白兆芝教授從標(biāo)本論治疑難雜病的經(jīng)驗(yàn)*

王海萍 白震寧

《素問·標(biāo)本病傳論》曰：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本者，是謂妄行”。[1]審查病證之標(biāo)本，以定治法之先后逆從，這是辨證的重要內(nèi)容，也是臨床治療疑難病證的基本功。作為醫(yī)者，在臨床治病時(shí)，必須弄清楚整個(gè)人體疾病的各種癥狀的現(xiàn)象和本質(zhì)，即明確疾病之標(biāo)本，才不致被錯(cuò)綜復(fù)雜、變化多端的各種臨床表現(xiàn)所迷惑，在治療上才能做到步驟井然，有條不紊。所以明辨標(biāo)本在臨床診斷治療上具有重要意義。

白兆芝教授系首屆山西省名老中醫(yī)，山西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2011年國家中醫(yī)藥管理局成立“全國名老中醫(yī)白兆芝主任醫(yī)師傳承工作室”。在50年的中醫(yī)臨床工作中，運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難雜病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證，獲益良多，現(xiàn)將白兆芝教授從標(biāo)本論治內(nèi)科疑難雜病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

白老師曾告戒我們，疑難雜病在臨床上常常表現(xiàn)出復(fù)雜的癥狀，但總不離標(biāo)本。臨床辨證時(shí)要注意認(rèn)真思考，詳辨其標(biāo)本關(guān)系，即透過現(xiàn)象分析其本質(zhì)，從而辨出確切的證候，確定合理的治療方法。在審明病證的標(biāo)本之后，在具體治療處理時(shí)，先治其本或先治其標(biāo)，不能死搬硬套，而要根據(jù)病情的緩急輕重來確定，靈活掌控。一般疑難病在本病急、本病重的情況下，固然是先治其本；不過在標(biāo)病急、標(biāo)病重的情況下，則又須先治其標(biāo)，或者標(biāo)本同治。另外，在臨床上還有所謂“祛邪即所以扶正”和“扶正即所以祛邪”的說法，亦是根據(jù)證候的標(biāo)本關(guān)系來進(jìn)行確定治法的，說明通過治標(biāo)可以達(dá)到治本，治本可以達(dá)到治標(biāo)。

1 急則治標(biāo)

清·韋協(xié)夢(mèng)《醫(yī)論三十篇》曰：“病有標(biāo)有本，不可偏廢，而危急之際，則必先治其標(biāo)”。[2]某些疑難病在其病變過程的某個(gè)階段，常表現(xiàn)為標(biāo)證為急，本證較緩。如某些疑難病過程中常出現(xiàn)頑固性的惡心嘔吐，不能進(jìn)食，此時(shí)就必須先去治嘔吐標(biāo)證，待標(biāo)證緩解之后，再去治本證。

案1 肺癌術(shù)后、腦溢血后不能進(jìn)食案

梁某，女，55歲。2017年12月15日初診。

主因納差、惡心，不能進(jìn)食10個(gè)月來診?；颊哂?015年7月發(fā)現(xiàn)肺癌而行右肺上葉切除術(shù)。2015年10月又發(fā)現(xiàn)腦溢血而住院治療，此后即出現(xiàn)半身不遂，生活不能自理。今年2月突然發(fā)生惡心嘔吐，納差，其后又不慎摔倒，以致病情加重。雖然經(jīng)中西醫(yī)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。于今日來診。癥見：納差，惡心，進(jìn)食甚少，無食欲，面色黃，明顯消瘦，左半身不遂，不能站立，精神差，氣短乏力，上腹部脹滿，心煩易怒，兩脅脹痛，心情不好，且悲傷欲哭，胸悶，頭悶，寐差，早晨及午后吐白痰，不利；大便干，4～7 d一行，羊矢狀，無力排便，常須用開塞露，舌質(zhì)暗，舌邊齒痕，舌苔黃白厚膩布滿全舌，脈弦滑數(shù)而無力。中醫(yī)診斷：中風(fēng)偏枯。證屬：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，胃腸壅阻，腑氣不降。治法：清化痰熱，降氣和中。方用：黃連溫膽湯加味。處方：太子參15 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，枳實(shí)15 g，竹茹15 g，郁金15 g，瓜蔞30 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，浙貝母15 g，桃仁、杏仁各10 g，白芍12 g，炒萊菔子30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，生姜3片。6劑。

2017年12月22日二診：藥后惡心減輕，仍納差，大便干，余癥同前。舌質(zhì)暗，邊齒痕，舌苔白，中根黃厚膩，脈弦滑而無力。繼用前法，以前方加火麻仁30 g，熟大黃10 g。6劑。

2017年12月29日三診：服藥后，自述大便好轉(zhuǎn)，納食稍增，已不惡心，舌質(zhì)暗，舌邊齒痕，舌苔白，中根黃厚膩，脈弦小滑數(shù)，重按無力。繼用前法，以前初診方去白芍，加生白術(shù)30 g，厚樸15 g，熟大黃10 g，改姜半夏為18 g。6劑。

