宣透郁熱健脾養(yǎng)心法治療高血壓性失眠的臨床體會(huì)

駱春花 楊海玉

高血壓是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的心血管疾病，高血壓伴失眠發(fā)病率逐年增高[1]，主要臨床表現(xiàn)是高血壓的患者較正常人入睡困難，睡眠質(zhì)量差、多夢(mèng)、易驚醒、睡眠時(shí)間短[2]。高血壓病和失眠之間互相影響[3，4]，如高血壓病會(huì)誘發(fā)失眠，失眠會(huì)導(dǎo)致血壓升高，形成惡性循環(huán),因此改善高血壓失眠的睡眠情況對(duì)控制血壓及病情進(jìn)展尤為重要。目前治療高血壓性失眠，主要是使用鎮(zhèn)靜催眠藥物對(duì)癥治療，但患者長(zhǎng)時(shí)間使用這些藥物，不僅容易產(chǎn)生依賴性、成癮性及發(fā)生不良反應(yīng)[5,6],還會(huì)對(duì)降壓藥物的效果產(chǎn)生影響。中醫(yī)藥在改善睡眠及提高生活質(zhì)量方面均取得了較好療效[7]。

中醫(yī)古典文獻(xiàn)中并無(wú)高血壓失眠的記載描述, 而現(xiàn)代研究也并未對(duì)其進(jìn)行完整的補(bǔ)充論述。由于缺少規(guī)范統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),治療方法亦各執(zhí)己見(jiàn)。如證型可分為肝郁化火、陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾等多種證型[8]，治療可從心、氣血、脾胃、五臟為綱等不同方面進(jìn)行論治，并取得了一定的臨床療效。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)多濕熱，長(zhǎng)期致使人體處于心脾兩虛病理狀態(tài)，氣血虧虛，兼夾郁熱痰火是嶺南地區(qū)高血壓性失眠患者比較重要的生理病理因素，因此特別重視健脾補(bǔ)心、宣透郁熱法在高血壓失眠治療中的運(yùn)用。本文以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，從高血壓失眠的病因病機(jī)，探討健脾補(bǔ)心、宣透郁熱治療高血壓失眠的理論基礎(chǔ)。

1 高血壓性失眠的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)雖無(wú)“高血壓性失眠”病名，但根據(jù)本病臨床癥狀及病情演變，可歸屬中醫(yī)“不寐證”“不得眠”范疇。最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“目不暝”，后歷代醫(yī)家對(duì)不寐論述頗多，認(rèn)為其病位在心，與肝、膽、脾胃、肺、腎均相關(guān)。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)高血壓性失眠的病因病機(jī)存在不同的認(rèn)識(shí)。顏德馨[9]認(rèn)為，不寐病機(jī)與營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失常密切相關(guān)，涉及五臟六腑；顧寧[3]提出高血壓失眠根本病機(jī)是臟腑虧虛，伴肝火、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物；鄭紹周[10]認(rèn)為失眠伴高血壓患者總體病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，由虛、郁、痰、火、瘀等引起；嚴(yán)仲慶[11]認(rèn)為陽(yáng)不交陰是不寐癥的主要病機(jī)，與心、肺、肝、腎有著密切的聯(lián)系。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為現(xiàn)代人晚睡多，思慮欲望多，常抑郁不滿，結(jié)合嶺南人喜飲涼茶的生活特點(diǎn)，嶺南地區(qū)高血壓性失眠多責(zé)之心血暗耗，脾氣虧虛，兼夾郁熱痰火，氣血虧虛是其基本病理。其病位在心，與脾密切相關(guān)的復(fù)雜性疾病。

1.1 氣血虧虛為本，兼夾郁熱痰火致病《靈樞》載：“老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不眠。”高血壓性失眠多是中老年患者，結(jié)合古代醫(yī)家對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為氣血乃人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，氣血虧虛是高血壓失眠的主要病機(jī)。心主血，脾統(tǒng)血，血為氣之母，氣血充足，心神得養(yǎng)則夜寢安寐，反之，不寐橫生。如年高氣少血虛，心血虧虛，神無(wú)所依，心神不寧，或心氣不足，推動(dòng)血脈無(wú)力，氣機(jī)不暢，內(nèi)生郁熱，郁熱擾神，心神不安；或長(zhǎng)期勞倦，耗損氣血或脾傷食少，脾氣失運(yùn)，氣血生化無(wú)源，心神失養(yǎng)；或思慮過(guò)度，思則氣結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行郁滯，郁久化熱化火，火熱上擾心神、或脾虛痰濕內(nèi)生，日久化火，痰火擾亂心神，神不守舍，發(fā)為不寐，正如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》言：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠?！?/p>

1.2 高血壓失眠以心、脾病為基礎(chǔ)

