干預前后某心腦血管病醫(yī)院人血白蛋白使用情況分析

陳文華，買淑霞，張秋菊，熊建功，朱秀琪 孫維紅

白蛋白產(chǎn)生于肝臟，是主要的血清蛋白，具有維持血漿膠體滲透壓、結(jié)合多種化合物、提供血漿大量抗氧化活性等多種重要生理功能［1］，是臨床上應用最廣泛的血液制品。人血白蛋白價格昂貴，臨床醫(yī)生對該產(chǎn)品的合理規(guī)范使用尚存在一定的誤區(qū)，造成不合理使用的現(xiàn)象較為普遍，其用藥的合理水平不僅影響患者醫(yī)療費用的高低，也在很大程度上決定該有限資源分配的合理性［2］。人血白蛋白屬于我院重點監(jiān)控品種，藥劑科每月關(guān)注其出庫量，在2017年初人血白蛋白的使用數(shù)量猛增，根據(jù)本院的超長預警管理制度對其使用合理性進行評價，點評結(jié)果會公布在院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量簡報。2018 年初對人血白蛋白進行再次點評，以檢驗我們的干預效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2017 年1 月-3 月（干預前288 例）和2018 年1 月-3 月（干預后156 例）全院臨床科室所有使用過人血白蛋白的病例。

1.2 人血白蛋白合理使用的適應證評價標準：本次評價的參考資料主要有美國大學醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［3］《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》［4］《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南》［5］、藥品說明書及其他相關(guān)文獻［6］。通過以上指南及藥品說明書總結(jié)出符合使用人血白蛋白的適應證，主要包括：①休克、燒傷；②提高血漿膠體滲透壓；③腦血流灌注（如存在腦水腫危險，使用25%白蛋白）；④低蛋白血癥（白蛋白濃度≤25 g·L-1）；⑤肝硬化腹水，腦、肺水腫；⑥腎病綜合征（25%白蛋白聯(lián)合利尿劑治療）；⑦新生兒高膽紅素血癥；⑧腎臟和肝臟移植；⑨大容量血漿置換；⑩用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療。

1.3 調(diào)查內(nèi)容：我科臨床藥學工作人員共同討論設計人血白蛋白合理使用調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者的性別、年齡、疾病診斷、用藥前是否監(jiān)測蛋白水平、用藥前白蛋白水平、用法用量、用藥時間、用藥總量、用藥依據(jù)、住院藥費、住院總費用。

1.4 干預方法：完成對人血白蛋白點評后，我科匯總點評結(jié)果，針對各科存在的問題下到臨床科室明確指出，臨床藥師在科內(nèi)舉辦人血白蛋白相關(guān)的合理用藥講座。另外，點評結(jié)果還及時公布在院內(nèi)質(zhì)量簡報中。

1.5 統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計學采用SPSS 19.0 軟件分析處理，計量資料以±s 表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干預前后患者一般情況比較：干預前調(diào)取288例使用人血白蛋白的病例，其中男152 例，女136例，年齡15～92 歲，平均年齡（66.0±15.1）歲；干預后調(diào)取156 例使用人血白蛋白的病例，其中男89 例，女67 例，年齡12～91 歲，平均年齡（66.3±15.0）歲。比較干預前和干預后患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 干預前后人血白蛋白的整體用藥情況比較：干預前全院使用人血白蛋白患者人數(shù)288 例（21.85%），干預后全院使用人血白蛋白患者人數(shù)156 例（4.88%），干預前后的構(gòu)成比比較有統(tǒng)計學意義（χ2=47.13，P＜0.05）；干預后住院患者人血白蛋白的平均用藥量及用藥天數(shù)均明顯下降，比較干預前后結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后人血白蛋白的基本用藥情況（±s）

表1 干預前后人血白蛋白的基本用藥情況（±s）

2.3 干預前后人血白蛋白用藥原因比較：本次研究中所統(tǒng)計的適應證主要是通過醫(yī)生的病程記錄中直接獲得的，其中還有一部分病例其病程記錄中未提到使用人血白蛋白的相關(guān)依據(jù)，均認為是不合理病例，單獨統(tǒng)計。從適應證方面比較，干預前后符合、不符合評價標準構(gòu)成比有統(tǒng)計學意義（χ2=76.33，P＜0.05），見表2、表3。

表2 干預前后人血白蛋白用藥符合評價標準的適應證比較［n（%）］

表3 干預前后人血白蛋白用藥不符合評價標準的適應證比較［n（%）］

2.4 干預前后人血白蛋白禁忌證的比較：根據(jù)人血白蛋白的說明書及相關(guān)的使用指南，主要統(tǒng)計的人血白蛋白使用禁忌證包括未控制的高血壓、重度貧血、腎功能不全、心力衰竭，干預前后比較有統(tǒng)計學意義（χ2=6.29，P＜0.05），見表4。

