基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模式構(gòu)建安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系*

劉艷，彭偉，陳茜

（1 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院護(hù)理部/華西護(hù)理學(xué)院；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心/華西護(hù)理學(xué)院，四川成都，610041）

安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等［1］?！丁笆濉毙l(wèi)生與健康規(guī)劃》［2］指出，要“開展老年病、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)和安寧療護(hù)等服務(wù)”；2017年國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》等三個(gè)文件，安寧療護(hù)工作迎來了最好的發(fā)展機(jī)遇。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，沒有?？频淖o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)于護(hù)理質(zhì)量提高及學(xué)科發(fā)展是非常不利的，因此安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的確立在現(xiàn)階段有非常重要的意義。國外對(duì)安寧療護(hù)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系有較多研究，國內(nèi)相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)則多是從單一病種或家屬感受等角度出發(fā)進(jìn)行研究，不能作為安寧療護(hù)中普適性的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。護(hù)士在安寧療護(hù)實(shí)踐中起保護(hù)、提供、代言及反思作用，如果不能正確的采取行為，有可能對(duì)終末期患者的照顧及生命質(zhì)量產(chǎn)生影響［3］。為此，本研究以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模式為基礎(chǔ)，通過德爾菲法構(gòu)建安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為規(guī)范安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供科學(xué)可靠的工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究時(shí)間為2019年6月—2020年3月。研究小組共7 名，包括護(hù)理部主任1 名，姑息醫(yī)學(xué)（安寧療護(hù)）病房護(hù)士長1 名，寧養(yǎng)院護(hù)士長1 名，安寧療護(hù)資深護(hù)理人員3 名以及腫瘤護(hù)理人員1名。研究小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、擬訂方案、編制問卷、遴選函詢專家、發(fā)放問卷、收集分析數(shù)據(jù)等工作。

1.2 擬訂安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論是較常用于構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的理論基礎(chǔ)［4］。本研究圍繞“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式，以“全人護(hù)理”“安寧療護(hù)”“護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”及“integrated care”“integrated nursing” “hospice care” “palliative care” “nursing quality indicator”等為關(guān)鍵詞，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普全文電子期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫及Embase、PubMed、ELSEVIER 等數(shù)據(jù)庫。將文獻(xiàn)中條目整理后，草擬出44 個(gè)條目。組織8 名臨床護(hù)理專家結(jié)合臨床實(shí)際，采用頭腦風(fēng)暴法，遵循系統(tǒng)性、科學(xué)性、可操作性等原則，增減、修改條目，共整理保留3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，36 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，形成安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的最初指標(biāo)條目池。

1.3 函詢專家的遴選

采取目的抽樣法，選取函詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)： ①在安寧療護(hù)領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平和權(quán)威性，理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富；②高級(jí)職稱或具有10年以上安寧療護(hù)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④愿意參與函詢；⑤能從不同角度考慮問題，可提供較為全面的指導(dǎo)意義和建議者。共選取函詢專家20 名，來自四川、陜西、北京、吉林等省市的三級(jí)甲等醫(yī)院。

