新生血管性青光眼綜合治療的療效觀察

陳寶豐

（河南省義馬市人民醫(yī)院眼科 義馬472300）

新生血管性青光眼（Neovascular Glaucoma,NVG）是繼發(fā)于缺血性眼部疾病的一種難治性青光眼，以虹膜、房角新生血管造成房角關(guān)閉、虹膜前粘連為主要病理特點，以劇烈疼痛、眼壓升高為主要癥狀表現(xiàn)，具有高致盲性。傳統(tǒng)降眼壓藥物及濾過手術(shù)對眼壓控制效果欠佳，且易導(dǎo)致出血，影響手術(shù)效果，同時受患者眼壓較高、角膜水腫影響，無法直接對NVG 行視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療原發(fā)疾病[1～2]?？蛋匚髌障悼剐律軆?nèi)皮生長因子類藥物，可促進(jìn)新生血管消退，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。Ahmed 引流閥植入術(shù)是近年來興起的一種術(shù)式，可控制NVG 患者眼壓。我院對NVG 患者綜合應(yīng)用康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射、Ahmed 引流閥植入術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝治療，效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月～2018 年9 月我院收治的110 例NVG 患者，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各55 例。對照組女28 例，男27例；年齡54～67 歲，平均（60.97±2.98）歲；左側(cè)病變27 例，右側(cè)病變28 例；病程5～32 d，平均（19.71±6.09）d。觀察組女26 例，男29 例；年齡55～68 歲，平均（61.08±3.01）歲；左側(cè)病變30 例，右側(cè)病變25例；病程5～32 d，平均（19.63±6.11）d。兩組性別、年齡、病變部位、病程等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華眼科學(xué)》中NVG 診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)病變；應(yīng)用2 種降眼壓藥水后眼壓仍未得到控制；自愿簽署知情同意書；無虹膜角膜內(nèi)皮綜合征；既往未接受過眼底激光或玻璃體腔注藥治療；屈光間質(zhì)渾濁無法直接實施眼底激光治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前4 周有眼部外傷史者；伴有急慢性角膜炎者；以往有眼部手術(shù)史者；入組前3 個月內(nèi)有腦梗死、心肌梗死史者；妊娠期婦女。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 采用康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射、Ahmed 引流閥植入術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝綜合治療。治療前處理：治療前3 d 給予0.5%左氧氟沙星滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20183382）滴眼，1 滴/次，4 次/d；玻璃體腔內(nèi)注射前3 min 予以鹽酸奧布卡因滴眼液（國藥準(zhǔn)字H20056587）結(jié)膜囊內(nèi)滴藥，每隔2 min 滴1次，2 滴/ 次，共滴2 次?？蛋匚髌眨▏帨?zhǔn)字S20130012）玻璃體腔內(nèi)注射：消毒鋪巾，經(jīng)角膜緣4 mm 睫狀體平坦位置垂直進(jìn)針，到達(dá)玻璃體內(nèi)注入康柏西普0.05 ml，穿刺口封閉后，妥布霉素地塞米松眼膏（國藥準(zhǔn)字H20020496）涂抹于術(shù)眼。Ahmed引流閥（杭州瀟銘醫(yī)療器械有限公司）植入術(shù)：康柏西普玻璃體腔注藥7～14 d 眼壓未得到有效控制者，待虹膜新生血管消退后，實施Ahmed 引流閥植入術(shù)。球后神經(jīng)阻滯麻醉，以穹窿部、顳側(cè)角膜緣為基底分別做結(jié)膜瓣、鞏膜瓣，預(yù)修剪青光眼閥引流管，經(jīng)角膜緣作穿刺口，置入引流管，距角膜緣10 mm左右縫合2 針固定引流閥于鞏膜表面。距離角膜緣7 mm 位置制作鞏膜橋型瓣備用，以21G 針頭距角膜緣4 mm 位置經(jīng)1/3 鞏膜厚度下潛行隧道穿刺至前房，留置適當(dāng)長度的引流管，間斷縫合筋膜、球結(jié)膜。術(shù)后連續(xù)15 d 予以鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴眼，1 滴/d，1 次/d。Ahmed 引流閥植入術(shù)后2 周，角膜恢復(fù)透明后實施全視網(wǎng)膜光凝，除極部顳側(cè)上下血管弓間直徑5 mm 黃斑不光凝外，對其余視網(wǎng)膜實施大范圍超全視網(wǎng)膜光凝，2 周內(nèi)分3 次完成，每眼1 800～2 500 點光斑，根據(jù)患者屈光間質(zhì)設(shè)置激光參數(shù)，以視網(wǎng)膜出現(xiàn)3 級強光斑為準(zhǔn)，術(shù)后對患者進(jìn)行3 個月隨訪。