1.2.1 心不藏神《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“心者，生之本，神之處也 ,其華在面,其充在血脈 ”《靈樞》云：“血者，神氣也?！泵鞔_提出心主宰一切生命活動(dòng)，且氣血是神志活動(dòng)的物質(zhì)保障，如黃攀攀等[12]認(rèn)為神志活動(dòng)主導(dǎo)人的寤寐。心氣充沛，心血充足，心氣推動(dòng)血脈運(yùn)行，濡潤(rùn)周身，滋養(yǎng)心神，則心主藏神功能正常，神舍于心，則寐安，反之，則虛損諸疾叢生?！堆C論》云：“心病不寐者，心藏神，血虛火妄動(dòng)，則神不安，煩而不寐?！薄吨T病源候論》亦曰：“若心煩不得眠者，心熱也”。心氣不足，心血虧虛，或氣血兩虛，內(nèi)生郁熱，郁熱擾心；或血虛化熱化火，上擾心神，心熱躁擾，神不藏于心則生不寐。丁書(shū)文[13]等認(rèn)為火熱之邪傷人導(dǎo)致心與脈絡(luò)的損傷，心火內(nèi)擾心神，導(dǎo)致眩暈、不寐叢生。不寐日久，暗耗心血，則心血愈虧，心神愈亂，不寐愈甚。

1.2.2 脾失健運(yùn)《靈樞》云：“神者，水谷之精氣也”，張仲景認(rèn)為：“人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷則亡。水去則榮散，谷消則衛(wèi)亡，榮散衛(wèi)亡，神無(wú)所依”，可見(jiàn)人的情志活動(dòng)思有賴于脾胃運(yùn)化之水谷精氣的滋養(yǎng)，水谷精氣充足是人得神的根本，水谷精微昌則神藏于心，神有所依；水谷精氣衰則心不藏神，神無(wú)所依。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健足，運(yùn)化水飲食物為水谷精微滋養(yǎng)周身，避免水飲內(nèi)停，內(nèi)生濕濁、痰火等病理因素；若脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，水谷精微來(lái)源不足則正氣失充則神不藏于心而不寐?！栋Y因脈治·不得臥論》曰：“胃強(qiáng)多食，脾弱不能運(yùn)化，停滯胃家，成飲成痰，中脘之氣窒塞不舒，陽(yáng)明之脈逆而不下，而不得臥之癥作矣”。脾胃為氣機(jī)樞紐，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不暢，內(nèi)生郁熱擾心；或水液內(nèi)停，聚生痰飲，痰飲阻滯脈道或清陽(yáng)不升，濁陰不降，痰熱擾心或水飲阻滯氣機(jī)不暢，土壅木郁，肝失條達(dá)誘發(fā)不寐；或見(jiàn)胃氣不降逆而“不得臥”。

2 高血壓失眠的治則治法

2.1 辨清虛實(shí)，重在健脾養(yǎng)心安神《景岳全書(shū)》曰：“不寐證雖病有不一。然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。”結(jié)合臨床實(shí)踐所見(jiàn)，高血壓性失眠，無(wú)論是何種致病因素，如“郁熱痰火”等，病情進(jìn)展中總離不開(kāi)氣血虧虛的病理狀態(tài)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“邪之所湊，其氣血虛”。因此，不寐的治療在遵循“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”治療原則的同時(shí)，偏重于補(bǔ)虛，尤其重在健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血方面。因脾為后天之本，氣血生化之源，若氣血生化有源，血奉養(yǎng)于心，心得所養(yǎng)，神有所依；若脾氣健旺，氣化有司，運(yùn)行水谷精微濡潤(rùn)周身，痰、濕自除，心神得養(yǎng)，神安于舍；水谷精微化血，滋養(yǎng)肝陰，肝氣疏泄有度，氣機(jī)調(diào)暢；若脾胃虛弱，后天化源不足，臟腑功能失調(diào)，則不寐遷延[14]。健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血的代表方為歸脾湯，首載于宋代嚴(yán)用和之《濟(jì)生方》，明代薛立齋在原方基礎(chǔ)上增加了當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，沿用至今。方中人參補(bǔ)氣生血，養(yǎng)心益脾；龍眼肉養(yǎng)血安神，共為君藥；黃芪、白術(shù)助人參益氣補(bǔ)脾，當(dāng)歸助龍眼肉養(yǎng)血補(bǔ)心，共為臣藥；茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；木香理氣醒脾，補(bǔ)而不滯，俱為佐藥；炙甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方重在益氣健脾，補(bǔ)心安神[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明歸脾湯單煎和合煎可明顯抑制小鼠自發(fā)活動(dòng)次數(shù)，延長(zhǎng)小鼠睡眠時(shí)間[16]。高國(guó)旗[17]采用歸脾湯加減治療心脾兩虛型失眠，發(fā)現(xiàn)有效率及治療率明顯優(yōu)于對(duì)西藥調(diào)節(jié)植物神經(jīng)組，現(xiàn)代臨床研究[18]表明歸脾湯加減改善失眠患者的臨床癥狀，提高患者的睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于單純西藥組,曹春蕾[19]用健脾養(yǎng)心湯治療不寐，相對(duì)于單純安樂(lè)舒治療不寐，其治療不寐有效率更明顯。由此可見(jiàn)，健脾養(yǎng)心法治療高血壓失眠具有臨床價(jià)值。

