30例肝臟結核臨床診治分析

王小娟 梁樹輝 劉清

肝臟結核較為罕見，特別是早期病變?nèi)狈μ禺愋?，容易被肺部結核或者其他器官結核癥狀掩蓋，常被誤診為肝炎、肝癌或肝膿腫[1-3]。我國目前尚無肝臟結核發(fā)病率的相關流行病學統(tǒng)計，國外報道肺外結核約占結核病的15%，肝結核約占肺外結核的3.5%[4]。本研究回顧性分析肝臟結核患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查和肝臟病理。

資料與方法

收集2000年1月至2020年1月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的30例肝臟結核患者，其中男性19例，女性11例，年齡6～80歲，病程1個月～3年，其中病程超過半年者占73%。23例超聲引導下肝臟穿刺活檢獲取病理診斷，2例外科手術肝臟標本病理診斷，5例臨床診斷。

結 果

一、癥狀和體征

30例患者中，發(fā)熱24例，發(fā)熱多在午后，多為低熱或弛張熱，體溫最高可達41.5℃。右上腹隱痛19例，腹脹21例，體質量下降3～7 kg者22例，部分患者出現(xiàn)乏力、盜汗、頭暈等全身癥狀，消化道癥狀可見食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。肝臟結核患者臨床體征包括肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、脾腫大、腹水及腹腔淋巴結腫大。

二、實驗室檢查

血常規(guī)檢查提示出現(xiàn)貧血17例，多為輕或者中度貧血，血紅蛋白為56～108 g/L，白細胞降低9例，白細胞升高11例。紅細胞沉降率增快20例，為25～128 mm/1h。腺苷脫氨酶(ADA)升高14例，乳酸脫氫酶升高11例。21例行T-SPOT.TB檢查者，陽性18例，19例行PPD皮試者，陽性13例，T-SPOT.TB和PPD皮試均呈陽性5例。所有患者均有不同程度肝功能異常，ALT或AST升高25例，膽紅素升高9例，白蛋白降低27例，部分患者出現(xiàn)堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶升高。所有患者病毒性肝炎指標均為陰性。

三、影像學檢查

30例患者均經(jīng)過腹部超聲和CT等影像學檢查，腹部超聲提示肝臟腫大9例，肝內(nèi)單個或多個異?；芈?、肝內(nèi)占位性病變16例，其異?；芈晠^(qū)域或肝內(nèi)占位為 1.2 cm×0.8 cm至9 cm×7.3 cm，肝內(nèi)鈣化灶5例。合并脾腫大2例，合并腹腔淋巴結腫大12例。CT檢查結果與腹部超聲結果基本一致，表現(xiàn)為肝內(nèi)邊界模糊不清晰，肝實質內(nèi)單個或多個大小不等低密度影14例，肝內(nèi)巨大占位4例，肝內(nèi)多發(fā)點片狀鈣化灶5例，CT平掃期呈片狀低密度影，邊界模糊，動脈期病灶周圍輕度強化，周圍可見暈征，門脈期病灶中心部分強化，密度略低于肝實質7例。

四、病理

30例患者中，23例超聲引導下肝臟穿刺活檢獲取病理診斷，均采用18G超聲穿刺針超聲引導下獲取肝右葉組織條3條，病理結果提示纖維組織中見類上皮細胞及朗罕多核巨細胞聚集伴干酪樣壞死，病理考慮慢性肉芽腫伴干酪樣壞死。2例外科手術肝臟標本病理可見慢性肉芽腫伴壞死。所有組織標本均行抗酸染色，陽性8例。

