陳慧儂教授治療子宮瘢痕憩室經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

余麗梅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院，廣西 南寧 530001）

子宮瘢痕憩室是指剖宮產(chǎn)術(shù)后在子宮下段切口處形成一個(gè)與宮腔相通的凹陷或憩室，由于凹陷或憩室的活瓣作用，阻礙了經(jīng)血的引流，導(dǎo)致經(jīng)血積聚于憩室內(nèi)［1］。臨床表現(xiàn)為行經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、淋漓不盡、經(jīng)間期出血、性交出血、慢性盆腔痛、繼發(fā)性不孕、痛經(jīng)等［2］。隨著二胎政策的放開，女性二次剖宮產(chǎn)率逐年增高，子宮瘢痕憩室的發(fā)生率不斷上升，越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。子宮瘢痕憩室不僅會(huì)造成長(zhǎng)期不規(guī)則陰道流血、慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、不孕等病癥，再次妊娠后還會(huì)導(dǎo)致瘢痕憩室妊娠率和妊娠晚期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何干擾子宮切口愈合的因素均可能導(dǎo)致瘢痕憩室的形成。如：剖宮產(chǎn)術(shù)切口縫合技術(shù)不良，切口感染，剖宮產(chǎn)次數(shù)多和兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間過短，剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇不佳造成切緣不對(duì)稱等。西醫(yī)常采用宮腹腔鏡下子宮瘢痕憩室的手術(shù)修復(fù)和口服避孕藥的保守治療，但手術(shù)治療存在費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期口服避孕藥副作用大，患者依從性差，療效也不穩(wěn)定。目前中醫(yī)治療子宮瘢痕憩室的報(bào)道較少，缺乏統(tǒng)一的臨床治療方案。陳慧儂系廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國(guó)名中醫(yī)，第三批和第六批全國(guó)名中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)執(zhí)教近60載，對(duì)治療婦科各種疑難雜癥有深厚造詣，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸成為其門生，伺診左右，見證老師屢起沉疴，受益匪淺，現(xiàn)將陳師治療子宮瘢痕憩室的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

子宮瘢痕憩室為現(xiàn)代剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，古籍并無相關(guān)記載。根據(jù)其證候可歸屬于“經(jīng)期延長(zhǎng)”“崩漏”“婦人腹痛”“不孕癥”等中醫(yī)范疇。陳師根據(jù)產(chǎn)后病“多虛多瘀，易于外感”的病機(jī)特點(diǎn)，再結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出從“虛、瘀、熱、濕”四個(gè)方面進(jìn)行子宮瘢痕憩室中醫(yī)辨證的經(jīng)驗(yàn)，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)證。本虛是指氣血虛弱，胞宮失養(yǎng)而不能濡養(yǎng)切口和修復(fù)生肌。女子一生以血為用，手術(shù)分娩創(chuàng)傷使陰血驟失，耗氣傷血，產(chǎn)后惡露及哺乳，則氣血更易耗傷，氣血虧虛為根本病機(jī)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主肌肉；腎藏先天之精，為氣血化生之根。故此“虛”又以脾氣虧虛，肝郁脾虛，脾腎兩虛較為常見。標(biāo)實(shí)為“濕、熱、瘀”互結(jié)。剖宮產(chǎn)為金刃損傷，皮膚肌肉脈絡(luò)受損，使血溢脈外而成“離經(jīng)之血”；沖任損傷，經(jīng)絡(luò)斷裂，使經(jīng)氣運(yùn)行受阻，瘀血阻滯切口；剖產(chǎn)后氣血虧虛，氣機(jī)不暢，血行受阻，氣滯而血瘀，此為“瘀”。脾虛體質(zhì)，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生；若產(chǎn)后過食肥甘厚膩，則痰濕更盛；濕為陰邪，其性重濁，易襲陰位，纏綿黏膩，此為“濕”?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！碑a(chǎn)后百脈空虛，腠理疏松，衛(wèi)表不固，易感外邪。若攝生不甚，外感熱邪或久瘀化熱，或素體陰虛，虛熱內(nèi)擾沖任，此為“熱”。內(nèi)濕與邪熱相搏結(jié)，最易阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，氣滯而加重血瘀；濕熱之邪侵襲，使切口纏綿難愈，不能生肌斂創(chuàng)，日久而形成瘢痕憩室。濕熱之邪擾動(dòng)血海，脾虛失于統(tǒng)攝，瘀血阻滯胞宮，不通則痛，瘀血不去，新血難安，血海不寧，沖任不固而妄行，可見經(jīng)期延長(zhǎng)、漏下不止、腹痛等癥。

2 治療方法

子宮瘢痕憩室主要表現(xiàn)為月經(jīng)的紊亂，治療上遵循中醫(yī)調(diào)周法，順應(yīng)月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化和氣血盈虧的變化規(guī)律進(jìn)行分期辨證，標(biāo)本同治。

經(jīng)前期及正常行經(jīng)期：約為月經(jīng)前7 d 至行經(jīng)的1～7 d，此時(shí)氣血下聚沖任，血海由逐漸滿盈至泄溢而空，沖任氣血變化急驟，宜因勢(shì)利導(dǎo)，排瘀務(wù)盡，理氣活血，化瘀通經(jīng)，使瘀去而新生。陳師臨床上常用桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散化裁。

