沈宗國教授論“龍、牡”對藥的臨床妙用*

任小親 鄭 峰

沈宗國教授，業(yè)醫(yī)50余載，臨床經(jīng)驗豐富，為福建省名老中醫(yī)，雖年已八十有五，仍在臨床為患者診療，深受患者愛戴。沈老處方用藥靈活多變，在準確辨證論治的基礎上，尤其善用對藥，以達到增加療效、或兼顧次癥、或制約藥物偏性之目的。在長期的臨床診療實踐中，沈老積累了豐富的“龍、牡”對藥的臨床應用經(jīng)驗，筆者有幸侍診其旁，今將其簡要總結如下。

1 氣血虧虛型不寐、驚悸

氣為血帥，血無氣則行脈無力而榮養(yǎng)失司；血為氣母，氣無血則無所依附而飄散無聚。由此觀之，氣血之間的關系尤為密切。心乃血脈之主，神以之為舍；肝是藏血之器，魂據(jù)此為居；如若心肝血虛；則神魂難守，妄動不安，故而出現(xiàn)不寐、驚悸。沈宗國教授在臨床中善治心系疾病，臨床上常有不寐患者與驚悸患者前來求治，若見心悸心慌、觸事易驚、入睡困難、多夢易醒、夜寐難安，或兼有面色蒼白、言語低聲、疲乏納少、多汗淋漓，舌淡苔白脈細者，沈老究其病因，此或逢事不遂，多慮少食，勞心傷脾；或脫力勞傷，強動筋骨，有違攝生；或久病不愈，形神削損，元氣大傷者，皆可致氣血耗損，無以濟養(yǎng)心神及肝魂，致使神、魂妄動肆擾不安。故在治療上，沈老認為當以益氣補血，養(yǎng)心柔肝為治法，方選酸棗仁湯、歸脾湯、八珍湯或天王補心丹加減。但僅以補血益氣則尚顯不足，沈老在雙補氣血基礎上，配合潛鎮(zhèn)寧心之品，則養(yǎng)神清魂、定悸安眠之療效益佳?！侗静菟急驿洝酚醒裕骸褒垶闁|方之神而骨粘舌，其用在心肝二經(jīng)為多。能收斂浮越之正氣，安魂魄，鎮(zhèn)驚癇……龍骨牡蠣，推挽空靈之陰陽……龍骨攝陽以歸土，牡蠣據(jù)陰以召陽?！盵1]治療氣血虧虛型不寐、驚悸患者，在并補氣血的基礎上，若配伍龍骨，可借其重鎮(zhèn)之能，潛攝陽氣，以安定心神；佐用牡蠣，但憑其澀斂之性，匯聚營血，可滋養(yǎng)肝魂。如此則神魂安寧，夜寐無擾，驚悸漸平。在此情況下，沈老尤其推崇重用“龍、牡”對藥，張錫純謂：“龍骨，質(zhì)最粘澀，具有翕收之力，故能收斂元氣，鎮(zhèn)安精神，固澀滑脫?！盵2]《本草求真》亦言：“(牡蠣)甘澀入肝，有收斂止脫、鎮(zhèn)驚安魂之妙。”[3]所以龍骨、牡蠣治療氣血虧虛型不寐、驚悸患者具有重要的意義。

2 肺脾氣虛型慢性咳嗽、喘證

沈宗國教授在臨床上亦善療肺系疾病，尤擅治療慢性咳嗽、喘證。肺者，人身至高之臟，尊為華蓋，居相傅之職，乃一身之氣主，存治百節(jié)之用，兼朝百脈之能，具通調(diào)水道之力。沈老認為慢性咳嗽、喘證，例如慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺病等，因其病程反復遷延，導致金氣削損，而肺、脾二臟為子母關系，子若患病，必殃及其母，久病不愈，則子母俱損，常見證型為肺脾氣虛。在此基礎上，若逢外邪凌襲，并有內(nèi)患紛擾，則可形成夾寒、熱、痰、瘀等虛實并存之象。肺脾氣虛型之慢性咳嗽、喘證，可表現(xiàn)為:反復咳喘、精神疲乏、痰白量多、咯痰無力、氣喘氣短、多汗虛羸，舌淡苔薄脈沉細等，動則諸癥加劇。因肺虛久咳，必先傷其本臟，久而損及中土，若后天脾土無以涵養(yǎng)先天本源，則最終漸耗先天腎元之氣，而致喘證。因腎有攝納元氣之能，故而在治療肺脾氣虛型之慢性咳嗽、喘證患者，沈老認為當以健脾補肺，益氣實衛(wèi)為基本治法，同時加強化痰散結，佐以潛攝納氣歸元之品。沈老常用升陷湯、補中益氣湯、香砂六君子湯、參苓白術散、玉屏風散等方以健脾益氣補肺，配合三子養(yǎng)親湯、從龍湯、二陳湯等方以化痰止咳平喘、化痰散結，在此基礎上，佐以“龍、牡”對藥。張錫純謂：“(龍骨)其性尤善利痰，治肺中痰飲咳嗽，咳逆上氣?！盵2]李時珍認為牡蠣具備“化痰軟堅，清熱除濕”之功效。沈老治療肺脾氣虛型之慢性咳嗽、喘證患者，亦時常應用二品，一取其化痰散結之功，二取其固澀斂汗之效，三取其納氣歸元之能?！侗静菅芰x》亦有言：“牡蠣須燒為粉用。兼以麻黃根等分同搗，研為極細末，粉盜汗及陰汗?！盵4]故而沈宗國教授教導后輩：“龍骨、牡蠣，若專取其斂肺化痰、固澀汗源，可以煅用。若用以滋陰斂火，潛鎮(zhèn)寧心者，當并取其收斂潛攝、開通散結之能，皆不可取其煅用之品。”