五、結核病史

肝外結核26例，其中肺結核11例，結核性胸膜炎2例，結核性腹膜炎7例，腸結核4例，泌尿生殖系結核2例，未見明確肝外結核者4例。

討 論

我國結核病年均發(fā)病數(shù)約為130萬，約占全球發(fā)病數(shù)的14%。肝結核約占肺外結核的3.5%，但有逐漸增多的趨勢[5]。

結核分枝桿菌入侵肝臟多見于粟粒性肺結核或者浸潤性肺結核的病原菌經(jīng)血源播散到肝臟，消化道結核分枝桿菌可經(jīng)門脈系統(tǒng)進入肝臟，少數(shù)可通過淋巴系統(tǒng)或鄰近病灶直接入侵[6]。肝臟血運豐富，肝細胞再生能力強，具有豐富的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和吞噬功能很強的庫普弗細胞，膽汁也有抑制結核分枝桿菌生長的作用，所以并非所有侵入肝臟的病原菌都能致病，致病與否與結核分枝桿菌的數(shù)量、機體的免疫狀態(tài)及肝臟本身的情況關系密切。 一般認為大量結核分枝桿菌侵入、機體免疫功能低下或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化等因素或藥物性肝損傷時容易感染形成肝結核病灶。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者以發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕為主要表現(xiàn)，屬于非典型的結核中毒癥狀。消化道癥狀以腹脹腹痛、食欲減退、惡心/嘔吐多見，少見癥狀包括腹瀉/便秘，腰痛，這些癥狀無特異性，故容易誤診[1,2,7,8]。實驗室檢查肝結核的特異度及靈敏度也相對較低，如紅細胞沉降率、ADA、乳酸脫氫酶、T-SPOT.TB檢查、PPD皮試等能絕對排除或者診斷結核。影像學檢查臨床上通?？沙尸F(xiàn)肝實質改變或低密度改變，常與脂肪肝、病毒性肝炎等鑒別困難，呈液化性表現(xiàn)者易誤診為肝膿腫，占位性病變者與肝癌鑒別困難，肝內(nèi)鈣化灶者往往缺乏特異性[9]。本組病例中有2例患者CT呈液化性表現(xiàn)誤診為肝膿腫，最后超聲引導下細針穿刺肝臟活檢確診，行外科手術的2例患者術前均誤診為肝癌，術后大體標本病理診斷為肝臟結核。肝結核病理表現(xiàn)為肝細胞腫脹，分布不均可有類上皮樣細胞及朗罕巨細胞，當病灶較大，中心發(fā)生液化壞死時，表現(xiàn)為干酪樣壞死伴膿腫形成。其病理表現(xiàn)可分為粟粒型、肉芽腫型、結節(jié)型、膽管型和漿膜型[10-11]。隨著醫(yī)療設備及技術的發(fā)展，超聲引導下細針肝臟穿刺獲取肝臟標本為肝臟結核病理診斷提供了有利條件，較腹腔鏡探查及外科手術獲取肝臟標本，患者更傾向于接受微創(chuàng)技術協(xié)助診斷。本研究中23例行超聲引導下肝臟穿刺活檢，最終確診。同時對所獲取肝臟病理的患者行抗酸染色，僅8例患者抗酸染色陽性，余15例未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，這與既往文獻中報道的肝活檢組織中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌的概率不高基本一致[12]。另外，既往有結核病史或肝外結核對肝臟結核診斷有一定參考意義，本組患者中26例有肝外結核。

通過對本組30例肝臟結核患者臨床病理資料分析，結合既往文獻[13-16]，對以下情況應高度懷疑肝結核疾病：①既往有結核病史、結核接觸史或肺外結核；②全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕，消化道癥狀表現(xiàn)為腹脹腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘者；③實驗室檢查紅細胞沉降率、ADA、乳酸脫氫酶升高，T-SPOT.TB檢查、PPD皮試呈陽性；④B超或CT提示肝內(nèi)病變者；⑤超聲引導下肝臟穿刺活檢、腹腔鏡或外科手術獲取肝臟組織病理提示慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，抗酸染色陽性。

綜上所述，肝臟結核臨床表現(xiàn)具有多樣性、無特異性，容易誤診、漏診。因此 ，詳細詢問病史，綜合分析全身癥狀及消化道癥狀，根據(jù)影像學、肝臟穿刺活檢結果結合臨床資料進行綜合分析，才能得到準確的診斷。