論天人相應(yīng)思想對糖尿病治療的指導(dǎo)

陳 明

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。臨床以多飲、多尿、多食、消瘦和疲乏無力等為主要表現(xiàn)。糖尿病目前已是一種常見的慢性病，患病率從1980年的0.67%飚升至2013年的10.4%[1]。糖尿病還可導(dǎo)致多種急性和慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人們的健康和生命安全。糖尿病的防控已是一項(xiàng)國家戰(zhàn)略，目前西醫(yī)的治療主要是控制血糖，而且價格昂貴，而中醫(yī)診治有其獨(dú)特的優(yōu)勢。該病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“消渴”的論述，后世歷代醫(yī)家對消渴病的論述雖然學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同，但基本都是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》引申出來?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的理論精髓是天人相應(yīng)思想，本人試從天人相應(yīng)思想來論治糖尿病。

1 天人相應(yīng)思想概述

天人相應(yīng)思想是中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有倡導(dǎo)“人與日月相應(yīng)”“人與天地相參”的天人相應(yīng)思想，而且是貫穿整個《黃帝內(nèi)經(jīng)》的指導(dǎo)思想。天人相應(yīng)思想中的“天”不止包含天象、天氣等，也包含了“地”和環(huán)境中的各種因素。對“人”的認(rèn)識，《素問·寶命全形論》曰：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”。人生于天地之間，受自然環(huán)境的影響，人體內(nèi)環(huán)境也與外部環(huán)境相呼應(yīng)。要想真正認(rèn)識人類本身與人類疾病，就必須把人與其生活在其中的“天”聯(lián)系在一起。天人相應(yīng)本質(zhì)上就是人與自然相統(tǒng)一。

2 糖尿病與中醫(yī)五臟的關(guān)系

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”的范疇，其發(fā)病與五臟關(guān)系密切。早在《靈樞·五變》中就有“五臟皆柔弱者，善病消癉”的論述。

若平素過食肥甘厚味，損傷脾胃，可致脾胃運(yùn)化失職，脾不散精，水谷精微不能正常布散，滯于血脈，郁而化熱，而轉(zhuǎn)為消渴。正如《素問·奇病論》所云：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。

若水谷精微不能濡養(yǎng)肝臟，肝血不足，肝失疏泄；或情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，火熱內(nèi)燔，耗傷陰液，則可發(fā)為消渴。如《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。肝體陰而用陽，喜條達(dá)而惡抑郁,肝脾同屬中焦，若肝氣郁結(jié),易橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)而也可發(fā)為消渴。

水谷精微上輸心肺，心肺同屬上焦，心為火臟，肺為金臟，若心火灼肺，則肺燥津虧，發(fā)為消渴。再者，肺為水之上源，主通調(diào)水道，若金不生水，則腎水虧，腎水不能制約心火，又反灼肺金，形成惡性循環(huán)，發(fā)為消渴。在《素問·氣厥論》中有云：“心移熱于肺，傳為鬲消”。

腎居下焦，為先天之本，藏精主水，內(nèi)藏元陰而寓元陽，為諸臟陰陽之根本。若先天稟賦不足，或勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則可導(dǎo)致機(jī)體整體功能障礙，燥熱津傷而發(fā)為消渴。如《外臺秘要·消渴消中》說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于水谷代謝的論述

血糖即是水谷精微物質(zhì)，可濡養(yǎng)機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能。關(guān)于水谷精微的代謝途徑，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”?！笆硽馊胛?，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生”?？梢钥闯觯染⒌拇x與五臟、陰陽、經(jīng)絡(luò)均有關(guān)系。水谷入胃以后，通過脾的運(yùn)化功能，轉(zhuǎn)化為水谷精微，其中一部分水谷精微輸散到肝，以濡養(yǎng)肝臟；另一部分通過脾的升清功能，向上轉(zhuǎn)輸于心肺，通過心肺的作用化為氣血，以營養(yǎng)全身。這一過程受五臟陰陽和經(jīng)絡(luò)的影響。

4 糖尿病的發(fā)病與自然相應(yīng)

