邱寶珊健脾化痰祛瘀治療慢喉喑經(jīng)驗

項秀英， 劉海媚（指導：邱寶珊）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治未病科，廣東廣州 510405；2.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗）耳鼻喉科，廣東深圳 518172；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州 510405）

慢喉喑是指聲音嘶啞、遷延不愈，甚則失音的一類嗓音疾病[1]，常發(fā)生于職業(yè)用嗓者，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的慢性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為嗓音濫用和誤用是引起本病的主要因素。此外，咽喉臨近部位的炎癥蔓延，如鼻竇炎、支氣管炎等，以及胃食管反流性疾病[2]等全身因素，刺激性的氣體、粉塵、煙酒等，亦均可引起本病?，F(xiàn)代醫(yī)學對慢喉喑的保守治療主要采用聲帶休息、嗓音訓練、抗炎治療、局部物理治療以及抗反流治療等。對保守治療效果欠佳且病程日久的患者多采取手術(shù)摘除方式。中醫(yī)藥療法治療慢喉喑療效較確切且有一定的特色。邱寶珊教授師從全國名老中醫(yī)王士貞教授，是全國第三批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人，從事耳鼻咽喉臨床、教學、科研工作30余年，積累了較豐富的臨床經(jīng)驗，尤其擅長運用中醫(yī)中藥治療嗓音疾病，突出體現(xiàn)了中醫(yī)的特點和優(yōu)勢。邱寶珊教授結(jié)合嶺南人多痰濕的特點，以脾論治，重視痰瘀，注重局部與整體辨證相結(jié)合，治療慢喉喑疾病效果顯著，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 秉承傳統(tǒng)中醫(yī)對慢喉喑病因病機的認識

喑，是聲音病變的總稱。喉喑是以聲音嘶啞為主要特征的嗓音疾病，病程超過3個月以上者，稱為“慢喉喑”。早在殷商時代，已有“音有疾”“疾言”的記載。喉喑一詞首載于明代樓英的《醫(yī)學綱目》：“喑者……一曰舌喑……一曰喉喑……喉喑但喉中聲嘶，而舌本則能轉(zhuǎn)運言語也”，指出了喉喑不同于舌喑。明代張介賓在《景岳全書》中提出的“金石不鳴，金破亦不鳴”理論，為后世醫(yī)家研究慢喉喑提供了理論基礎。

歷代醫(yī)家從不同方面論述慢喉喑的病因病機。張景岳提出“金破不鳴”，指出肺氣虛弱或肺陰不足導致喉喑的發(fā)生。另外，他還提出“五臟之病皆能為喑”，提示喉喑與五臟虛損有關?！蹲C治準繩·雜病》提出“胸中積血作痛失音”，首次提出瘀血致喑?！稄埵厢t(yī)通·卷四》的“肥人痰濕壅滯，氣道不同而聲喑”，提出痰濕致喑。著名耳鼻喉科名家干祖望教授提出“多言損氣，氣損則滯……生痰、生瘀”，指出多言導致氣滯，進而產(chǎn)生血瘀痰凝等病理產(chǎn)物致喑?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》的“大聲號叫，或歌唱傷氣而聲不出”則指出過度用嗓、用嗓不當可致喑，這與現(xiàn)代醫(yī)學認為誤用、濫用嗓音導致發(fā)聲障礙的理論不謀而合。邱寶珊教授秉承傳統(tǒng)中醫(yī)對慢喉喑的病因病機的認識，結(jié)合嶺南人多痰濕的特點，以脾論治，重視痰瘀，注重局部辨證與整體辨證相結(jié)合，采用內(nèi)外兼治、預防與調(diào)護并重的思路治療慢喉喑。

2 從整體觀念出發(fā)，確立局部辨證和整體辨證相結(jié)合的治療原則

邱寶珊教授認為咽喉既是人體的相對獨立的器官，又是整個機體的一個組成部分，必須全面收集患者的臨床資料，包括中醫(yī)的四診資料和現(xiàn)代醫(yī)學檢查資料，使傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代診療技術(shù)有機地結(jié)合起來，避免了既往耳鼻喉官竅部位深藏而窺視不清的問題。采用局部辨證與整體辨證相結(jié)合及辨病與辨證相結(jié)合的方法，可全面仔細地分析疾病的特征，準確進行診斷和辨證。邱寶珊教授治療慢喉喑的組方以中醫(yī)理論為指導，以臨床的四診資料為依據(jù)，確立正確合理的治療原則，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的理、法、方、藥的特色。