表4 干預前后人血白蛋白禁忌證比較［n（%）］

2.5 干預前后人血白蛋白用藥合理性比較：干預前人血白蛋白的用藥合理數(shù)為17 例（5.90%），干預后為86 例（52.12%），干預前后比較有統(tǒng)計學意義（χ2=127.56，P＜0.05），見表5。

表5 干預前后人血白蛋白用藥合理性比較［n（%）］

2.6 干預前后人血白蛋白對住院藥費的影響：干預前蛋白平均費用占平均住院藥費的比例為10.68%，干預后為8.58%，干預前后比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預前蛋白平均費用占平均住院總費用的比例為4.48%，干預后為2.73%，干預前后比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 干預前后人血白蛋白對住院藥費的影響（%）

3 討論

3.1 人血白蛋白干預效果評價分析：根據(jù)本院超長預警管理制度，我科臨床藥學室開展了對人血白蛋白的合理用藥點評，建立了合理使用調(diào)查表，并且將點評結(jié)果發(fā)布至院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量簡報。結(jié)合第一次的點評情況，組織臨床藥師到科室進行人血白蛋白合理用藥的相關(guān)講座，對點評模式及相關(guān)標準做了對應的修正，并在第二次點評中實施。通過干預，全院人血白蛋白的合理使用水平明顯提高。

院內(nèi)可以根據(jù)各臨床、各科室收治病人的疾病特點，結(jié)合本院的實際情況，參考相關(guān)指南和藥品說明書內(nèi)容，建立符合臨床實際情況的人血白蛋白合理使用適應證及合理使用評價標準［7］。另外，建立人血白蛋白臨床使用監(jiān)督及合理用藥評價體系，充分發(fā)揮藥師特別是臨床藥師的作用，深入臨床科室，通過臨床藥師的臨床查房和醫(yī)囑審核，對患者使用人血白蛋白的適應證、用法用量、用藥療程和禁忌證等進行把關(guān)。

3.2 人血白蛋白不合理使用原因分析

3.2.1 適應證不合理：從調(diào)查的數(shù)據(jù)來看，干預后不合理用藥病例最多的是無適應證用藥（見表4），我院使用人血白蛋白不符合評價標準的適應證主要為低蛋白血癥和營養(yǎng)支持。人血白蛋白的藥品說明書適應證項下提到可用于低蛋白血癥，但未規(guī)定血清白蛋白處于什么水平時可以使用人血白蛋白；另外，UHC《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中提到人血白蛋白的不合理應用包括低蛋白血癥，但該《指南》中仍未提及衡量此時低蛋白血癥的血清白蛋白水平；基于以上兩點，臨床上對于低蛋白血癥使用人血白蛋白的血清白蛋白水平存在不統(tǒng)一，現(xiàn)在大多數(shù)文獻報道中都提到當血清白蛋白濃度≤25 g/L 時使用人血白蛋白被認為是合理的，本調(diào)查也是采用這一標準進行評價。UHC《指南》對人血白蛋白用于營養(yǎng)干預做了明確說明，對于需要營養(yǎng)干預的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源。導致白蛋白降低的原因［8］：一方面是肝臟合成減少，多見于肝功能異常患者；另一方面是機體消耗增加，常見于腫瘤、重癥感染及其他消耗性疾病。白蛋白在體內(nèi)的代謝周轉(zhuǎn)時間約為25 d［9］，瞬時的補充人血白蛋白并可以暫時能提高白蛋白水平，但對疾病的轉(zhuǎn)歸可能是無益的［10］，應該積極尋找導致白蛋白降低的原發(fā)因素，從根本上解決低蛋白血癥。

3.2.2 禁忌證：本研究中干預前后仍有11.11%、4.24%的患者在有禁忌證的情況下使用人血白蛋白。人血白蛋白的膠體滲透壓效果大約相當于血漿的4 倍，對于嚴重高血壓患者，輸入人血白蛋白時有循環(huán)超負荷及血容量猛增導致高血壓難以控制的風險［11］。

3.3 人血白蛋白合理使用對藥費的影響：干預前每位患者使用人血白蛋白的平均費用為2 680 元，干預后為1 800 元，降低了880 元；此研究結(jié)果中“蛋白降低費用/平均住院總費用（%）”即“880/平均住院總費用（%）”這一指標的高低可視為蛋白的費用對藥占比的影響，干預前這一指標為1.47%，干預后為1.33%，降低了0.14%，干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義，但是從控制藥占比的角度來考慮，進一步促進人血白蛋白的合理應用，對控制全院藥占比是有積極作用的。