1.4 專家函詢過程

采用微信或電子郵件方式發(fā)放函詢問卷。第1輪專家函詢表包括3 部分，①前言，簡要說明本研究目的、內(nèi)容、函詢時(shí)間及聯(lián)系方式。②專家基本情況：收集專家年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等基本信息，以及對(duì)所填內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)的自我評(píng)價(jià)。③函詢內(nèi)容：由3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、36 個(gè)三級(jí)指標(biāo)及對(duì)應(yīng)分值構(gòu)成，請專家對(duì)條目的重要性和可操作性評(píng)分，采用likert5 級(jí)評(píng)分法，從“不重要”（“很不具操作性”）到“很重要”（“很具操作性”）分別賦予1～5 分［5］，每一級(jí)指標(biāo)均留有空白欄，以補(bǔ)充說明和建議。專家自我判斷的主要依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對(duì)國內(nèi)外同行的了解和直觀感覺4 個(gè)維度，影響程度分為大、中、小，賦值分別為：理論分析（0.30，0.20，0.10）、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) （0.50，0.40，0.30）、對(duì)國內(nèi)外同行的了解（0.10，010，0.10）、直觀感覺（0.10，010，0.10）［6］。熟悉程度分為熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0［7］。④采用網(wǎng)絡(luò)方式發(fā)放和回收函詢問卷。指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足重要性和可操作性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)（CV）＜0.25、滿分比＞0.20［8-9］。結(jié)合專家意見，課題組集體討論后進(jìn)行指標(biāo)篩選。第1 輪函詢結(jié)束后，根據(jù)專家意見和統(tǒng)計(jì)結(jié)果篩選條目，修改形成與第1輪結(jié)構(gòu)相同的第2 輪函詢問卷。根據(jù)第2 輪專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行討論和修改，最終形成安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家的積極性、權(quán)威程度、意見一致性分別以問卷回收率、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)表示；指標(biāo)的變異程度用變異系數(shù)（CV）表示。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本資料

本研究納入20 名專家進(jìn)行函詢，男2 名，女18 名，年齡30～39 歲4 名，40～49 歲9 名，50～59 歲6 名，60 歲及以上1 名；本科9 名，碩士5 名，博士6 名；職稱為中級(jí)4 名，副高級(jí)10 名，高級(jí)6 名；護(hù)士長10 名，護(hù)理部主任或副主任4 名，另6 名未擔(dān)任職務(wù)，為安寧療護(hù)資深護(hù)理專家；工作年限10年及以下1 名，11～15年4 名，16～20年1 名，20年以上14 名； 工作領(lǐng)域包括安寧療護(hù)臨床護(hù)理8名，護(hù)理管理5 名，護(hù)理研究1 名，護(hù)理教育3 名，姑息醫(yī)療2 名，藥學(xué)1 名。

2.2 專家積極性和專家權(quán)威程度

專家積極性采用率表示，計(jì)算公式=（函詢專家有效回復(fù)人數(shù)/總函詢?nèi)藬?shù)）×100%。本研究2 輪函詢均發(fā)放問卷20 份，有效回收率均為100.0%，表明專家對(duì)本研究的積極性高。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，權(quán)威系數(shù)由專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和專家對(duì)問題的熟悉程度系數(shù)（Cs）決定，具體計(jì)算公式為Cr=（Cs+Ca）/2［10］。判斷依據(jù)：專家對(duì)理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對(duì)國內(nèi)外同行的了解和直覺4 個(gè)方面的影響程度由大到小進(jìn)行賦值。專家對(duì)問題的熟悉程度以熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉及不熟悉進(jìn)行打分（1.0、0.8、0.5、0.2、0）。本研究中Cs、Ca 均采用專家自我評(píng)價(jià)法，兩輪函詢專家Cr值相同，均為Cr=（Cs+Ca）/2=（0.87+0.90）/2=0.885。一般認(rèn)為，專家權(quán)威程度Cr≥0.7 為可以接受［11］。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）表示，即專家對(duì)單個(gè)指標(biāo)的意見一致性，CV 越小，專家們對(duì)單個(gè)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度就越高［12］。本研究中經(jīng)2輪專家函詢，各指標(biāo)的變異系數(shù)（CV）均≤0.20，可以認(rèn)為專家協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 指標(biāo)的修訂

