阮詩瑋教授運(yùn)用正邪辨證法治驗(yàn)拾遺

周 楚

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108）

指導(dǎo) 阮詩瑋

阮詩瑋教授為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，臨證三十多年，探索形成了“以病理（機(jī)）為基礎(chǔ)、以證候?yàn)橄葘?dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時(shí)令之變化、運(yùn)氣之順逆，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合”的腎臟病多維周期診療體系，臨證主張“六看”：天、地、時(shí)、人、病、癥，綜合運(yùn)用三焦、四層、六經(jīng)、臟腑、正邪辨證等法，了解疾病的動(dòng)態(tài)演變及病機(jī)轉(zhuǎn)化的診療思路。阮師在臨床治療中十分重視運(yùn)用正邪辨證法，今將其治療經(jīng)驗(yàn)整理并介紹如下。

1 正邪辨證法

正邪辨證［1］，包括正氣辨證和邪氣辨證兩方面，以了解正氣的虛實(shí)、體質(zhì)的寒熱；分析邪氣盛衰，性質(zhì)歸屬，病情輕重，由此達(dá)到估計(jì)病性發(fā)展趨勢和權(quán)衡用藥的分量。

正氣辨證，為辨患者正氣虛實(shí)及體質(zhì)強(qiáng)弱、寒熱，如遲冷質(zhì)多虛寒、倦?質(zhì)多氣虛、膩滯質(zhì)多痰濕、晦澀質(zhì)多血瘀、燥紅質(zhì)多陰虛內(nèi)熱；邪氣辨證［2］主要辨清外感及內(nèi)生病理產(chǎn)物，外感包括六淫乖戾邪氣，內(nèi)生病理產(chǎn)物包括氣滯、血瘀、痰濕、火郁、寒濕、濕熱、濁毒、宿食內(nèi)積等。張景岳在“二綱六變”辨證法中提出：“陰陽既明，則表與里對，虛與實(shí)對，寒與熱對。明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者。”阮師發(fā)揮其思維，提出“二綱六目”，以陰陽為“綱”，表里、寒熱、虛實(shí)為“目”，綱舉則目張。以陰陽劃分疾病的類別，用表里指出病變的部位深淺，辨寒熱是明析邪氣的性質(zhì)，分虛實(shí)是判定邪正的盛衰消長。全程把握病因、病邪、病性、病位、病勢，詳細(xì)勾畫出病癥的具體特點(diǎn)，形成了一套完整的辨證模式。陰陽不足是最高概括，也作為辨證的基本手段而融貫于辨證過程之始終?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》明言“治病必求于本，本于陰陽”，陰陽為醫(yī)道之綱領(lǐng)，故治病首辨陰陽，“二綱”統(tǒng)領(lǐng)“六目”，也作為辨證的基本手段而融貫于辨證過程之始終?！傲俊敝g互相滲透，密切聯(lián)系，表里之中涉及到辨寒熱虛實(shí)之變化；探虛實(shí)之間也有寒熱表里之不同；陰陽與“六目”有機(jī)地結(jié)合起來，從而形成一個(gè)頗為合理且實(shí)用的辨證體系。