3 從脾論治，重視顧護中焦脾胃，兼以行氣、化痰、祛瘀、清熱

邱寶珊教授認為慢喉喑病位在喉，多由肺、脾、腎虛損所致?！拔迮K之病，皆能為喑”。肺主氣，脾為氣之源，腎為氣之根，腎精充沛，肺脾氣旺，則聲音清亮。長期用聲不當，以及不健康的生活方式，導致肺、脾、腎臟腑功能失調(diào)，肺脾氣虛，聲門鼓動無力，氣少而喑。肺腎陰虛，陰津不能上濡，兼虛火上炎，聲門失用而為喑。久喑失治，耗氣傷陰，陰虛則內(nèi)熱，虛熱灼津煉液成痰，痰瘀阻礙氣機升降，氣滯、血瘀、痰凝三者互相影響，相互為病，導致聲帶腫脹不消，日久成為小結(jié)、息肉。邱寶珊教授認為，本病可虛可實，亦可本虛與標實兼夾出現(xiàn)，肺脾腎三臟中，尤以脾臟最為相關，脾主運化，脾氣上行方可濡養(yǎng)咽喉，脾氣虛則運化功能失調(diào)，津液代謝障礙，聚濕成痰。痰與瘀往往同時為病，二者互為因果，痰飲內(nèi)阻，血行不暢導致瘀血內(nèi)生；瘀血阻滯，氣化不行，津液留滯而為痰飲。痰濁瘀血結(jié)聚于咽喉，導致聲門開合不利為喑。此外，嶺南地區(qū)氣候雨多潮濕，寒濕困脾，易致脾運失健，痰濁內(nèi)生，故邱寶珊教授在臨證用藥中，重視補益脾氣以杜生痰之源。劉海媚[3]基于中醫(yī)傳承輔助平臺分析邱寶珊教授治療慢喉喑的用藥經(jīng)驗，總結(jié)出使用頻率居前5的藥物類別為化痰藥（34.56%）、補氣藥（13.24%）、清熱藥（8.88%）、活血化瘀藥（8.59%）、理氣藥（8.33%），體現(xiàn)了邱寶珊教授治療慢喉喑的基本原則：從脾論治，補益脾氣、顧護中焦脾胃為主，兼行氣、化痰、祛瘀，清熱，標本兼治，固本培元。

邱寶珊教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，結(jié)合嶺南地區(qū)“多痰濕”的特點，總結(jié)治療慢喉喑疾病常用的方劑如下：（1）以脾虛痰凝為主者，采用六君子湯合半夏厚樸湯加減治療。方中的黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，顧護中焦，法半夏、陳皮、厚樸、紫蘇葉健脾理氣、化痰散結(jié)，桔梗宣肺利咽，載藥上行。若脾胃虛弱納差者，可選加砂仁、淮山、蓮子肉等健脾助運，顧護胃氣。（2）以血瘀痰凝為主者，宜活血行氣，化痰散結(jié)，方以會厭逐瘀湯合半夏厚樸湯加減。方藥組成主要為當歸、桃仁、赤芍、紅花、枳殼、柴胡、桔梗、甘草、法半夏、厚樸、紫蘇葉、生姜、茯苓等，方中桃仁、紅花、赤芍、當歸活血化瘀，厚樸降氣消痰，法半夏、生姜、茯苓降逆散結(jié)，柴胡、枳殼調(diào)暢氣機，紫蘇葉、桔梗宣肺利咽。（3）以氣滯痰凝為主者，宜疏肝理氣，化痰散結(jié)，方以小柴胡湯合貝母瓜蔞散加減。方藥組成主要為柴胡、法半夏、枳殼、香附、陳皮、浙貝母、瓜蔞、茯苓、化橘紅、桔梗、木蝴蝶等，方中柴胡、枳殼、香附疏肝理氣，法半夏、陳皮、化橘紅、茯苓健脾化痰散結(jié)。嶺南地區(qū)氣候濕熱，痰氣郁久化熱，加浙貝母、瓜蔞可加強清熱化痰之功，桔梗、甘草、木蝴蝶則宣肺利咽開音。

隨癥加減：咽干咽痛者選加崗梅根、龍脷葉、木蝴蝶、蟬蛻等利咽開音；咳嗽痰多者選加射干、魚腥草、海蛤殼化痰散結(jié)；聲帶暗紅，有小結(jié)或息肉者，選加貓爪草、木蝴蝶、郁金；久嗽聲嘶元氣大傷者加訶子斂肺開音。

