蘇鳳哲教授從濕論治灼口綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)

顧紅巖

（北京市通州區(qū)梨園衛(wèi)生院，北京 101100）

指導(dǎo) 蘇鳳哲

灼口綜合征（burning mouth syndrome，BMS）是以舌及口腔黏膜疼痛、燒灼感或其他感覺異常為特征的一種非病理性損傷疾?。?］。臨床表現(xiàn)為舌痛、舌麻、舌癢、舌澀、舌灼等主觀癥狀，以舌部灼燒樣疼痛最為常見，尤其是舌尖及舌前2/3 最為常見，其次是硬腭、唇（黏膜部分）、牙槽嵴（義齒修復(fù)患者），癥狀可出現(xiàn)于頰黏膜、口咽及口底黏膜，常不伴有明顯的臨床損害特征，并無特征性的組織病理變化［2］439。

中醫(yī)學(xué)雖然沒有BMS的病名，但早在殷墟甲骨文中就有“疾舌”的記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有“舌本強(qiáng)”“舌痛”“舌干”等病的記述。BMS 以有舌痛、舌麻、舌辣等臨床癥狀，而無局部病理表現(xiàn)為典型特征，當(dāng)屬中醫(yī)舌痛病。舌痛病的病位在心脾，以“痰”“瘀”“虛”為主要病機(jī)特點(diǎn)，歷代醫(yī)家多注重從心脾兩臟（經(jīng)）治療，兼顧腎臟，以“化痰瘀、清心熱、降虛火、益氣血”為治法，療效卓然［3-4］。蘇鳳哲教授從醫(yī)30余年，為第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，其傳承國(guó)醫(yī)大師路志正濕病理論，從濕論治雜病療效顯著。筆者有幸侍診左右學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其從濕論治BMS 的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)與同道分享，希望對(duì)大家有所裨益。

1 病因病機(jī)

蘇教授認(rèn)為本病病機(jī)為上熱下寒，痰濕為患。在生理上，舌為多個(gè)經(jīng)絡(luò)循行所過之處。因此，在病理上舌痛病也與多個(gè)臟腑相關(guān)。如《靈樞·脈度》云：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“心手少陰之別……循經(jīng)于心中，系舌本?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條也指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”以上均說明舌痛病與心有密切的關(guān)系。再如《靈樞·經(jīng)脈》中記載脾足太陰之脈“連舌本，散舌下……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)”“是主脾所生病者，舌本痛”，論述了舌痛病與脾的關(guān)系，何況中醫(yī)學(xué)又認(rèn)為舌為脾之外候。另外，尚有足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本……是主緊所生病者，口熱舌干”，其經(jīng)別“直者，系舌本”，足厥陰肝經(jīng)“其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”的記述，提示舌痛病與肝腎也有一定聯(lián)系?？梢姡嗤床〔∥辉谛?，與肝、脾、腎關(guān)系密切。

《雜病源流犀燭·火病源流》曰：“病之無形說是火，但痛不腫是也?！薄端貑枀亲ⅰぞ矶吩疲骸盁嵘鮿t痛。”可見，舌痛病多與“火”相關(guān)。清代《瘍醫(yī)大全》亦云：“舌痹者，強(qiáng)而麻也。乃心緒煩擾，憂思暴怒，氣凝痰火而成。”明確指出舌痛病與情志不遂引起的心肝火旺有關(guān)，而痰濕為患則是重要病因?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤獠蛔闶羌膊“l(fā)生的內(nèi)在病因。五臟功能失調(diào)，其正常的水液代謝功能受到影響，氣血津液等不能正常輸布，遂停滯體內(nèi)變生痰濕之邪，痰濕阻絡(luò)則生瘀血；情志失常引起肝氣郁結(jié)、肝火上炎，遂夾痰瘀、濕濁之邪上攻舌體而致舌痛。痰濕為患是發(fā)生舌痛病的前提；心肝火旺是痰濕上攻于舌的先決條件，二者缺一不可。脾腎為水液代謝的重要臟腑，脾腎陽虛，溫化水飲之力不足則易生痰濕之邪。由此可見，舌痛病應(yīng)為上有心肝火旺，下有脾腎虛寒的上熱下寒、虛實(shí)夾雜之證。