2018年1月5日四診：目前一般情況明顯好轉(zhuǎn)，上腹部脹滿明顯減輕，納食尚可，不惡心，精神及心情都有好轉(zhuǎn)，大便一周2次，不干，舌質(zhì)暗，舌苔黃白，中根黃厚膩，脈弦細(xì)數(shù)無力。改擬益氣健脾，養(yǎng)血化痰，和胃降逆。處方：黃芪30 g，太子參15 g，生白術(shù)30 g，陳皮10 g，姜半夏18 g，枳實(shí)15 g，竹茹15 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，桃仁、杏仁各10 g，瓜蔞30 g，炒萊菔子30 g，黃連6 g，厚樸15 g，熟大黃10 g，甘草6 g，生姜3片。以此方隨癥加減，曾據(jù)癥選加浙貝母、丹參、川芎、焦三仙等。至2018年3月9日十診時(shí)，上方服38劑?；颊咭话闱闆r良好，精神尚可，納食正常，腹中無明顯不適，大便可，能自行排便，能在家人扶持下，下地活動(dòng)。舌質(zhì)暗紅，舌邊齒痕，舌苔白微黃，根厚，脈弦小滑，重按無力。改擬益氣活血，化痰通絡(luò)法。以補(bǔ)陽還五湯加味。處方：黃芪45 g，當(dāng)歸12 g，赤芍、白芍各10 g，川芎10 g，桃仁、杏仁各10 g，紅花10 g，地龍10 g，丹參15 g，瓜蔞30 g，浙貝母15 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，枳實(shí)15 g，火麻仁30 g，熟大黃12 g，甘草6 g，生姜3片。

以此方再服10余劑后，除偏癱外諸癥基本消失而停藥。

按：本例患者初診時(shí)其臨床表現(xiàn)較重，病發(fā)于肺癌手術(shù)后及腦溢血后，大體有如下幾方面的癥狀：①全身表現(xiàn)為半身不遂，面黃肌瘦，周身乏力，氣短精神差等氣血虧虛之象；②表現(xiàn)為心情抑郁，煩躁易怒，兩脅脹痛，胸悶，悲傷欲哭等肝郁氣滯，氣機(jī)失暢的癥狀；③表現(xiàn)為惡心、納差、不能進(jìn)食、上腹部脹滿、吐痰多等痰濁阻胃，胃失和降的癥狀；④表現(xiàn)為大便干結(jié)、不能自行排便等腸腑不通的癥狀。其舌苔黃白厚膩，布滿全舌，脈弦滑數(shù)則系痰熱內(nèi)藴所致。故綜合分析此證，氣虛痰阻，血瘀絡(luò)阻為本；而痰熱內(nèi)藴，胃腸壅阻，腑氣不通為標(biāo)。其治療分三步：第一步用清化痰熱，和胃降逆，兼通腸腑之法治其標(biāo)證。經(jīng)用黃連溫膽湯加味治療，用藥10余劑后，惡心消失，大便已通，納食恢復(fù)正常，說明其標(biāo)證已經(jīng)好轉(zhuǎn)。第二步改用益氣養(yǎng)血，健脾化痰，和胃降逆之法，以標(biāo)本兼顧，再服30余劑后，標(biāo)證消失。第三步用益氣活血，化痰通絡(luò)法，以補(bǔ)陽還五湯加味以治其本，最終取得了良好的效果。而如果在一開始不顧標(biāo)證而直接去治本證，則可能會(huì)出現(xiàn)痰熱愈甚，胃氣更加失降，腑氣更加不通，飲食更加難進(jìn)，以致病情更加嚴(yán)重的局面?？梢妼?duì)于此等疑難雜病在臨床辨證論治時(shí)，一定要分辨標(biāo)本，權(quán)衡標(biāo)本緩急的具體情況，在其標(biāo)證為急的情況下，先治標(biāo)證，待標(biāo)證緩解，再治本證。《景岳全書·卷二·標(biāo)本論》云：“……由是觀之，則諸病皆當(dāng)治本，而惟中滿與小大不利兩證當(dāng)治標(biāo)耳。蓋中滿則上焦不通，小大不利則下焦不通，此不得不為治標(biāo)，以開通道路”。[3]先賢明訓(xùn)，值得借鑒。

