針灸治療前核間眼肌麻痹驗案

孫冬瑋 武明霞 符文彬

核間性眼肌麻痹(Internuclear Ophthalmoplegia,INO)，病變發(fā)生于連接動眼神經內直肌核與外展神經核之間的內側縱束，因此又稱內側縱束綜合征，表現為內側縱束受損引起的眼球水平同向運動麻痹[1]。臨床上根據其損傷部位的不同主要分為前核間眼肌麻痹(前INO)、后核間眼肌麻痹(后INO)和一個半綜合征3種類型，不同類型其臨床癥狀及體征不盡相同[2]。常見于腦血管事件、腫瘤、炎癥及多發(fā)性硬化等疾患，目前西醫(yī)治療主要以控制原發(fā)病、改善腦循環(huán)、抗血小板及降脂等治療為主[3]。因核間性眼肌麻痹均出現不同程度的雙眼肌運動不協調的表現，因此臨床上可出現不同類型及不同程度的復視，屬于中醫(yī)“視歧”的范疇。視歧病名首見于《靈樞·大惑論》曰：“邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物?！奔础吨T病源候論》提到的“視一物為兩也”。因五臟六腑之精氣匯聚于目，視歧一病，病機大致為目系受邪，失于協調，導致精氣散亂、約束不及，從而出現視一物為兩的現象，但其本多為虛，常見于風、痰、熱邪所致之疾病及外傷等[4]。中醫(yī)治療本病有較大的優(yōu)勢，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的個體化治療特色，針刺、中藥及綜合治療均有較好的臨床療效[5，6]。

1 驗案舉隅

患者，男，73歲。2019年6月17日就診。主訴：向左注視復視(視物雙影)3個月余。現病史：該患者自述2019年3月15日無明顯誘因出現頭目眩暈，呈天旋地轉感，伴站立不穩(wěn)、惡心嘔吐、視物重影。遂于深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院神經科就診，查頭部CT、MRI示：腦干梗死(右側中腦)。經改善循環(huán)等治療后眩暈、惡心、嘔吐癥狀消失，但向左注視物體時出現復視，經進一步住院治療，復視癥狀未見明顯好轉出院，為尋進一步的治療，就診于我院門診。既往史：高血壓、糖尿病?？滔掳Y：向左注視視物雙影，納可，寐安，二便調，舌淡紅，苔薄，脈沉細。查體：①直視時，無斜視無復視；②向左注視，右眼內收不能；③眼球震顫(-)，輻輳反射正常。診斷：西醫(yī)診斷：①腦梗死遺癥；②高血壓；③糖尿病。中醫(yī)診斷：視歧(肝腎陰虛證)。治則：補益肝腎、益氣通絡。治療以針刺為主，結合艾灸。針刺取穴：雙側風池穴、供血穴、光明穴；艾灸取穴：雙側太溪穴。針刺操作：患者取坐位，常規(guī)消毒后，選用0.25 mm×40 mm毫針，雙風池穴分別針向對側眼角斜刺約30 mm，雙供血穴(風池穴直下1.5寸)分別向對側口角直刺約30 mm，兩穴均采用捻轉手法平補平瀉，光明穴直刺20～30 mm，提插瀉法，留針30 min；艾灸操作：將點燃的艾條分別對準太溪穴進行溫和灸，以局部溫熱感為宜，每側15 min/次。針刺與艾灸均隔日1次，1周為一個療程，連續(xù)治療4個療程后，患者復視癥狀消失，臨床痊愈，終止治療。隨訪半年，未見復發(fā)。

2 討論

前核間眼肌麻痹作為核間眼肌麻痹的類型之一，臨床發(fā)病率較低，其病變?yōu)橥庹股窠浥院伺c對側的動眼神經內直肌核之間的上行神經損傷，臨床主要表現為患者向一側注視時復視，出現雙影，直視則如常人，患者常常固定頭位保持直視，轉動身體看物體[7]。本案中該患者系腦干梗死發(fā)病，早期表現為眩暈、惡心、嘔吐等典型的腦干缺血癥狀。經常規(guī)西醫(yī)治療，梗死灶周邊的缺血水腫得以改善，其中心梗死卻難以恢復。因此該患者出院后眩暈、惡心、嘔吐消失，惟復視(前核間眼肌麻痹)仍在，這是西醫(yī)頗感棘手的，對此癥針灸獨顯奇效！

本案針刺僅采用風池、供血、光明三對穴位，用穴精當，療效頗佳。腦干是由椎-基底動脈供應，腦干梗死是由該動脈的分支缺血梗死所致。當進入恢復期，神經缺損的功能恢復仍需血管功能的改善來完成。此期應用單純的內科藥物治療，即使大劑量擴血管藥物也很難改善，如何選擇性地改善顱底腦干的微循環(huán)就直接影響腦干病損部位神經的恢復，而供血穴正具有此作用。該穴[8]是項針常用穴之一，借鑒了現代醫(yī)學的解剖、生理以及病理知識，是由黑龍江中醫(yī)藥大學高維濱教授提出，為個人經驗穴，該穴下為椎動脈，已有多項研究證明該穴對于椎-基底動脈循環(huán)有較好的改善，且配合風池穴使用療效顯著[9]?！秾徱暚幒酚涊d：“陰齊陽侔，故能為視”，《靈樞·大惑論》云:“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼……裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入腦，入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。邪中其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物”。該患者平素多年高血壓病史，中風后諸癥雖解大半，仍遺視歧，乃因陰陽尚未調達之象，四診合參該患者系肝腎陰虛于下，五臟六腑之精氣不能上注于目，邪中其精而發(fā)病，因此治以補益肝腎、益氣通絡為主?！澳空?，宗脈之所聚”“膽足少陽之脈，起于目銳眥”，且“足少陽之筋……結于目眥”，眼肌麻痹亦屬中醫(yī)“經筋”病范疇，故治療上當以調眼部經筋為法，因此取足少陽膽經俞穴風池、光明調理足少陽經筋治療本病。風池位于頭部后項，居于上，可引邪外出，通經活絡，光明穴位于下肢，居于下，二穴一上一下，疏調少陽經筋，解目系之筋結。光明穴有“珠光之放”之意，亦為膽經絡穴，絡于足厥陰肝經，肝膽均與目相關，且該患本于肝腎不足，絡于肝經，又可使肝經之氣血上榮于目而養(yǎng)目。

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛?！睆鸵暤陌l(fā)生與五臟六腑、十二經脈、精津氣血密切相關，視一為二之癥屬標，臟腑精血不足屬本?！鹅`樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜”，《醫(yī)學入門》亦載有“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”的說法，《神灸經綸》亦言：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳……能下二經，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌?！本w現了艾灸在治病過程中的重要性與獨特性?！侗静菥V目》記載：“艾以葉入藥,性溫、味苦、無毒、純陽之性、通十二經，具回陽、理氣血、逐濕寒等，以之灸火，能透諸經而除百病?！北景钢谢颊弑居诟文I不足，因此艾灸腎經原穴太溪，補腎氣，助元陽，補益精血，從而達到扶助正氣的功效，使其精陽之氣上走于目，收“正氣存內，邪不可干”之功，與針刺配合，扶正與祛邪并驅，達標本同治之效。