心臟植入式電子裝置導線相關三尖瓣反流的研究進展

張文成 姚亞麗

三尖瓣反流是指由于先天性或后天性因素引起三尖瓣病變，使三尖瓣環(huán)擴張，導致三尖瓣在心室收縮期不能完全關閉的一種心臟瓣膜性疾病。嚴重的三尖瓣反流可導致肺動脈高壓、右心衰。無論肺動脈壓或左室射血分數(shù)如何，中度及以上三尖瓣反流均與死亡率增加有關［1］。目前，植入式心臟復律除顫器（ICD）、永久性心臟起搏器（PPM）和心臟同步化治療（CRT）裝置的使用逐漸增多，右室心內(nèi)膜電極導線引起的三尖瓣反流受到重視［2-3］。

1 流行病學研究

心內(nèi)膜導線植入引起的三尖瓣反流較為常見，并且與死亡率和心力衰竭住院率增加相關［4-14］。心臟植入式電子裝置（CIED）植入后導線相關的明顯三尖瓣反流（≥2級）的患病率和三尖瓣反流增加≥1級的發(fā)生率為7%～45%［4-14］。Klustein等［5］對410例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，起搏器置入后，18%的患者出現(xiàn)2級及以上三尖瓣反流。Al-Bawardy［8］等大型單中心回顧性研究得出心內(nèi)膜導線植入術前2級三尖瓣反流患病率為27%，植入術后1個月增加到32%，4年時增加到33%；術前3級及4級三尖瓣反流患病率為27%，植入術后1個月增加到31%，4年時增加到35%。Arabi等［7］在一項小型前瞻性研究中對患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)術后三尖瓣反流上升1個等級的患者占37.8%，上升2個等級的患者占17.1%，9.8%的患者為新發(fā)三尖瓣反流，且大多發(fā)生在隨訪的第一個月內(nèi)。Fanari等［10］在PPM 和ICD植入術后（29±19）個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，45%的患者在植入術后三尖瓣反流至少上升1個等級，心室起搏百分比對術后三尖瓣反流加重無影響，對二尖瓣反流加重有影響。Lee等［11］回顧性分析起搏器植入術后1 200 d內(nèi)包含超聲檢查的資料，發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流上升2個等級及以上的患者占10%，上升1 個等級的患者占19.4%。Alizadeh 等［12］對115例植入PPM 的患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)右室植入電極前僅有10 例（8.7%）存在中度以上（≥2級）的三尖瓣反流，術后則上升至36 例（31.6%），右室心尖部起搏更易加重三尖瓣反流。Baquero等［13］對148例植入PPM/ICD/CRT 的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)導線植入后三尖瓣反流增加1級者占16%，增加2級者占6%，9%的患者三尖瓣反流由中度進展到重度。H?ke等［14］在239例患者中發(fā)現(xiàn)起搏器植入術后明顯三尖瓣反流（≥2級）的發(fā)生率為38% ，Addetia［15］同樣觀察到導線介導的三尖瓣反流發(fā)生率為38% 。由于相關研究較多為回顧性、小樣本研究，三尖瓣反流的評價方法及等級劃分無統(tǒng)一標準，且二維超聲心動圖在評價三尖瓣反流時存在局限性，各研究中導線相關三尖瓣反流的發(fā)生率差異較大。

2 導線相關三尖瓣反流的機制

2.1 右室電極的機械作用

電極導線植入對三尖瓣瓣膜或瓣膜下結構的損傷主要包括：（1）導線位于瓣葉間，干擾瓣葉閉合；（2）導線撞擊瓣葉致瓣葉纖維化、瘢痕形成，導線與瓣葉粘連；（3）導線被瓣葉、瓣外結構包裹；（4）瓣葉穿孔、損傷或瓣環(huán)擴張；（5）瓣膜下結構損傷，如導線與腱索纏繞、乳頭肌穿孔。Lin等［16］報道了右室電極致重度三尖瓣反流需要接受三尖瓣外科手術的41例患者，發(fā)現(xiàn)7例為右室電極導線致三尖瓣瓣葉穿孔（其中6例出現(xiàn)隔瓣），4例為導線纏繞三尖瓣，16例為導線撞擊三尖瓣瓣葉，14例為導線與三尖瓣粘連。Pfannmueller等［17］回顧性分析了116例植入右室PPM 的患者，1例出現(xiàn)三尖瓣穿孔，2例出現(xiàn)導線纏繞三尖瓣，2例出現(xiàn)導線與瓣葉撞擊，4例出現(xiàn)導線與三尖瓣粘連。除機械撞擊外，心內(nèi)膜電極導線與瓣葉和腱索結構之間的長期相互作用可引起炎性反應和纖維化，導致導線被包裹以及導線纖維鞘的形成，繼而引起瓣膜活動和閉合受損［18］。三維超聲心動圖為導線相關三尖瓣反流發(fā)病機制的研究提供了影像學參考。Mediratta等［19］的研究納入121例植入CIED的患者，通過三維經(jīng)胸超聲測量導線植入前后反流束最小截面寬度（VCW），探討電極導線在瓣膜不同位置時與三尖瓣反流的關系，發(fā)現(xiàn)導線位于后隔瓣連合處或三尖瓣口中央處時不干擾小葉運動。另外，存在瓣膜撞擊的患者發(fā)生三尖瓣反流的比例更高。