2.2 整體辨證，佐以宣透郁熱安神隨著生活習(xí)慣改變，人們多晚睡，思慮過(guò)度，生活壓力大，工作緊張，常出現(xiàn)情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熱擾胸膈，胃失和降則發(fā)眩暈、不寐；或木郁土虛，加之飲食不節(jié)，加重脾胃損傷，肝膽氣機(jī)不利，疏泄失常，脾失健運(yùn)，郁熱內(nèi)生，痰火互結(jié)，上擾心神而不寐；郁熱二者互為因果，始終與氣機(jī)相關(guān)。宣透郁熱法是主要是通過(guò)宣暢氣機(jī)、透邪外達(dá)截?cái)嗥浒l(fā)展，并防止邪氣內(nèi)陷或進(jìn)一步發(fā)展，并可疏泄木郁脾土，脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，心血充足，神有所養(yǎng)，心神安寧。 因此，宣透郁熱對(duì)防止高血壓性失眠病情進(jìn)展是很有必要的。

宣透郁熱經(jīng)典名方為梔子豉湯，梔子豉湯見(jiàn)于《傷寒論》，為辛開(kāi)苦降之祖方。梔子，《藥性賦》載：“味苦，性大寒，無(wú)毒。療心中懊憹顛倒而不得眠。”淡豆豉，《珍珠囊》曰：“去心中懊憹，傷寒頭痛，煩躁。”兩藥合用，葉天士認(rèn)為梔子豉湯的不僅可“清宣郁熱”，亦能清利濕熱，調(diào)和木土。若肝膽氣機(jī)不利，郁而化火，梔子豉湯可清木中郁火、通陽(yáng)明胃氣達(dá)到調(diào)和木土的目的[20]。

3 臨床驗(yàn)案

陳某，女，54歲，2018年12月15日，主因“心煩失眠伴乏力2周”就診。刻診：心煩，急躁易怒，全身乏力，自覺(jué)全身潮熱，手足心煩熱，納欠佳，寐差，不易入睡，睡后易醒，每日睡眠時(shí)間不足4小時(shí)，二便調(diào)。平素抑郁不快，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。既往有高血壓病5年，規(guī)律服用絡(luò)活喜5mg，每日一次，血壓情況控制可。中醫(yī)診斷：不寐。辨證為氣血虧虛，兼夾郁熱證，治宜益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，宣透郁熱。處方：炙黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓30 g，當(dāng)歸10 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁10 g，龍眼肉10 g，大棗10 g，人參(生曬參片)10 g 炙甘草5 g，炒梔子15 g，淡豆豉 15 g。7 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。原西藥繼服。

12月23日二診：服藥后患者心煩、全身乏力較前改善，納可，睡眠好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間達(dá)到每日5小時(shí)左右，全身潮熱、手足心煩熱改善不明顯，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)，左關(guān)偏弱。原方去炙黃芪、炒酸棗仁，加首烏藤15 g，白芍15 g，黃芩10 g，熟地黃10 g，14 劑，煎服法同前。

2019年1月8日三診：服藥后，現(xiàn)患者睡眠恢復(fù)正常，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6～8小時(shí)。無(wú)心煩，無(wú)手足心熱，精神佳，余無(wú)不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?；颊邿o(wú)特殊不適，遂停中藥湯劑。囑患者合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快。隨訪3月血壓控制良好，未再發(fā)心煩失眠。

按：患者臨七七之際，歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，處于氣血虧虛的病理狀態(tài)，平素情志抑郁，肝氣不舒，正如《辨證錄》曰，“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不能潤(rùn)于心，則不寐?！北景富颊?，一因肝郁日久化熱，熱擾心神而不寐；二因患者平素思慮過(guò)度，憂思傷脾，暗耗精血，土虛木乘，脾失健運(yùn)，氣血生化不足，心血不足，神不守舍而出現(xiàn)不寐。治療宜用歸脾湯合梔子豉湯化裁。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血，蜜遠(yuǎn)志安神益智，炒酸棗仁斂陰安神，龍眼肉健脾養(yǎng)心，大棗、炙甘草和中，炒梔子、淡豆豉透郁除煩。二診時(shí)，患者仍手足心熱，潮熱，脈弦細(xì)數(shù)，左關(guān)偏弱，說(shuō)明患者本有肝腎陰虛內(nèi)熱，故原方去黃芪，棗仁，加白芍?jǐn)扛侮?，合?dāng)歸養(yǎng)血活血，熟地黃補(bǔ)肝腎之陰，黃芩清內(nèi)熱，首烏藤養(yǎng)心安神，方證對(duì)應(yīng)，療效確切。

4 小結(jié)

高血壓失眠的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其病理因素有氣血虧虛、郁熱、痰火兼夾致病，病位在心，與脾密切相關(guān)。心脾兩虛，氣血虧虛，常兼夾郁熱、痰火是其重要病理特點(diǎn)。治療上要重視健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血法的運(yùn)用，結(jié)合患者整體情況辨證施治，佐以宣透郁熱、化痰法等治法。