非正常行經(jīng)期：即經(jīng)后第7～14 d，經(jīng)血淋漓漏下不止，此時(shí)血海空虛而瘀血未盡，虛實(shí)夾雜。宜化瘀止血，清熱利濕，收澀斂腔為主，兼補(bǔ)益氣血。巧妙選用眾多失笑散、三七等化瘀止血之藥物配伍一味牡蠣收斂固澀，避免關(guān)門留寇之現(xiàn)象；三七配伍白及化瘀生新，護(hù)損生??；當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣生血，顧護(hù)正氣。常用自擬方“活血清瘀生肌湯”合三妙散化裁。方藥組成：三七粉3 g，蒲黃炭20 g，五靈脂10 g，桑葉15 g，仙鶴草15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，白及10 g，牡蠣30 g，黃柏10 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁20 g。

非經(jīng)期：為月經(jīng)干凈后至經(jīng)前7 d。此階段應(yīng)審證求因，辨證施治，固本澄源。本虛宜健脾益氣，或疏肝健脾，或健脾補(bǔ)腎，或滋陰補(bǔ)腎；實(shí)證宜清熱利濕，收澀斂腔。多用海螵蛸、桑螵蛸、龍骨、牡蠣、五倍子、赤石脂等藥以收澀斂創(chuàng)，用白及、蛤蚧等藥養(yǎng)精生肌以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

3 病案舉隅

患者，女，39 歲，于2019 年3 月18 日初診。主訴：經(jīng)期延長(zhǎng)2 年余，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤7 年余。自訴體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤7 年，現(xiàn)逐年增大，2 年前剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)行時(shí)間延長(zhǎng)，12～15 d 不等，量中等，色暗紅，有血塊，淋漓不凈，經(jīng)行下腹隱痛。末次月經(jīng)時(shí)間為3 月14日，量少4 d，就診當(dāng)天經(jīng)量稍增，色暗有塊，下腹隱痛。三維B 超提示子宮肌瘤3.5 cm×3.1 cm×2.9 cm，子宮剖宮產(chǎn)切口處探及一大小約14 mm×13 mm 低回聲區(qū)，邊界清，內(nèi)回聲不均，與宮腔相通，提示子宮瘢痕憩室?？滔拢阂姑虏话?，納欠佳，神疲乏力，情志抑郁，乳房脹痛，帶下量多，偏黃，大便溏爛，小便調(diào)。舌紅暗，苔略白膩，舌邊齒痕，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為癥瘕、經(jīng)期延長(zhǎng)，證屬肝郁脾虛、濕熱瘀阻。治法：疏肝健脾，清利濕熱，化瘀消癥。處方：橘核10 g，荔枝核10 g，柴胡15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，丹參10 g，水蛭5 g，血竭5 g，茯苓15 g，枳殼15 g，王不留行15 g，牡蠣30 g。7劑水煎服。

二診（2019 年4 月17 日）：上月行經(jīng)12 d 干凈，經(jīng)量已由多變少，淋漓不盡。夜寐不安，納欠佳，乏力，心情低落，乳房脹痛，大便溏爛。舌紅暗，苔薄白，舌邊齒痕，脈細(xì)弦。處方：蒲黃炭15 g，五靈脂10 g，黃芪20 g，桑葉15 g，黃芩15 g，三七粉3 g，海螵蛸15 g，牡蠣30 g，仙鶴草15 g，崗稔根15 g，茜根15 g，五倍子10 g，白及10 g，甘草5 g。7劑水煎服。

三診（2019 年5 月5 日）：上月行經(jīng)9 天干凈，量中等，色暗紅，血塊減少，無痛經(jīng)。夜寐差，納可，二便調(diào)。脈沉細(xì)，舌紅暗，苔薄白。處方：桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，荔枝核10 g，橘核10 g，茵陳10 g，茜根15 g，蒼術(shù)15 g，桃仁10 g，黃芪15 g，牡蠣30 g。15劑水煎服。

四診（2019 年5 月20 日）：上月行經(jīng)8 天干凈，量中等，血塊少，經(jīng)色鮮紅，無痛經(jīng)，納寐尚可。脈沉細(xì)，舌紅暗，苔薄白。處方：黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桃仁10 g，丹參15 g，茵陳10 g，地骨皮15 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁20 g，牡蠣30 g，海螵蛸15 g。15劑水煎服。

五診（2019年7月31日）：上月行經(jīng)8天干凈，量中等。復(fù)查三維B超：子宮肌瘤2.6 cm×2.2 cm×1.7 cm，瘢痕憩室5 mm×4 mm，較前已明顯縮小。繼續(xù)治療3 個(gè)月后，月經(jīng)行經(jīng)在7 d 內(nèi)結(jié)束，復(fù)查B 超憩室已消失。

按：該患者長(zhǎng)期情志抑郁，木郁乘土，且宿有癥瘕多年，氣血運(yùn)行不暢，胞宮沖任瘀阻，血不利則為水，血水互患，痰濕瘀阻，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，故“肝郁脾虛”為本虛。濕熱之邪擾動(dòng)血海，血海不寧而妄行，故經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不凈。帶下色黃，量多，納欠佳，大便溏爛，舌紅暗，苔薄白，舌邊齒痕，脈沉細(xì)等癥均為下元虧虛，濕熱內(nèi)侵之證。治宜健脾疏肝，清利濕熱，化瘀收斂。黃芪健脾固本，橘核、荔枝核疏肝理氣，氣行則血行；三妙散、茵陳清利濕熱，桂枝茯苓丸、水蛭、血竭化瘀消癥、利水滲濕；茜根化瘀止血；海螵蛸、牡蠣固澀止血，收斂創(chuàng)面。在大劑量活血化瘀同時(shí)，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)陰血，加二至丸、地骨皮以防活血太過，傷陰化熱。標(biāo)本兼治，使經(jīng)行有度，創(chuàng)面收斂愈合。臨床治療效果顯著。