2 治病求本

治病求本，是中醫(yī)重要的治療原則。對(duì)疑難病來說，針對(duì)其主要病理變化進(jìn)行治療實(shí)屬重要。某些疑難病之所以治療失敗，往往是由于臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，抓不住主要病機(jī)所致。周之干《慎齋遺書·卷之二·辨證施治》曾指出：“見病醫(yī)病，醫(yī)家大忌。蓋病有標(biāo)本，多有本病不見而標(biāo)病見者，有標(biāo)本相反不相符者，若見一證，即醫(yī)一證，必然有失。惟見一證，而能求其證之所以然，則本可識(shí)矣……種種變幻，實(shí)似虛，虛似實(shí)，外似內(nèi)，內(nèi)似外，難以枚舉，皆宜細(xì)心求其本也”。[4]因此，必須詳析其病因、病史、癥狀、舌脈等，進(jìn)行綜合分析判斷，抓住主要矛盾，確定其主要病機(jī)，辨清其主要證候，才能制定治法方藥。所以，針對(duì)疑難病主要病機(jī)、主要證候而確定治療方案，在一定程度上說就是治病求本。必須指出的是，前人所謂的“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的說法，應(yīng)該說并不全面。前一句“急則治其標(biāo)”是對(duì)的，在病情標(biāo)證為急的情況下，應(yīng)先是治其標(biāo)，但并不是說在病情急的情況下，都必須治標(biāo)。而“緩則治其本”，只說對(duì)一半，這個(gè)“緩”字，容易讓人理解為病情得到緩解再去治本。事實(shí)上，臨床在許多急重癥的情況下，仍常常需要去治本，千萬不可拘泥“緩則治其本”這種說法。比如腸結(jié)病人，不僅腹痛較甚，而且有的伴有惡心嘔吐，不能進(jìn)食，此時(shí)其主要病機(jī)是腸腑腑實(shí)不通，惡心嘔吐是因“腸腑不通而胃氣上逆”所致。所以腸腑不通是本，胃氣上逆是標(biāo)。如果拘泥“急則治其標(biāo)”而去治嘔吐標(biāo)證，顯然是不行的。而應(yīng)通下腸腑腑實(shí)進(jìn)行治本。

案2 邪熱入營 陰虧液涸尿閉案

韓某，女，71歲，農(nóng)民，巡回醫(yī)療隊(duì)病例。1974年7月27日初診。

主因發(fā)熱咳嗽6 d，發(fā)熱咳嗽加重伴神昏尿閉2 d要求中醫(yī)會(huì)診。

患者于6 d前因受涼后發(fā)熱、咳嗽，繼而嘔吐、腹瀉。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生用西藥對(duì)癥治療不效，7月24日腹瀉停止，出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，翌日中午出現(xiàn)尿閉，于當(dāng)晚到醫(yī)療隊(duì)急診。體溫39.5 ℃，血壓120/70 mmHg，心率130次/min，血白細(xì)胞26500/mm3，中性80%，西醫(yī)診斷：①發(fā)熱待查；②肺部感染。給予補(bǔ)液、抗菌、乳酸鈉等治療。至7月26日中午病情無好轉(zhuǎn)，24 h無尿，考慮急性腎功能衰竭，加用甘露醇治療，仍無尿。于7月27日要求中醫(yī)會(huì)診。目前癥見：發(fā)熱夜甚，汗多，目閉不開，神識(shí)朦朧，呈昏睡狀態(tài)，時(shí)有譫語，大便3日未行，小便閉。舌質(zhì)紅絳而干，苔少黃燥，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：癃閉。證屬：暑熱入營，陰虧液竭，導(dǎo)致尿閉。治法：清營瀉熱，滋陰增液。方用：清營湯加減。處方：生地黃24 g，沙參15 g，玄參30 g，麥冬24 g，竹葉3 g，黃連5 g，金銀花30 g，連翹15 g，白茅根30 g。

1974年7月28日二診：上藥服1劑，解大便2次，稍稀，小便2次，身熱漸退，神清，精神好轉(zhuǎn)，自述口渴，但飲水不多，納差，稍有惡心，咳嗽。舌質(zhì)紅絳轉(zhuǎn)潤(rùn)，厚黃燥苔消失，舌面生有少許白苔，脈細(xì)數(shù)。改用沙參麥門冬湯加減以養(yǎng)陰清肺，和胃生津。處方：沙參15 g，麥冬20 g，玉竹30 g，桑葉10 g，天花粉10 g，玄參30 g，生地黃24 g，桔梗10 g，浙貝母15 g，炒杏仁10 g，白茅根30 g，魚腥草30 g，蘆根30 g，甘草6 g，生姜3片。

1974年8月25日三診：又服數(shù)劑，體溫血象恢復(fù)正常，繼用前方加減調(diào)治半月，諸癥漸愈。

按：本證原屬暑溫，初起系暑濕兼寒，因早期失治，邪傳入營。年高之人，真陰素虧，暑為陽邪，最易傷陰，更兼吐瀉，大傷陰津，營陰耗損，熱擾心神，陰液耗竭，故見斯證。此時(shí)宜急清營泄熱，滋陰增液，以透營分之熱轉(zhuǎn)出氣分，謹(jǐn)防內(nèi)陷心包之虞。用藥未利小便而小便得通，蓋尿閉之因?qū)崬殛幪澮航咧?，非利尿所能奏效?！毒霸廊珪ぞ砣摹ゑ]》云：“有虛勞亡血傷精，水隨液去，五內(nèi)枯燥，而小水不利者，此當(dāng)調(diào)補(bǔ)真陰，血?dú)鉂u充，而小水漸利也。凡此數(shù)者，皆膀胱無水枯涸之證，水泉既涸，故不可再加分利”。[4]《溫病條辨·卷二·中焦》亦云：“溫病小便不利者，淡滲不可與也，忌五苓八正輩”。[5]先賢明訓(xùn)，實(shí)當(dāng)借鑒。