1.3.2 對照組 接受單純睫狀體冷凍術(shù)治療。冷凍頭直徑、溫度分別為2.5 mm、-70℃，冷凍位置在180°范圍，每排6～8 個點，作1～2 排，3 點至9 點分別實施1 min 冷凍，自融合后重復(fù)冷凍1 min，其他點冷凍時間30 s。術(shù)后結(jié)膜涂抹1%阿托品眼膏，給予抗青光眼藥物、激素類眼藥。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前及治療1 個月、3 個月后眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。眼壓以非接觸式眼壓計測量。角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度以角膜內(nèi)皮鏡檢查，患者患眼注視角膜內(nèi)皮鏡頭內(nèi)光源，對中央?yún)^(qū)內(nèi)皮照相，囑患者注視儀器左下角紅色標(biāo)識，鏡頭對準(zhǔn)手術(shù)切口后拍照3 次，選取清晰度較高照片載入計算機圖像分析系統(tǒng)，統(tǒng)計角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。（2）觀察兩組治療3 個月后視力變化。視力檢查時患者距離視力表距離為5 m，視力表1.0 行與患者眼睛位于同一高度，記錄患者視力變化。（3）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥（引流閥閥體移位、前房出血等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較 觀察組康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射4～7 d，平均（6.58±0.17）d，患眼新生血管均消退。兩組治療1 個月、3 個月后眼壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組眼壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

表1 兩組眼壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

時間觀察組（n=55）眼壓 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（mm Hg） （個/mm2）對照組（n=55）眼壓 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（mm Hg） （個/mm2）治療前治療1個月后治療3個月后40.08±11.26 10.47±5.15*#13.33±6.32*#2379.35±208.49 2177.16±156.32*#2126.28±137.41*#39.97±11.18 17.56±5.09*16.71±4.88*2401.58±195.58 2314.25±201.12*2279.66±215.37*

2.2 兩組視力變化情況比較 治療3 個月后，觀察組視力升高率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組視力變化情況比較（%）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)1 例引流閥閥體移位，行暴露部位縫合；術(shù)中2 例前房少量出血，3 d 后自行吸收。對照組術(shù)中出現(xiàn)1 例前房少量出血。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.45%（3/55）與對照組1.82%（1/55）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.259，P=0.611）。

3 討論

NVG 是一種較為棘手的青光眼疾病，不僅可導(dǎo)致疼痛，還可對患者視功能造成不可逆損傷，研究NVG 治療方法對促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸意義重大。以往研究發(fā)現(xiàn)[3]，NVG 的發(fā)病機制與新生血管息息相關(guān)。康柏西普是針對新生血管內(nèi)皮生長因子研發(fā)的一種抗血管生成藥物，是我國首個自主研發(fā)的治療NVG藥物，能抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管新生，在一定程度上降低眼壓，促進(jìn)新生血管消退[4]。

Ahmed 引流閥植入術(shù)為NVG 的治療開辟了新途徑。術(shù)中不需要切除虹膜及鞏膜，可根據(jù)眼壓變化開閉閥門，當(dāng)眼壓低于6 mm Hg 時，閥門關(guān)閉；當(dāng)眼壓高于10 mm Hg 時，閥門開放，可實現(xiàn)眼壓的有效控制，并有助于減少術(shù)后淺前房、早期低眼壓的發(fā)生[5]。梁婧等[6]報道顯示，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合Ahmed 青光眼閥植入，能降低患者眼壓。本研究結(jié)果顯示，兩組治療1 個月、3 個月后眼壓低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示綜合療法可實現(xiàn)眼壓的控制，其機制與康柏西普消退新生血管、Ahmed 引流閥植入術(shù)引流房水有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療1 個月、3 個月后后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合Ahmed 引流閥植入術(shù)會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失。而角膜內(nèi)皮細(xì)胞是維持角膜透明度、眼部正常視覺功能重要因素，造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失的原因較多，主要包括引流管損傷角膜內(nèi)皮、引流管摩擦虹膜、代謝變化、房水流動等，故術(shù)中應(yīng)加強對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)[7]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)[8]，NVG 發(fā)生后，患者視力常出現(xiàn)不同程度損害。本研究結(jié)果顯示，治療3 個月后，觀察組視力升高率高于對照組（P＜0.05），提示綜合療法可保護(hù)并部分改善患者視力，預(yù)防視力惡化。關(guān)于治療安全性，本研究顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種方案安全性相似。綜上所述，康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合Ahmed 引流閥植入術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝綜合治療NVG，可實現(xiàn)眼壓的控制，保護(hù)患者視力，具有一定安全性，但會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，術(shù)中應(yīng)加強對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)。