2.2 右室電極主動起搏的電生理影響

左束支傳導阻滯或右室起搏引起的左室電機械不同步可導致二尖瓣關閉不全［10］。該機制是否引起三尖瓣反流仍有爭議。有研究認為電極導線本身的機械作用主要導致三尖瓣反流，而起搏百分比與三尖瓣反流的惡化無關［8，10-11］。也有研究發(fā)現(xiàn)，電極起搏引起的左室或右室電機械不同步參與三尖瓣反流的發(fā)展。電極起搏引起的左室電機械不同步可引起左室收縮或舒張功能障礙，導致二尖瓣反流、左室充盈壓和肺動脈壓升高，進而引起繼發(fā)性（功能性）三尖瓣反流；右室電極主動起搏通過延遲右室激動和改變右室空間結構，導致三尖瓣功能障礙［20］。

3 危險因素

3.1 術前存在輕度的三尖瓣反流

H?ke等［14］對239例患者的研究發(fā)現(xiàn)，與植入電極前有明顯三尖瓣反流的患者相比，術前有輕微反流的患者更易出現(xiàn)三尖瓣反流進展。原因可能是術前有明顯反流的患者已經(jīng)出現(xiàn)三尖瓣環(huán)擴張或右房右室內(nèi)徑增大，三尖瓣葉結構已經(jīng)受損，電極植入對這部分患者的影響要小于對術前無或有輕微三尖瓣反流患者的影響。

3.2 右室舒張末期內(nèi)徑和肺動脈高壓

李國草等［21］在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，右室舒張末期內(nèi)徑是三尖瓣反流進展的危險因素，肺動脈壓與術后發(fā)生明顯三尖瓣反流相關（P=0.049）。肺動脈高壓是三尖瓣反流嚴重程度的危險因素［20］。H?ke等［14］也發(fā)現(xiàn)術后有顯著三尖瓣反流者右室舒張末期內(nèi)徑增大（P=0.009），同時伴有肺動脈壓的升高（P＜0.001）。原因可能是電極植入后電極附近可移動的亞臨床血栓增多，從而引起肺動脈壓升高、右室壓力增大，進而引起右室代償性擴大，導致三尖瓣反流［22］。電極植入前右室舒張末期內(nèi)徑增大，肺動脈壓升高，而左心系統(tǒng)并無明顯增大，提示電極植入后引發(fā)三尖瓣反流發(fā)生率增加的原因可能為植入后原有右心系統(tǒng)病變進展，造成三尖瓣環(huán)擴張，進而干擾瓣葉閉合。

3.3 心房顫動（房顫）

房顫可增加三尖瓣反流的發(fā)生率。即使沒有引發(fā)反流，持續(xù)性房顫也是解剖功能正?；颊哌M展為三尖瓣反流的危險因素。房顫可引起心房肌電活動和機械活動紊亂、心房不規(guī)律收縮和舒張、血液淤滯，引起心房擴大和三尖瓣環(huán)擴大，導致瓣膜反流［11，23］。研究發(fā)現(xiàn)，房顫可明顯增加三尖瓣反流發(fā)生和加重的風險［24］。

3.4 電極起搏位置

徐尚譽等［25］對植入永久性DDD 起搏器的540例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)心尖部起搏不僅可增加DDD植入患者三尖瓣反流的發(fā)生率，而且易造成較為嚴重的三尖瓣反流，進一步的亞組分析表明高心室起搏可導致嚴重的三尖瓣反流（P=0.026）。這與國外的研究結果相同，認為與間隔部起搏相比，右室心尖部起搏可引起更高比例的三尖瓣反流［8，26］。但國內(nèi)也有研究顯示，絕大多數(shù)長期右室心尖部起搏的患者起搏位置與中、重度三尖瓣反流無明顯相關性［27］，可能是在心功能正常的情況下，右室心尖部起搏引起的左右室收縮不同步及右室機械激動順序對三尖瓣反流的影響并不十分顯著。

3.5 電極導線種類及數(shù)量

Al-bawardy等［8］及Baquero等［13］研究發(fā)現(xiàn)，植入PPM、ICD、CRT的患者，術后三尖瓣反流的發(fā)生率無明顯差別?？缛獍觌姌O導線的數(shù)量與三尖瓣反流的發(fā)生和加重密切相關，研究發(fā)現(xiàn)，植入≥3根電極的患者術后發(fā)生三尖瓣反流和原有三尖瓣反流加重的比例更高。