2.4.1 第1 輪專家函詢 本研究初步擬訂的安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，15 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，36 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。第1 輪函詢結(jié)果：一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)＞3.50 分；三級(jí)指標(biāo)有2 個(gè)重要性賦值均數(shù)＜3.50 分（①質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)劃；②疼痛及止痛知識(shí)）。按照指標(biāo)篩選原則［8-9］刪除變異系數(shù)＞0.25、重要性賦值均數(shù)＜3.50、滿分率＜0.20 的指標(biāo)。11 名專家提出了22 項(xiàng)添加、修改、刪除指標(biāo)的建設(shè)性意見，經(jīng)綜合考慮，在二級(jí)指標(biāo)中增加了患者滿意度、家屬滿意度、跌倒（墜床）發(fā)生、壓瘡發(fā)生、生存質(zhì)量5 個(gè)結(jié)果指標(biāo)；刪除原二級(jí)指標(biāo)“健康教育內(nèi)容”，將其貫穿到其他指標(biāo)中。三級(jí)指標(biāo)方面，增加了7 個(gè)，包括①光線、溫度、安靜程度；②靜脈血栓管理；③患者滿意度問卷調(diào)查； ④家屬滿意度問卷調(diào)查； ⑤跌倒（墜床）發(fā)生的資料；⑥壓瘡發(fā)生的資料；⑦生存質(zhì)量。同時(shí)將“生理問題評(píng)估”和“心理及哀傷評(píng)估”2個(gè)指標(biāo)合并為“?？圃u(píng)估工具使用”；將“疼痛管理”和“癥狀管理”合并為“癥狀管理”；將“健康教育通俗易懂”“微泵自控知識(shí)”“哀傷知識(shí)”“常規(guī)護(hù)理知識(shí)”“社會(huì)-心理知識(shí)”5 個(gè)與健康教育相關(guān)的指標(biāo)歸入新增三級(jí)指標(biāo) “查閱健康教育資料及現(xiàn)場詢問”項(xiàng)下的指標(biāo)釋義中；刪除了2 個(gè)重要性賦值均數(shù)＜3.50 分的三級(jí)指標(biāo)。匯總第1 輪函詢結(jié)果后，修訂的指標(biāo)條目總數(shù)為：一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)，二級(jí)指標(biāo)19 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)35 個(gè)。

2.4.2 第2 輪專家函詢 第2 輪函詢結(jié)果，各級(jí)各項(xiàng)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)均＞4.0 分，專家意見趨于一致。共3 名專家提出了7 項(xiàng)添加、修改、刪除指標(biāo)的意見，經(jīng)討論，最終增加了誤吸發(fā)生、自殺發(fā)生2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)及增加了3 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，包括①誤吸發(fā)生的資料；②自殺發(fā)生的資料；③傷口造口管理。最終形成的指標(biāo)包含3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，21 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，38 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各層級(jí)指標(biāo)的重要性賦值、可操作性賦值、滿分率及變異系數(shù)見表1。從表1可見，各指標(biāo)的重要性和可操作性賦值均數(shù)＞3.50，滿分比＞0.20。一般來說，指標(biāo)的重要性和可操作性賦值均數(shù)＞3.50，滿分比＞0.20，表明該指標(biāo)體系較可靠［14］。

表1 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各層級(jí)指標(biāo)的函詢結(jié)果

續(xù)上表

3 討論

3.1 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性

本研究立足于遵循科學(xué)性、可行性、以定量和定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的原則，以安寧療護(hù)服務(wù)的理念為核心，構(gòu)建了安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目。一項(xiàng)研究結(jié)果是否科學(xué)、可信，取決于所選用的研究方法是否科學(xué)及函詢專家的代表性、積極性、權(quán)威程度及意見的一致性［13］。本研究選用的研究方法恰當(dāng)，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)分析、頭腦風(fēng)暴法和德爾菲法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選及修改，最終形成評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)架。納入專家涉及與安寧療護(hù)相關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、研究、管理等領(lǐng)域，具有豐富的安寧療護(hù)管理、實(shí)踐及研究經(jīng)驗(yàn)，2 輪專家函詢問卷的回收率均達(dá)到100.0%，2 輪函詢各有11 名和3 名專家提出29 條修改意見，說明專家對(duì)本研究的關(guān)注度高。專家的權(quán)威系數(shù)為0.83，協(xié)調(diào)程度也較高，各項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均＜0.20。各指標(biāo)的重要性和可操作性賦值均數(shù)＞3.50、滿分比＞0.20，表明該指標(biāo)體系較為可靠［14］。