4 擅用嶺南本草與膏方治療慢喉喑疾病

由于嶺南氣候炎熱，雨多潮濕，疾病的發(fā)生多與濕熱密切相關，所謂“百病皆兼濕”。另外，由于氣候和飲食習慣，多數(shù)嶺南居民具有濕熱偏盛或氣虛或痰濕等體質(zhì)。一方水土養(yǎng)一方人，一方草木治一方病，邱寶珊教授在臨床中運用嶺南藥材治療慢喉喑取得了較好療效。濕熱、痰濕導致咽喉不利、聲嘶者，酌情選用化州橘紅、新會陳皮、木蝴蝶、龍脷葉、枇杷葉、崗梅根、貓爪草等以理氣祛痰、利咽開音散結(jié)；脾胃虛弱，聲嘶日久，勞則加重者，酌情選用五指毛桃、肇慶芡實、廣藿香、砂仁、鐵包金等健脾化濕。在處方過程中，順應嶺南人群體質(zhì)，用藥多平和，“因地、因人”制宜，體現(xiàn)了中醫(yī)治療疾病的基本原則。

膏方，是中醫(yī)的傳統(tǒng)劑型，是用中藥飲片按古法三煎熬制去渣濃縮后，加膠類、滋補細料、糖類及輔料，收膏而成的半流質(zhì)狀或固體狀的劑型，兼具滋補、治療之效[4]。邱寶珊教授認為膏方可應用于耳鼻喉科慢性疾病的防治及術(shù)后患者的康復，在未病先防、既病防變、病愈防復發(fā)、攝生防衰等方面有較好的優(yōu)勢。邱寶珊教授認為治療慢喉喑的膏方處方一方面要考慮患者臟腑功能、陰陽氣血的失調(diào)，對不足的一方面進行調(diào)補；另一方面，要針對氣滯、血瘀、痰濕等病邪之物，給予清除，做到寓通于補，寓補于通。本病虛實夾雜，或本虛標實，纏綿難愈，立方時要全面正確取證，抓住主要病機，整體調(diào)治，祛邪和調(diào)補合理配合，才能得到整體的平衡。此外，膏方立方要遵循養(yǎng)生規(guī)律和嶺南氣候特點，用藥宜平和，合理配伍，酌情加入健運脾胃、疏利腸道的中藥以促進膏方中滋補藥物的吸收，使整首膏方補而不膩，收而不斂，通而不泄。

5 內(nèi)外療法相結(jié)合，預防與調(diào)護并重，協(xié)同開展多種中醫(yī)特色技術(shù)

邱寶珊教授治療慢喉喑注重內(nèi)治與外治相結(jié)合，開展多種特色中醫(yī)治療。內(nèi)治可采用湯劑、膏方等劑型。外治法有中藥霧化噴喉、耳穴壓豆、穴位貼敷、針灸療法、頸三線按摩法、嗓音訓練法等。邱寶珊教授提倡針藥結(jié)合，對所有患者均親自施針，取穴分為局部取穴和遠端取穴，常用穴位有人迎穴、水突穴、天突穴、廉泉穴、合谷穴、曲池穴、足三里穴、太沖穴等，針刺以上穴位可產(chǎn)生調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡、利喉開音的功效[5]。嗓音訓練法可以從根本上改變患者的不良發(fā)聲習慣和方式，從而改善嗓音質(zhì)量[6]。嗓音訓練法一般采用小班教學，每周1次，4周為1個療程。以上多種治療綜合使用，療效顯著。

本病多由用嗓不當及過度用聲導致，故應重視對患者進行嗓音衛(wèi)生宣教，指導患者合理用嗓，從源頭上改變患者不良的發(fā)聲方式，養(yǎng)成科學用嗓的習慣，方能避免本病反復發(fā)生。對于職業(yè)用嗓的患者囑咐其用適當?shù)捻懚?、舒適的音調(diào)、合適的語速說話，注意停頓和換氣。其次，嗓音跟情緒亦有很大關系，囑咐患者盡量保持心情平靜，不要在情緒激動或抑郁時過多講話。此外，建議患者養(yǎng)成良好的生活習慣，避免濃茶、酒、咖啡、碳酸飲料、辛辣煎炸食物對咽喉及聲帶的刺激；適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)；保持心情愉悅；注意防范粉塵及有害氣體的刺激。