3.6 其他因素

高齡是導線相關三尖瓣反流的危險因素。導線相關三尖瓣反流的高發(fā)年齡為72～75歲，可能是高齡患者原來就存在三尖瓣退行性變，各瓣膜已出現(xiàn)老化、纖維化，瓣膜變硬、變脆，導線在與瓣膜相互作用時更容易導致瓣膜穿孔、撕裂。起搏器植入時間也是三尖瓣反流進展的危險因素，植入PPM或ICD電極的患者每年三尖瓣反流進行性加重的風險是上一年的1.5倍。

4 臨床表現(xiàn)及診斷

輕、中度導線相關三尖瓣反流多無明顯癥狀，重度三尖瓣反流常表現(xiàn)出右心衰相關癥狀和體征，包括胃腸道癥狀、下肢水腫、肝腫大、頸靜脈怒張伴搏動等，胸骨左緣第4肋間可聞及全收縮期吹風樣雜音，雜音在吸氣末增強，但多數(shù)情況下雜音并不典型。三尖瓣反流缺乏特異性臨床癥狀和體征，因此影像學檢查顯得尤為重要。超聲心動圖檢查是診斷導線相關三尖瓣反流的主要方法，但CIED 導線具有較高聲阻抗和反射率，可造成超聲心動圖成像偽影和信號衰減，進而低估三尖瓣反流。此外，當三尖瓣反流出現(xiàn)瓣葉移動不對稱時，會造成多普勒彩色血流信號缺失，也會低估三尖瓣反流，而三維經(jīng)胸超聲心動圖能夠從心房和心室的角度詳細顯示三尖瓣的解剖結構，包括導線穿過三尖瓣環(huán)的途徑及與三尖瓣的位置關系。一項比較二維和三維經(jīng)胸超聲心動圖診斷導線相關三尖瓣反流的研究納入87例植入CIED的患者，發(fā)現(xiàn)二維經(jīng)胸超聲心動圖在17%的患者中能清楚地顯示導線與瓣膜的空間關系，而三維經(jīng)胸超聲心動圖則可達到94%［19］。因此，推薦使用三維經(jīng)胸超聲心動圖指導右室電極植入，以減少三尖瓣反流發(fā)生和加重的風險。

5 管理

導線相關三尖瓣反流的管理取決于右心衰癥狀是否存在、三尖瓣反流嚴重程度、導線相關瓣膜損傷程度、右室功能和三尖瓣環(huán)擴張程度。目前，仍缺少針對導線相關三尖瓣反流的診療指南。

5.1 藥物治療

利尿劑可用于嚴重三尖瓣反流和癥狀性右心衰患者，可使用袢利尿劑、醛固酮拮抗劑。然而，關于導線相關嚴重三尖瓣反流患者長期應用利尿劑治療的研究很少［8］。

5.2 電極復位或拔出

大約10%的患者術后會出現(xiàn)植入失敗或感染，需要移除設備和拔出導線［28］。在電極植入幾天后，會出現(xiàn)心臟組織炎性反應和血栓形成，數(shù)周至數(shù)月后可發(fā)生血栓機化及纖維組織形成，包裹電極導線，導致導線與三尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌粘連，引起三尖瓣反流［22］。這提示早期干預的重要性。如果電極導線與三尖瓣或附屬結構發(fā)生粘連或電極導線被包裹，則經(jīng)靜脈拔出導線容易造成三尖瓣撕裂，加重術后三尖瓣反流。隨著導線拔除技術的改進如鞘輔助拔除導線方法的應用，導線拔除成功率大大提高（94%～100%），只有6%～9%的患者三尖瓣反流會在導線拔除后惡化［29］。

5.3 外科手術

當發(fā)生導線相關重度三尖瓣反流，且出現(xiàn)導線與三尖瓣或瓣膜下結構粘附無法拔出、三尖瓣環(huán)擴張嚴重、三尖瓣穿孔破裂等需要拔除導線及進行瓣膜修復時，外科手術為最佳選擇。當存在瓣膜損傷時，可以對瓣膜進行縫合或修補，也可以重新定位導線，防止其與瓣膜產(chǎn)生撞擊；當存在瓣環(huán)擴張時，則可進行DeVega型瓣膜縫合或環(huán)瓣成形術［30］；當三尖瓣瓣葉嚴重損傷不能進行瓣葉修復時，則需行瓣膜置換術。

5.4 預防

導線相關三尖瓣反流屬于醫(yī)源性并發(fā)癥，關鍵在于預防。隨著起搏器及其電極的改進和植入技術的發(fā)展，電極導線的直徑、硬度及材質有了很大改進，減少了直接損傷及異物引起的心內(nèi)膜纖維化和炎性反應。在選擇導線植入技術時，與“直接穿過”和“下拉”技術相比，“脫垂”技術可以降低穿孔和撕裂的風險［30］。近年來，主動固定螺旋電極的應用，使希氏束起搏成為最接近生理性的起搏，提高了心室激動和收縮的同步性。在采用希氏束起搏時，導線不會影響三尖瓣功能［31］，但存在手術難度較大、對術者要求高、起搏閾值升高等問題。無導線起搏、皮下ICD等技術的發(fā)展可能會從根本解決右室電極相關的并發(fā)癥。