糖尿病作為一個系統(tǒng)性疾病，其發(fā)病絕不是只與一臟一腑有關(guān)，而是存在內(nèi)環(huán)境的紊亂，其發(fā)生發(fā)展的過程也能在自然界中找到規(guī)律。水谷精微原為營養(yǎng)物質(zhì)，滋養(yǎng)機(jī)體，相當(dāng)于自然界中的水土，滋養(yǎng)萬物。現(xiàn)水谷精微積聚于血脈，即大量水土流失。水土流失不僅與土壤有關(guān)，還與植被、風(fēng)力、降雨等有關(guān)。若人為開墾過度，或破壞植被，造成土壤抗災(zāi)能力減弱，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的水土流失。水土流失又進(jìn)一步加重土壤貧瘠，造成生態(tài)環(huán)境惡化。流失的泥沙沉積于河道，導(dǎo)致河道堵塞，影響航運(yùn)，甚至發(fā)生水患。我國著名的黃河就是這種現(xiàn)象。

糖尿病的發(fā)生發(fā)展也存在類似的過程。反映在機(jī)體內(nèi)環(huán)境，脾主運(yùn)化，象土；肝主疏泄，象木生風(fēng)；肺為五臟之華蓋，主通調(diào)水道，象天司氣；心居于上，為火臟，象日；腎主水藏精，象水。糖尿病患者存在先天稟賦不足，五臟虛弱，而又以脾腎為主。隨著飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血生化乏源；或情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，則可導(dǎo)致肝虛。進(jìn)而化火生風(fēng)，內(nèi)火自燃，肺失宣降，導(dǎo)致水谷精微代謝失常?；蛑彬?qū)下泄，隨小便排出體外，水谷精微流失，導(dǎo)致脾腎肝進(jìn)一步虧虛，燥熱愈盛，內(nèi)環(huán)境紊亂；或留滯脈管，化為濁瘀，脈絡(luò)受阻，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，或血溢脈外，變證叢生。因而，糖尿病的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。

5 糖尿病的治療與自然相應(yīng)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“治不法天之紀(jì)，不用地之理，則災(zāi)害至矣”。對于糖尿病的治療，我們也可以運(yùn)用天人相應(yīng)思想來指導(dǎo)。

糖尿病是一種代謝性疾病，可導(dǎo)致多臟器功能障礙，內(nèi)環(huán)境紊亂，治療需要采取綜合措施，我們可以參考自然環(huán)境中水土流失的治理措施。對于水土流失的治理，我們知道，主要是減少過度開墾，保護(hù)植被，還需要定期清理河道來預(yù)防泥沙沉積。而植物的生長又需要土壤、水分、空氣、陽光和溫度等條件。

因此，對于糖尿病的治療。首先，需要控制飲食，減輕脾胃負(fù)擔(dān)。相當(dāng)于減少過度開墾。其次，協(xié)調(diào)五臟。脾為后天之本、氣血生化之源，補(bǔ)脾則氣血充足，五臟得以滋養(yǎng)。腎為先天之本，滋腎則元?dú)獬渑?，五臟堅實(shí)。因肝腎同源，水生木，故補(bǔ)腎即補(bǔ)肝。且“壯水之主，以制陽光”，滋腎又可抑制心火。若心火旺盛，可配合清心火之藥，以防火熱焦灼。“清陽為天,濁陰為地；地氣上為云,天氣下為雨”。可配合升清降氣之藥，則云行雨施，潤物無聲。所有這些均相當(dāng)于保護(hù)植被。再次，通過運(yùn)動，再配合行氣活血藥物，加快血液流動，防止?jié)狃鲎铚Ｏ喈?dāng)于清理河道。臨證之時，可根據(jù)五臟寒熱虛實(shí)程度選擇相應(yīng)藥物與劑量。