臨床診療中運(yùn)用四診及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查，收集疾病的所有證候及體征以判別正邪氣的進(jìn)退之勢，得出正邪俱盛，或正盛邪怯，或正虛邪退，或邪盛正虛，抑或正虛邪戀的病理狀態(tài)，方能確定是七分補(bǔ)益三分祛邪或攻補(bǔ)各半，以知扶正祛邪之主次。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 腎陽虛衰二仙效 患者，女，48 歲，2017 年5 月6日來診，訴20 余年前無明顯誘因體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常（尿蛋白：3+，隱血：2+），就診于某省級(jí)三甲醫(yī)院，行腎活檢診斷為“IgA 腎病”，20 年來間斷就診于某省級(jí)中醫(yī)院，予口服中藥治療（具體不詳），治療期間尿蛋白波動(dòng)于微量至3+，隱血1+～3+，24 h 尿蛋白最高達(dá)1.35 g/24 h?？滔拢悍磸?fù)腹瀉2 個(gè)月余，大便日行2 次，完谷不化，尿頻，疲乏，四肢及腰以下冷甚，時(shí)有潮熱汗出，舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)。2017年5月6日尿常規(guī)檢查提示：蛋白質(zhì)：2+，隱血：3+，紅細(xì)胞：285.6 個(gè)/μl，紅細(xì)胞：51.4 個(gè)/HP，24 h 尿蛋白：1 g/24 h。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨為腎陽虛衰，精微不固證。方予二仙湯加減，藥用：仙茅10 g，淫羊藿10 g，巴戟天6 g，當(dāng)歸6 g，知母6 g，黃柏6 g，補(bǔ)骨脂6 g，草果6 g，烏梅6 g，野麻草15 g，覆盆子15 g，甘草3 g。14 劑，每日1 劑。5 月21日二診：訴腹瀉止，大便成形，疲乏、怕冷改善，守方減草果增黃芪15 g 續(xù)服。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：1+，隱血：3+，紅細(xì)胞：241.2 個(gè)/μl，紅細(xì)胞：42.1 個(gè)/HP，半年后門診隨訪，復(fù)查尿蛋白陰性，隱血較前改善為微量，24 h尿蛋白定量為0.110 g/d。

按語：患者患慢性腎臟病日久，癥見腹瀉2 個(gè)月，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇?；颊邽橹心陭D女，腎氣漸衰，加上久病耗傷正氣等因素，腎陰不足，虛火妄動(dòng)，癥見時(shí)有潮熱汗出、尿血；陰損及陽，腎陽漸虛而失氣化溫煦作用，故見完谷不化、尿頻、四肢及腰以下冷甚。結(jié)合正邪辨證，患者邪盛正虛，體質(zhì)為膩滯質(zhì)與遲冷質(zhì)雜夾，病性屬虛實(shí)夾雜，病位屬脾與腎，辨為腎陽虛衰，精微不固證。采用攻補(bǔ)各半法，根據(jù)陰陽互根的原理及張介賓強(qiáng)調(diào)的陰陽雙補(bǔ)論“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”，處方予二仙湯加減治療，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽兼化內(nèi)濕，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)沖任，黃柏、知母瀉火以防邪熱耗傷腎陰，補(bǔ)骨脂、覆盆子補(bǔ)腎填精、固澀止瀉，草果、烏梅、野麻草化濕止瀉，諸藥共奏溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉伏火、調(diào)沖任之效，腎氣得補(bǔ)，泄瀉得止，精微自固。

2.2 外寒內(nèi)熱六和療 患者，女，58 歲，2018 年5 月26 日初診。2 年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐：119μmol/L，無明顯不適，未予重視，未系統(tǒng)診治?，F(xiàn)血肌酐升高至223.8 μmol/L?？滔拢撼科鹧鄄€浮腫，雙下肢輕度浮腫，小便色黃泡沫多，晨起噴嚏、清涕頻頻，偶發(fā)惡心欲嘔，無腹痛腹瀉，大便質(zhì)稀不成形，日行1 次，口干苦，納可寐安，舌紅苔黃膩，脈弦滑。既往有高血壓病史7年，腎功能：肌酐223.8μmol/L，尿酸574.6μmol/L，尿素氮16.93μmol/L，GFR 20.0 ml/min。中醫(yī)診斷：濕溫病——外感寒濕，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。予六和湯加減，藥用：藿香6 g，香薷6 g，厚樸6 g，白扁豆15 g，滑石12 g，甘草3 g，薄荷6 g，竹茹6 g，姜半夏6 g，陳皮6 g，茯苓15 g，六月雪15 g，大黃3 g（后下）。21 劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服。6月19日二診：患者訴雙下肢輕度浮腫消除，大便成形，每日1 次。復(fù)查腎功能：肌酐176.2 μmol/L，尿酸428.6 μmol/L，尿素氮12.84 μmol/L，GFR 26.6 ml/min。予守原方續(xù)服，1 年后患者門診來訴，腎功能已轉(zhuǎn)至正常。