2 治法方藥

2.1治法以清上溫下、化濕為主 蘇鳳哲教授認(rèn)為郁、火、虛、濕、瘀是舌痛病的主要病因病機(jī)，五者常常同時(shí)出現(xiàn)，互相糾結(jié)致病，而臨證往往脾腎虛寒、心肝火旺、寒熱虛實(shí)夾雜并現(xiàn)。脾腎虛寒，內(nèi)生寒濕；寒濕日久釀生濕熱；寒濕（濕熱）之邪循經(jīng)上升于舌，阻滯舌體經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，不通則痛，故舌痛。又情志郁結(jié)，心肝火旺，火熱之邪擾于舌體，則引發(fā)舌麻、舌辣、舌痛等異常感覺。此時(shí)若滋陰則易加重脾腎虛寒，若溫補(bǔ)則又易助心肝之火?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸安≡谏希≈?，病在下，取之上?！苯瘛吧舷戮悴　碑?dāng)如何？清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷一·虛勞》云：“上下交損，當(dāng)治其中?！弊袢~天士“治中”之法，蘇鳳哲教授認(rèn)為舌痛病為上熱下寒之證，上熱為標(biāo)，下寒為本，治當(dāng)清上溫下；上清心肝之熱，下補(bǔ)虛寒之腎，重在調(diào)脾胃以化濕；堅(jiān)持以中焦為中心、上下同調(diào)的原則，主張溫散苦泄并用以化濕清熱，補(bǔ)虛瀉實(shí)從濕論治舌痛病。

2.2藥用苦寒清之，溫藥和之 經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，蘇鳳哲教授篩選出許多對(duì)舌痛病有良效的苦寒藥。如木蝴蝶、夏枯草、連翹、炒梔子等品。木蝴蝶性味苦甘寒涼，具有清肺熱、利咽喉之功效，為治咽喉腫痛之常用藥?！吨兴幋筠o典》云木蝴蝶：“清肺熱，利咽喉，治急慢性支氣管炎、咽喉腫痛、扁桃體炎。”《嶺南采藥錄》云其“清痰火，除眼熱”?？梢?，木蝴蝶不僅可清肺熱以化痰；尚可入肝經(jīng)，活血解郁破積、清肝熱以明目；又可入脾胃經(jīng)，行氣健脾化濕，實(shí)為清肺疏肝健脾之良藥。夏枯草味辛、苦，寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清肝瀉火、明目、散結(jié)消腫之功效?！兜崮媳静荨吩唬骸办罡物L(fēng)，行經(jīng)絡(luò)……疏肝氣，開肝郁?！薄侗静菥V目》亦云“能解內(nèi)熱，緩肝火”。蘇師認(rèn)為夏枯草善宣泄肝膽之郁火，又具有清熱解毒之功，對(duì)清除舌痛病之郁熱有良效。連翹味苦，微寒，具清熱解毒、消癰散結(jié)之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云其：“具升浮宣散之力，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚，為瘡家要藥。能透表解肌，清熱逐風(fēng)，又為治風(fēng)熱要藥。且性能托毒外出，又為發(fā)表疹癮要藥。為其性涼而升浮，故又善治頭目之疾，凡頭疼、目疼、齒疼、鼻淵或流濁涕成腦漏證，皆能主之?！币蜻B翹被前人稱為“瘡家圣藥”，又有升浮之性，善解頭目之熱毒，故蘇師常將其與木蝴蝶、夏枯草等配伍用于熱毒熾盛之舌痛病，每每能獲良效。炒梔子味苦，寒，歸心、肺、胃、三焦經(jīng)，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之功。炒梔子能清泄心、肺、胃、三焦之火熱而除煩，對(duì)伴有心煩急躁、心肝火旺之舌痛病尤其適宜。對(duì)于濕熱較重者可佐以虎杖蕩滌胃腸濕熱。諸藥配伍應(yīng)用可清除心、肝、肺、胃之熱。