3 支氣管擴張癥急性期咯血

臨床上支氣管擴張癥患者，若逢急性發(fā)作之時，常表現(xiàn)為：咳嗽、咳黃膿痰、咯血、氣喘，甚則端坐呼吸、難以平臥等，舌紅苔黃厚脈細數(shù)。沈宗國教授認為，支氣管擴張癥患者夙邪內(nèi)伏，待時而發(fā)，經(jīng)年作祟，蝕管傷絡，漸致嬌臟受損，或因外感六淫，或因恣食辛辣，或因情志不暢者，皆可導致支氣管擴張癥急性發(fā)作。發(fā)作之際，當以清熱解毒，平喘止咳，化痰排膿為主，如有明顯咯血者，應本著“急則治其標”之原則，在清熱解毒基礎上，加以涼血平肝收斂之品。沈老常用千金葦莖湯、麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、五味消毒飲等清熱解毒，配合咯血方平肝收斂，加上茜草、藕節(jié)、側柏葉、地榆、紫草、紫珠葉、生地黃、玄參、牡丹皮等藥以涼血止血。因支氣管擴張癥患者病程較長，常有痰瘀互結之象，故沈老認為，治療支氣管擴張癥急性發(fā)作期出現(xiàn)咯血的患者，應在清熱涼血、平喘止咳之基礎上，酌情配合使用“龍、牡”對藥，二者具黏澀聚集之性，可收斂止血；稟深沉厚實之德，能重鎮(zhèn)平喘；兼化痰散結之用，以推陳引新。張錫純曾在《醫(yī)學衷中參西錄》中論述道：“龍骨善化瘀血，牡蠣善消堅結。二藥并用，能使血之未離經(jīng)者，永安其宅，血之已離經(jīng)者，盡化其滯?！盵5]所以“龍、牡”對藥在血證臨床治療中具有重要意義，不唯咯血患者，包括吐血、衄血、二便下血之患者，均可用之。沈宗國教授時常教導后輩：“從醫(yī)當靈活以對，應學會觸類旁通，舉一反三，切勿拘泥，后學宜當仔細考量?！?/p>

4 心腎不交型遺精

遺精者，病多屬心腎。張景岳曾言：“蓋遺精之始，無不病由乎心，正以心為君火，腎為相火，心有所動，腎必應之?！盵6]心有妄思，所愿不得，則致君火動搖而炎上；心君不寧，佐相肆動，故而相火燃熾而趨下；如此則腎水不能潛藏，而精液隨之以泄。遺精可分為夢遺和滑精。張景岳言：“因夢而出精者，謂之夢遺，不因夢而精自出者，謂之滑精?！盵6]夢遺又有情動與精動之分。情思妄動當宜清心，精關未緊當宜固腎。而滑精之因，乃因腎氣大虧所致。沈宗國教授臨證接診心腎不交型之遺精患者，多為已婚之中年男性，臨床表現(xiàn)為：或夜夢精泄，或無夢遺精，或交接短快，伴神疲困乏，夜間盜汗，腰膝酸軟，四肢畏冷，短氣納少，舌淡苔白脈沉等。沈老教導后輩：“男子以腎為本”“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎氣內(nèi)固，則精液疏泄有度；腎元虧損，則精液不守，妄動失泄。心腎不交型之遺精患者，多因妄念淫思過盛，或飲酒失節(jié)，心火亢盛，于房帷之內(nèi)不加節(jié)制，縱欲過度，致使下元虛憊，更有甚者，妄服壯陽之品，而致相火妄動，煎熬腎陰，仍不思寡欲，保養(yǎng)真元，頻繁交接，斫喪太過，屢耗元氣，漸現(xiàn)陽事乏力短速，夢泄失精，或者精滑不禁，終致諸癥蜂起，輕則身體衰頹，重則神傷命殞。沈老治療心腎不交型之遺精患者，常用桑螵蛸散或金鎖固精丸合交泰丸、酸棗仁湯或三才封髓丹為基礎方。若因腎陰虧虛而夢中遺精者，法當瀉火寧水，配合方選六味地黃丸、知柏地黃丸或左歸丸加減，常用藥有生地黃、玄參、熟地黃、黃精、山萸肉、菟絲子、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、知母、黃柏等；若因腎陽虛損而滑精者，法當益精壯火，配合方選金匱腎氣丸或右歸丸，常用藥有附片、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、覆盆子、金櫻子、沙苑子、杜仲、狗脊、牛膝等。在上述基礎上，沈老常喜用“龍、牡”對藥，沈老教導后輩：“龍骨可入心、肝二經(jīng)，重鎮(zhèn)以藏神攝魂，輔助寡欲清心；性黏可暫澀元精，不致妄泄；牡蠣性陰，味咸、平，專歸腎部，功擅滋陰斂火?！碧蘸刖霸凇侗静萁?jīng)集注》謂龍、牡：“可治泄精，強骨節(jié)”[7]。《金匱要略》記載桂枝加龍骨牡蠣湯，可療“男子失精、女子夢交”之癥，而此處遺精者乃因思欲不得，心火內(nèi)熾，擾動相火，致使精關不固，故見遺精。治法當以調(diào)和陰陽，交通心腎為主，方選桂枝湯者，取其調(diào)和陰陽之功效，而佐加龍、牡者，取其收斂神氣、固澀精關之能。因此在治療心腎不交型之遺精患者，沈老時常配合使用“龍、牡”對藥，每獲良效。但同時沈老也告誡后學：“遺精患者，若不懂得清心寡欲、惜命保精者，倚仗固護元陰元陽之品，貪戀女色，急于施泄，終致自戕，萬不可怨天尤人也。故而為醫(yī)者，若遇此類患者，務必強調(diào)滌除妄念、節(jié)制房室、藏精養(yǎng)元為救命第一藥方也?！?/p>