6 典型醫(yī)案

患者尹某，男性，56歲。初診日期：2019年8月21日。主訴：口干多飲10 d?，F(xiàn)病史：患者近10 d無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，伴神疲乏力，尿頻量多，可見泡沫尿，夜間盜汗，舌暗紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。患者平素喜食肥甘厚膩，體型偏胖，BMI 26.3 kg/m2。母親有2型糖尿病史。輔助檢查：空腹血糖8.2 mmol/L，餐后2 h血糖13.7 mmol/L，尿糖2+，糖化血紅蛋白7.6%。中醫(yī)診斷：消渴病，脾腎兩虛兼內(nèi)熱。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)治法：補(bǔ)脾益腎，兼清內(nèi)熱。自擬方藥如下：熟地黃20 g，人參10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，黃連10 g，肉桂3 g，粉葛10 g，蜜桑白皮10 g，天花粉10 g，甘草5 g。7劑水煎，日1劑分2次溫服。2019年8月28日二診，患者訴口干多飲較前好轉(zhuǎn)，略感乏力，夜間盜汗較前好轉(zhuǎn)，小便正常，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖11.8 mmol/L，尿糖1+。上方去天花粉，人參加至20 g，黃連減為6 g，加香附10 g。7劑水煎，日1劑，分2次溫服。2019年9月4日三診，患者訴口干多飲不明顯，乏力好轉(zhuǎn)，夜間盜汗好轉(zhuǎn)，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?？崭寡?.5 mmol/L，餐后2 h血糖10.3 mmol/L，尿糖-。予熟地黃200 g，人參200 g，當(dāng)歸100 g，白芍100 g，茯苓100 g，白術(shù)100 g，黃連60 g，肉桂30 g，粉葛100 g，蜜桑白皮100 g，鬼箭羽100 g，甘草50 g。上方水泛成丸，每日二次，每次10 g。2019年11月25日復(fù)診，空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.3 mmol/L，尿糖-，糖化血紅蛋白6.8%。繼予上方服用。

按：患者為新發(fā)的2型糖尿病，有家族遺傳史，平素飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)的疾病大多責(zé)之為腎虛[2]，而飲食不節(jié)又可損傷脾胃，故患者存在脾腎兩虛。糖尿病患者常有葡萄糖隨尿丟失的情況，葡萄糖即為精微物質(zhì)，屬于陰津范疇。陰虛則虛火內(nèi)生，故患者又存在陰虛內(nèi)熱，表現(xiàn)為口干多飲，夜間盜汗。治療當(dāng)以補(bǔ)脾益腎，滋陰清熱為主。熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓，為補(bǔ)腎之要藥；且“滋水涵木”，可補(bǔ)血養(yǎng)肝；又取“壯水之主,以制陽光”之意，可清心火。人參益氣養(yǎng)血、生津止渴，能補(bǔ)脾潤肺。二者共為君藥。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)益氣健脾，可協(xié)助熟地黃、黨參益氣養(yǎng)血，增強(qiáng)療效，共為臣藥。黃連清心瀉火，肉桂溫脾暖腎，二者配合，寒熱并用，水火既濟(jì)。粉葛鼓舞脾胃清陽之氣，蜜桑白皮清降肺氣、通調(diào)水道，二者配合，升清降濁，云行雨施。均為佐藥。甘草清熱益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。以上為基本方，可根據(jù)患者寒熱虛實(shí)隨癥加減?；颊叱踉\時，口干多飲明顯，伴夜間盜汗，故重用黃連清熱瀉火，加天花粉生津止渴。二診時，患者口干多飲較前好轉(zhuǎn)，略感乏力，內(nèi)熱不明顯，故減少黃連用量，增加人參用量，并加用香附疏理氣機(jī)，使補(bǔ)氣而不氣滯。三診時，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故予丸藥方便長期服用，因瘀血貫徹糖尿病始終，故加用鬼箭羽破血通經(jīng)。諸藥合用，消補(bǔ)兼施，寒熱并用，故取得較好效果。

現(xiàn)代藥理研究表明：地黃的生理活性廣泛，能抗糖尿病及其并發(fā)癥，對心腦血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等有顯著的保護(hù)作用[3]。人參具有調(diào)節(jié)免疫力、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血糖等作用[4]。黃連具有抗氧化、抗病毒、調(diào)節(jié)正性肌力、降壓與降糖的作用[5]。肉桂對于糖尿病及其并發(fā)癥，無論是在預(yù)防治療，還是在改善臨床癥狀體征，提高患者生活質(zhì)量等方面，都起到較好作用[6]。且黃連與肉桂配伍能顯著增加黃連素血藥峰濃度,降糖效果更佳[7]。葛根、桑白皮均有降血糖的作用，且葛根黃酮能顯著提高桑白皮提取物降低餐后血糖的作用[8]。因而，全方合用，降糖效果明顯。