蘇鳳哲教授治療舌痛病善用溫藥化濕。舌痛病的病因病機(jī)在于情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、年老體虛等引起臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，臟腑輸布?xì)庋蛞旱墓δ苁С?，則內(nèi)生濕濁、水飲、瘀血；諸邪阻滯或郁結(jié)舌體經(jīng)絡(luò)，舌體局部氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；氣血受阻不能上榮于舌，不榮則麻痛；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾失健運(yùn)則氣血化生不足，心血不足，心氣虛弱，無力推動(dòng)氣血上榮于舌，致舌部失養(yǎng)而麻痛。張景岳云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛則亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！币虼耍⒛I陽虛，痰濕為患是舌痛病的關(guān)鍵病機(jī)。蘇鳳哲教授遵從仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治濕理念，擅長(zhǎng)運(yùn)用理中湯加減溫化寒濕?！督饏T要略本義》云：“溫藥者，補(bǔ)腎陽，燥脾土，兼擅其長(zhǎng)之劑也，言和之，則不專事溫補(bǔ)，既有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之‘和之’，而不可謂之補(bǔ)之、益之。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實(shí)物，必少有開導(dǎo)，總不出‘溫藥和之’四個(gè)字，其法盡矣?！薄夺t(yī)鈔類編》卷十二亦云：“舌無故常自痹者，名舌痹，由心血不足，不可作風(fēng)治，理中湯加當(dāng)歸，或歸脾湯加炮姜服之。”理中湯治療舌痛病雖然能取得很好的療效［5］，但從濕論治舌痛病，單純溫脾是不夠的。在溫脾化濕的同時(shí)，亦不能忘記益腎利濕。蘇師主張以溫脾益腎化濕祛除濕邪，在理中湯溫化寒濕、香砂六君子湯健脾祛濕的基礎(chǔ)上，配伍山藥、補(bǔ)骨脂、益智仁等益腎之品以祛濕。

3 典型病例

患者，女，59 歲，2019 年10 月9 日因“舌尖火辣感半年余”就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)舌尖火辣感，平素急躁易怒，多汗，動(dòng)則汗出，凌晨3～4 點(diǎn)易醒，大便不成形。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。血壓（Bp）：120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。中醫(yī)診斷為舌辣病，為脾腎兩虛濕重，心肝火旺證，治以清肝瀉火、溫脾益腎化濕之法。處方：木蝴蝶12 g，炒梔子12 g，夏枯草15 g，赤芍12 g，淡豆豉12，法半夏10 g，砂仁（后下）6 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，干姜6 g，生山藥15 g，補(bǔ)骨脂12 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁30 g，茯神30 g，娑羅子12 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：2019年10月23日患者復(fù)診，自訴仍有舌尖火辣感，伴上顎辛辣腫脹感，寐可，不自覺流口水較多，大便仍不成形。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。上方去淡豆豉、赤芍、茯神、法半夏，加連翹15 g、蒲公英15 g、益智仁20 g，干姜改為8 g。繼服7劑。

三診：2019 年10 月30 日自訴舌頭及上顎辛辣腫脹感稍減，急躁易怒、睡眠稍有好轉(zhuǎn)，流口水減輕，有時(shí)易醒，大便不成形。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。繼用二診方去連翹，加荷葉12 g、佛手12 g。繼服7劑。