按語：時(shí)值小滿節(jié)氣，患者外感寒濕，癥見晨起噴嚏、清涕頻頻，眼瞼浮腫；中焦氣機(jī)郁滯，故見惡心欲嘔；濕性重濁黏膩，癥見排便不爽、便溏；內(nèi)外相引，釀濕生熱，流竄三焦，見口干苦、小便色黃、舌紅苔黃膩，脈弦滑之象。結(jié)合正邪辨證，患者邪盛正未虛，病位屬脾胃，體質(zhì)屬膩滯質(zhì)，阮師采用外散寒濕，內(nèi)清濕熱之法，處以六和湯加減。方中藿香、香薷、薄荷辛香外化寒濕；厚樸、陳皮、煮半夏三藥相配，苦溫與辛溫并用，辛開苦降，燥濕行氣，疏通氣機(jī)；白扁豆、茯苓、滑石、生甘草、竹茹相配，滲利濕熱；六月雪配合生大黃，清熱利濕，通腑解毒。

2.3 滋腎通關(guān)癃閉調(diào) 患者，男，76 歲，2018 年7 月28 日來診，患者訴7 年前無明顯誘因出現(xiàn)尿量減少，查泌尿系彩超提示：前列腺增大（5 cm×6 cm）；未予重視，未系統(tǒng)診治。3 年前出現(xiàn)排尿不暢，查血肌酐為536μmol/L，就診某三甲醫(yī)院，予“前列腺切除術(shù)”，術(shù)后間斷配合針灸治療血肌酐下降至225 μmol/L。刻下：小便排出通暢，尿量少，泡沫多，疲倦乏力，腰膝酸軟，口不干苦，夜尿3～4 次，大便通暢，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。輔助檢查腎功能：尿素氮10.62 mmol/L，血肌酐225μmol/L，尿酸387.8 mmol/L，GFR 24.7 ml/min。中醫(yī)診斷：癃閉病，辨為熱蘊(yùn)膀胱，氣陰耗傷型。予滋腎丸加減，藥用：桂枝10 g，知母10 g，黃柏10 g，車前子15 g，通草3 g，甘草3 g，太子參30 g，石斛15 g，山茱萸15 g，肉蓯蓉15 g，六月雪15 g，酒大黃6 g。21 劑，每日1 劑。二診：患者訴小便量增多，疲乏、腰酸較前改善，守方加黃芪15 g 續(xù)服。半年后門診隨訪，復(fù)查腎功能：尿素氮7.46 mmol/L，血肌酐109μmol/L，尿酸354 mmol/L，GFR 36.5 ml/min。

按語：患者為前列腺增生切除術(shù)后狀態(tài)，現(xiàn)癥見尿量減少，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇?；颊吣暧馄哐?，脾腎已虧，元?dú)獠蛔悖Y見疲倦乏力，腰膝酸軟；氣失固攝，精微下注，見小便泡沫多，夜尿頻多；氣陰不足，虛熱內(nèi)生，熱蘊(yùn)膀胱，竅閉不通，故見尿量少；脾虛失運(yùn)，濕熱內(nèi)生，故見苔黃膩，脈弦細(xì)。結(jié)合正邪辨證，患者邪盛正虛，體質(zhì)為膩滯質(zhì)與倦?質(zhì)雜夾，病性屬虛實(shí)夾雜，病位屬膀胱與腎，辨為熱蘊(yùn)膀胱，氣陰耗傷證。采用攻補(bǔ)各半法，予滋腎丸加減治療，滋腎清熱，化氣通關(guān)。阮師化滋腎丸中肉桂為桂枝取其通血脈之功；促通草、車前子利水通淋，加強(qiáng)通關(guān)走竅之效；重用太子參、石斛益氣清熱養(yǎng)陰；加入山茱萸、肉蓯蓉以增滋腎通關(guān)之效。酌加六月雪、酒大黃清熱通腑降濁，藥后癥緩，考慮其患病日久，加黃芪培補(bǔ)后天之本。