3.2 安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的全面性和實(shí)用性

本研究檢索了國外大量文獻(xiàn)作為參考，同時(shí)了解國外安寧療護(hù)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)研究和應(yīng)用現(xiàn)狀。如：TWADDLE 等［15］發(fā)表了醫(yī)療中心內(nèi)安寧療護(hù)質(zhì)量指標(biāo)；DEBORAH 等［16］從家屬感受到的護(hù)理質(zhì)量入手，例舉了養(yǎng)老院中安寧療護(hù)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)；2015年美國安寧緩和醫(yī)學(xué)會(huì)和安寧護(hù)理學(xué)會(huì)［17］發(fā)布了包括1 項(xiàng)總體評(píng)估、3 項(xiàng)身體領(lǐng)域、1項(xiàng)心理和精神領(lǐng)域、1 項(xiàng)靈性及存在領(lǐng)域、3 項(xiàng)倫理及法律領(lǐng)域、1 項(xiàng)全球性指標(biāo)，共10 項(xiàng)指標(biāo)作為全國標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)前期有一些針對(duì)單個(gè)病種患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的研究，如：鄭智慧［18］構(gòu)建的包含4 個(gè)維度、7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)及若干二、三級(jí)指標(biāo)的艾滋病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；楊洪菊等［8］針對(duì)腫瘤患者的護(hù)理形成了評(píng)價(jià)體系； 另有研究則是翻譯國外量表內(nèi)容，在對(duì)死亡患者的家屬進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上形成國內(nèi)量表［14］，主要關(guān)注的是患者及家屬的滿意程度。如直接將國外的或非安寧療護(hù)領(lǐng)域的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)用于安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，則存在可操作不強(qiáng)、普適性不夠或較為凌散等不足。故本研究在初擬指標(biāo)體系和研究設(shè)計(jì)過程中充分借鑒國外的安寧療護(hù)寶貴經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合了國內(nèi)研究現(xiàn)狀。本研究改善了從結(jié)局指標(biāo)或患者/家屬感受等角度出發(fā)進(jìn)行的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究，形成了包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)并由患者和家屬共同參與的全面的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。結(jié)構(gòu)指標(biāo)既包括硬件指標(biāo)（設(shè)施設(shè)備、環(huán)境），也包括軟件指標(biāo)（工作制度/流程、知情同意書擬定和執(zhí)行）。過程指標(biāo)內(nèi)容全面，涵蓋了對(duì)身體照護(hù)、心理照護(hù)、社會(huì)照護(hù)-精神（心靈）照護(hù)的評(píng)價(jià)，體現(xiàn)“全人照護(hù)”的理念。本項(xiàng)目所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)用并且可操作性強(qiáng)。所采用的Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模式已在很多護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系研究中被采用，具有全面性和實(shí)用性［13，19-20］。本研究構(gòu)建的安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的多數(shù)指標(biāo)可現(xiàn)場查看、護(hù)理記錄及管理資料可客觀評(píng)價(jià)，如設(shè)施設(shè)備、制度流程、人力資源（床護(hù)比）、文件書寫情況、健康教育資料、隨訪資料、跌倒墜床發(fā)生率、自殺發(fā)生率、誤吸發(fā)生率等；另一些指標(biāo)可以通過現(xiàn)場評(píng)估獲得客觀評(píng)價(jià)資料，如患者和家屬滿意度調(diào)查、患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)等，這些客觀指標(biāo)能較全面反映安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，同時(shí)具有一定的可操作性和實(shí)用性。

4 結(jié)論

本研究將“全人護(hù)理”的理念貫穿于指標(biāo)體系的構(gòu)建過程中，并納入了家屬滿意度和患者生存質(zhì)量、各種并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，體現(xiàn)了“以病人為中心”的理念，構(gòu)建的安寧療護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性、可靠性、全面性和實(shí)用性，可為終末期患者提供身、心、社、靈的全方位照護(hù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供可靠的工具。由于研究時(shí)間有限，指標(biāo)的構(gòu)建未將對(duì)患者家屬照護(hù)的質(zhì)量納入評(píng)價(jià)體系中、未對(duì)指標(biāo)條目進(jìn)行權(quán)重研究及所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)也尚未進(jìn)行實(shí)證研究，這些將是今后進(jìn)一步研究的方向。