2019年11月6日患者因感冒就診，自訴舌頭及上顎辛辣腫脹感消失。1個(gè)月后隨訪，舌辣未見復(fù)發(fā)。

按：本病案患者為老年女性，平素心煩急躁，肝火旺盛，肝木克伐脾土太過，則脾虛運(yùn)化水濕無力，水濕停聚日久易釀生濕熱之邪；患者年事已高，肝腎漸虧，腎陰虛不足以滋養(yǎng)肝木則肝陽上亢，甚者生熱化火；濕與熱結(jié)隨肝火上炎，灼爍口舌則自覺舌辣。其平素多汗，動(dòng)則汗出，早醒，大便不成形即為脾腎兩虛夾濕之征。故辨證為脾腎兩虛夾濕、肝火上炎。方中木蝴蝶苦甘寒涼，具有清肺熱、利咽喉之功效，為治咽喉腫痛之常用藥，且可入肝、胃二經(jīng)，能疏肝和胃、斂瘡生肌，為君藥。夏枯草清肝瀉火；炒梔子清三焦郁熱；赤芍入肝經(jīng)，清熱涼血、活血散瘀、瀉肝火；淡豆豉清熱除煩、宣發(fā)郁熱，與炒梔子配伍寓有梔子豉湯之意，可清除肺胃之郁熱。三者共為臣藥，輔助甘、涼之木蝴蝶，蕩滌肝、肺、胃三經(jīng)之熱。炒蒼術(shù)平胃運(yùn)脾，燥濕力勝，炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣，健脾之力強(qiáng)，二者配伍疏肝和胃之娑羅子、溫中散寒之干姜、行氣化濕之砂仁、燥濕化痰之法半夏共為佐藥，溫脾和胃則中焦得健，納運(yùn)如常，水濕痰飲得以運(yùn)化。生山藥健脾益腎、澀腸止瀉，補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，祛濕止瀉，二者共為使藥，溫脾益腎化濕。最后伍以解郁安神之合歡皮、養(yǎng)心安神之炒酸棗仁、寧心安神之茯神，則神安志定，失眠自止。全方寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施；清肝瀉火以清熱，溫脾益腎以化濕；濕與熱分離，濕邪不能隨熱上炎，則舌辣自止。二診患者失眠減輕，而舌辣感未消，復(fù)出現(xiàn)流口水的脾虛典型癥狀，應(yīng)減清肝安神之品，加重溫脾益腎清熱之力，故減淡豆豉、赤芍、茯神、法半夏，加連翹15 g、蒲公英15 g、益智仁20 g，干姜亦加重至8 g。三診患者諸癥減輕，考慮患者仍以脾腎兩虛濕重證為主，恐過用苦寒傷脾，故減連翹加荷葉12 g、佛手12 g，以加大疏肝健脾化濕之力。本病案全程清肝瀉火治其標(biāo)，溫脾益腎化濕治其本，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治。終可濕去熱解，諸邪盡去而藥到病除。

4 小 結(jié)

西醫(yī)認(rèn)為BMS的病因主要包括局部因素、系統(tǒng)性因素、精神因素、神經(jīng)系統(tǒng)病變、其他因素等五個(gè)方面［6］。例如，長(zhǎng)期濫用抗生素引起菌群失調(diào)、長(zhǎng)期使用抗焦慮藥、口腔白色念珠菌感染等醫(yī)源性因素，及焦慮、抑郁等不良情緒的影響，各種病因?qū)е驴谇火つの⒀h(huán)障礙引起唾液量及成分改變是BMS 發(fā)生的主要機(jī)制［2］439-440。而更年期綜合征和糖尿病等系統(tǒng)性疾病的患者則為本病的易發(fā)人群。針對(duì)以上病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過改變患者的不良生活習(xí)慣、補(bǔ)充B 族維生素、增加營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)、藥物對(duì)癥止痛、激素替代療法、治療誘發(fā)疾病等方法治療。

BMS 屬中醫(yī)舌痛病范疇，為中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢(shì)病種。蘇鳳哲教授認(rèn)為舌痛病為上熱下寒之證，主張以清上溫下法治之。所謂清上即清心泄肝以祛火熱，所謂溫下即溫脾益腎以除寒濕。蘇教授主張從濕論治舌痛病，認(rèn)為溫脾益腎清肝利濕法是治療舌痛病的根本大法。有研究顯示舌病以熱盛或夾濕者最為多見［7］。這也與蘇鳳哲教授從濕論治舌痛的觀點(diǎn)不謀而合。

采用清上溫下法從濕論治舌痛病，關(guān)鍵在于對(duì)舌痛病寒熱虛實(shí)的輕重緩急有正確的判斷。唯有如此方能準(zhǔn)確把握用藥的寒熱比例，從而避免藥物過寒過熱之虞，達(dá)到藥到病除的良效。