5 衛(wèi)陽虧虛型汗證

汗證是由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證，是臨床常見的疾病之一，既可單獨出現(xiàn)，又可作為伴隨癥狀出現(xiàn)在其他疾病中[8]?！端貑枴り庩杽e論》有言：“陽加于陰謂之汗”，這說明生理之汗乃人身之陽氣蒸化體內(nèi)津液而成。如有四時不正之氣加身，致使內(nèi)熱過盛而迫津過分外泄而汗出；亦有外淫內(nèi)邪狼狽為奸，擾亂營衛(wèi)調(diào)和之狀態(tài)，致使玄府開闔失常而汗出；更甚者久病體虛，衛(wèi)陽之氣虛損，肌腠疏松，外無以克邪卻敵，內(nèi)無以固護營陰，終致津液流失而汗出，此皆屬病理之汗。汗證又可分為自汗與盜汗?！睹麽t(yī)指掌·自汗盜汗心汗證》曰: “夫自汗者，朝夕汗自出也。盜汗者，睡而出，覺而收，如寇盜然，故以名之?！盵9]沈宗國教授在臨床上關于汗證的治療，多有心得，沈老認為，無論是自汗，亦或是盜汗，但凡病理汗出過多，皆可耗損心氣，從而導致不寐、驚悸、怔忡等諸病發(fā)生。沈老諄諄告誡后學：“汗者，心之液，若迫汗而出、脫汗而出甚者，必然致使心陰陽失衡，由此觀之，汗證絕不可小覷也。”衛(wèi)陽虧虛在汗證中的病因中不可忽視，衛(wèi)陽虧虛則自汗，陰虛內(nèi)熱若逢衛(wèi)陽虧虛則盜汗尤甚。沈老治療衛(wèi)陽虧虛型汗證，往往選用玉屏風散合牡蠣散，如患者脾胃氣虛者，增補中益氣湯、六君子湯加減；若氣虛兼有外感、營衛(wèi)不和者，則合桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)；如伴陰虛內(nèi)熱患者，覺手足心熱、口燥舌干，夜間尤甚，可加用當歸六黃湯；亦有年老患者，平素四末畏冷、腰膝酸軟、疲乏無力等腎氣不足表現(xiàn)，便添金匱腎氣丸、左歸丸以補益腎氣。對于汗證的治療，黃元御曾在《長沙藥解》中論述：“(龍骨)味咸，微寒，性澀……斂神魂而定驚悸，保精血而收滑脫”“牡蠣咸寒降澀……凡心悸神驚、遺精盜汗之證皆醫(yī)?！盵10]故而沈老論治衛(wèi)陽虧虛型之汗證，十分青睞“龍、牡”對藥，因其“澀可去脫”，故沈老教導后學：“欲取收澀汗液之功，龍、牡必取其煅用，且用量宜大，40～60 g，先煎30分鐘為妙?！?/p>

6 小結

沈宗國教授常教導后輩：“執(zhí)筆若橫刀，素紙纖薄，開辟療疾之疆場；選藥似點兵，四氣五味，列布起疴之八陣；辨證如制敵，三因制宜，謀劃論治之決策。”沈老臨證50余載，不斷效仿杏林先賢的智慧經(jīng)驗，同時加以勤思揣度、融會貫通，進而不斷深入診療實踐，逐漸形成自己關于對藥特色使用經(jīng)驗，而龍、牡對藥的使用，便是其中的鮮明例子。筆者得其口授心得，開解疑惑，今將其整理如上，以饗杏林同道，龍、牡之臨床妙用絕非僅限于此，希望通過借鑒沈宗國教授臨床應用該對藥之心得，后學加以驗證揣摩，進而提高臨床療效。