術護理面臨的主要問題。文獻報道［9］，靜脈危象發(fā)生率高于動脈危象，靜脈危象高峰時間為術后72 h內(nèi)，動脈危象一般發(fā)生較早。本組患者中，1 例發(fā)生動脈危象是在術后3h 后，皮瓣顏色轉(zhuǎn)為蒼白色，針刺滲血實驗滲出少量暗紅色血液，考慮發(fā)生動脈危象，立即行急診下血管危象探查術，打開胸壁術口，見皮下游離皮瓣蒂部隧道血腫，清除胸壁皮下血腫，觀察蒂部血供，見動脈搏動減弱，靜脈充盈不佳，予利多卡因濕敷蒂部血管，局部行溫濕紗加溫處理后，見蒂部血管較前好轉(zhuǎn)，皮瓣搶救成功。因此，全面認識血管危象的發(fā)生因素，正確判斷動脈危象和靜脈危象發(fā)生，盡早采取改善血管危象的措施，是游離皮瓣移植術后護理的重點。

3.1.3 預防血管危象的發(fā)生

3.1.3.1 加強心理護理 影響動靜脈血管危象因素發(fā)生原因較多，包括情緒原因及手術原因［10］。由于術前患者對手術期望值過高，術后因疼痛、傷口恢復情況、切口創(chuàng)面較大未達到自己預想結果等因素易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，從而引起交感神經(jīng)興奮，使血管處于頑固性痙攣狀態(tài)，導致吻合口血流減慢，形成血栓［4，10］。因此，術前向患者講解乳房再造的基本知識及說明術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及詳細的治療計劃，耐心細致地回答患者提出的各種問題，使患者明白“重建不等于恢復自然”，使患者有充分的心理準備。術后與患者多溝通，給予患者更多的關注和關心，同時和患者家屬溝通，讓家屬多多陪伴患者，從而幫助患者提升治療的信心。對于通過護理人員的心理疏導后仍無法緩解焦慮情緒的患者，可請院內(nèi)心理專家會診。本組有1 例患者焦慮情緒較嚴重，導致夜間無法正常入睡，請心理專家進行心理疏導，術前予舒樂安定輔助入睡后，患者情緒有所改善。

3.1.3.2 緩解術后疼痛 研究結果顯示［10］，疼痛是影響血管危象因素發(fā)生的重要因素。疼痛刺激使機體產(chǎn)生應激反應，釋放多種損傷因子，如前列素，5-羥色胺等，使小血管強烈收縮，誘發(fā)血管危 象［4，11］。持續(xù)有效的止痛可減少血管危象的發(fā)生［11］。術后應用視覺模擬評分法［12］對患者疼痛程度進行評估，疼痛評分超過3 分采用鎮(zhèn)痛措施。本組10 例患者中均預防性應用自控鎮(zhèn)痛泵，及時有效地控制疼痛，故術后患者疼痛評分均低于3 分。

3.2 皮瓣組織張力的監(jiān)測和護理

患者腹部取皮范圍廣，腹部皮膚縫合時，腹部皮膚張力過大，可導致靜脈回流存在問題，如出現(xiàn)皮膚紋路消失、張力性水泡時則說明靜脈回流仍存在不足［13］。術后體位正確置放有助于避免腹壁傷口撕裂同時也有助于皮瓣的成活。我們的經(jīng)驗是，①待患者麻醉清醒后取半臥位，抬高床頭30～45°，髖關節(jié)屈曲，膝關節(jié)下墊高，以減少腹部的張力促進切口愈合； ②告訴患者術后2 周內(nèi)肩關節(jié)保持制動狀態(tài)，禁止外展，下地活動時可用托手套固定，防止皮瓣的移動，有利于游離皮瓣與皮下組織的粘連愈合，同時也避免牽拉血管組織，減輕皮瓣的血管張力，以及促進皮瓣的血供；③由于患者長時間臥床，可導致下肢深靜脈血栓及肌肉萎縮，下肢進行踝泵運動［15］預防血栓形成；④術后患肢可采用徒手淋巴引流的手法［14］，減輕因長時間的制動導致患肢手麻痹、僵硬、水腫等癥狀；⑤患者術后4～5d 可下床活動，由于腹部供區(qū)皮膚張力較大，下床活動時要先彎腰步行，逐漸過渡到起身步行。本組10 例患者腹部傷口預后良好，3 例患者因長時間的患肢制動，導致患肢出現(xiàn)麻痹、僵硬、水腫情況，后由專科護士予徒手淋巴引流后恢復良好，未發(fā)生血栓現(xiàn)象。

3.3 術后皮瓣有效循環(huán)血量的供給

術中出血及其他體液的丟失，容易導致血容量的不足和血壓的下降，引起吻合靜脈的血流緩慢，產(chǎn)生靜脈血栓［16］。術后調(diào)整好體液平衡以保證全身血容量充足可防止組織瓣血管灌注不足。本組10 例患者術后3～6d，每天靜脈滴注低分子右旋糖酐500mL，靜脈推注前列地爾20μg+生理鹽水10mL，以增加血容量和擴張血管。

4 討論

移植皮瓣成活是腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術成功的關鍵因素之一。腹壁下動脈穿支皮瓣是由皮膚和皮下淺筋膜組成，皮瓣的供血血管口徑比較細小，手術范圍廣、創(chuàng)面大，手術難度系數(shù)大，手術風險高，手術時間長及游離皮瓣移植手術后極易出現(xiàn)血管危象。因此，加強皮瓣護理、早期做好血管危象的預防和處理，對手術的成功具有重要的意義。本組10 例患者中，3 例患者通過對皮瓣溫度、皮瓣顏色和毛細血管充盈度的監(jiān)測，針刺滲血實驗診斷為血管危象，2 例經(jīng)調(diào)整吻合血管蒂位置，靜脈瘀血消失，動脈搏動增強，皮瓣搶救成功；1 例經(jīng)清除胸壁皮下血腫，局部行溫濕紗加溫處理后，皮瓣搶救成功。因此，嚴密的病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)血管危象及盡早采取護理措施，是游離皮瓣移植術成功的關鍵。

5 小結

通過對10 例腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術后皮瓣護理經(jīng)驗的總結，認為注重移植皮瓣的觀察、心理和疼痛護理，皮瓣組織張力監(jiān)測和護理及皮瓣有效循環(huán)血量的供給，對提高腹壁下動脈穿支游離皮瓣乳房重建術的成功具有積極的意義。