2.4 濟(jì)生腎氣水腫消 患者，男，44 歲，2018 年9 月22 日就診，患者1 年前無明顯誘因體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐：350 μmol/L，尿蛋白：2+。7 月前復(fù)查血肌酐升高至470 μmol/L，尿素氮24.41 mmol/L，GFR 9.6 ml/min，就診于某三甲醫(yī)院，診斷為“慢性腎功能不全5期”，予降壓降糖、抗血栓抗凝、改善循環(huán)等治療，效果不顯，現(xiàn)血肌酐升高至843.0 μmol/L?？滔拢荷衿７α?，腰酸，雙下肢輕度浮腫，小便泡沫多，夜尿4～5 次，舌淡白苔薄黃，脈沉。既往史：高血壓病史11 年，糖尿病病史2年。輔助檢查腎功能：尿素氮39.79 mmol/L，血肌酐843.0 μmol/L，尿酸480.5 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白78 g/L；尿常規(guī)：尿蛋白：2+，隱血：1+。中醫(yī)診斷：虛勞病，辨證為脾腎氣陰兩虛證，予參芪地黃湯加減。藥用：生黃芪15 g，太子參15 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥30 g，桑寄生15 g，車前子15 g（布包），牛膝15 g，枸杞子15 g，僵蠶10 g，馬齒莧15 g，佩蘭6 g，六月雪15 g，酒大黃6 g。21 劑。二診：患者訴雙下肢輕度浮腫消除，疲乏感改善，復(fù)查腎功能：尿素氮19.10 mmol/L，血肌酐420.4 μmol/L，尿酸478.5 mmol/L，GFR 13.8；尿常規(guī)：尿蛋白：1+，隱血：1+。血常規(guī)：血紅蛋白94 g/L，受原方加減治療，1 年后門診隨訪，患者血紅蛋白已恢復(fù)正常，血肌酐穩(wěn)定在200μmol/L左右，尿素氮12 mmol/L左右，GFR穩(wěn)定于25 ml/min以上。

按語：患者為一名出租車司機(jī)，夜間工作，積勞成疾，屬虛勞病范疇，脾腎氣虛，精微失固，癥見神疲乏力，腰酸水腫，夜尿繁多，結(jié)合正邪辨證，患者正虛邪盛，體質(zhì)為倦?質(zhì)與膩滯質(zhì)雜夾，病性屬虛實(shí)夾雜，病位屬脾腎，辨為脾腎氣陰兩虛證。采用七分補(bǔ)益三分袪邪法，處方予以參芪地黃湯加減治療，益氣養(yǎng)陰行水。方中生地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)五藏之陰以納于腎；太子參、黃芪益氣健脾，培補(bǔ)后天之本；佩蘭、車前子、牛膝利水通淋，制水濕之邪；加入枸杞子滋脾腎，秘精微，桑寄生補(bǔ)肝腎，以防止精微物質(zhì)繼續(xù)流失；酌加六月雪、酒大黃、馬齒莧、僵蠶通腑解毒降濁，專為降低濕熱型腎衰患者血肌酐、尿素氮而設(shè)。藥后癥緩，水腫消退，乏力改善，顧其患病日久，予原方久服，緩緩圖之。

3 結(jié) 語

慢性腎臟病，病證有虛有實(shí)，更有虛實(shí)夾雜，病機(jī)多以脾腎精氣不足為本，水濕濁毒瘀熱內(nèi)蓄為標(biāo)。正邪辨證法是慢性腎臟病診治中非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，貫穿于各種辨證之始終，以便制定扶正祛邪之權(quán)重。臨床醫(yī)家應(yīng)重視運(yùn)用正邪辨證法，判斷邪正進(jìn)退之勢，使藥中病機(jī)，有的放矢。