6 病案舉例

患者鐘某，女，39歲，2019年3月5日初診。患者為企業(yè)高管，因工作關系需長時間講話，經(jīng)常出現(xiàn)咽喉不適，咽干疼痛，于3個月前過度用嗓后出現(xiàn)聲音嘶啞，講話費力，時好時壞，反復發(fā)作，伴咽中痰黏感。2019年2月26日在外院行電子喉鏡檢查，結(jié)果示雙側(cè)聲帶充血、肥厚，左側(cè)聲帶前1/3處見隆起，診斷為聲帶小結(jié)，建議手術(shù)治療。患者因恐懼手術(shù)，遂尋求中醫(yī)治療。就診時癥見：聲音嘶啞，說話費力，咽中痰黏感，胃納欠佳，睡眠較淺，易醒，大便溏，小便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈細滑。喉鏡下可見喉咽黏膜充血，雙聲帶充血、肥厚，左聲帶前中1/3交界處可見白色隆起，聲帶活動正常，聲門閉合不完全。西醫(yī)診斷：聲帶小結(jié)（左）；中醫(yī)診斷：慢喉喑（脾胃虛弱，痰凝聲帶）。處方如下：白芷10 g，北柴胡10 g，木蝴蝶5 g，甘草5 g，蒸陳皮5 g，茯苓15 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，貓爪草10 g，鐵包金10 g，黃芩10 g，黃連5 g，黨參10 g，麩炒白術(shù)10 g，廣藿香10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。配合針刺（穴位：人迎、水突、天突、廉泉、合谷、曲池、足三里、太沖）+嗓音訓練。

2017年3月12日二診：聲音嘶啞，黏痰較前減少，胃納尚可，眠淺，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。膏方處方：北柴胡100 g，桔梗100 g，浙貝母150 g，黃連50 g，毛冬青150 g，北沙參150 g，鐵包金150 g，麩炒枳殼100 g，煨訶子肉100 g，貓爪草150 g，木蝴蝶100 g，山藥200 g，麥冬150 g，赤芍150 g，黃芪150 g，紫蘇梗100 g，黨參150 g，丹參150 g，甘草60 g，黃芩100 g，醋香附100 g，茯苓150 g，雞內(nèi)金100 g，蒸陳皮60 g，酒黃精200 g，百合150 g，白術(shù)150 g，當歸100 g，另加麥芽糖200 g、黃酒300 g、濟水阿膠100 g。配合針刺（穴位同前）+嗓音訓練。

2019年4月27日三診：聲嘶明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽咯痰，胃納可，睡眠淺，多夢。近日因工作勞累過度，時有腰酸，白帶量多，自覺白發(fā)增多，檢查見雙聲帶充血減輕，左聲帶小結(jié)較前縮小，呈針尖樣，舌淡紅苔薄白，脈弦細。治療只采用膏方。膏方處方：北柴胡100 g，桔梗150 g，浙貝母150 g，北沙參150 g，鐵包金150 g，麩炒枳殼100 g，煨訶子肉100 g，木蝴蝶100 g，山藥200 g，麥冬150 g，黃芪150 g，紫蘇梗100 g，黨參150 g，丹參150 g，甘草60 g，醋香附100 g，茯苓150 g，雞內(nèi)金100 g，蒸陳皮60 g，酒黃精200 g，百合150 g，白術(shù)150 g，當歸100 g，制何首烏150 g，酒女貞子100 g，山萸肉150 g，熟地黃150 g，另加麥芽糖200 g、黃酒300 g、濟水阿膠100 g。

2019年5月19日四診：患者基本無聲音嘶啞，咽無不適，胃納二便調(diào)，睡眠正常，腰酸較前減輕。咽部檢查見：聲帶輕度充血，左聲帶小結(jié)基本消失。舌淡苔白脈弦細。仍給予三診之膏方以鞏固療效。2019年8月2日患者復診，聲音清亮，外院復查電子喉鏡，結(jié)果提示左聲帶小結(jié)消失，聲帶輕度充血，活動好，閉合正常。囑患者注意聲帶休息，適當減少說話時長，多喝溫水，忌食生冷及炙煿之品，避免本病再次復發(fā)。

按：本例患者因長期用嗓過度及用嗓不當，導致聲音嘶啞，講話費力，咽喉不適，咽中痰黏感，加之平素飲食不調(diào)，中焦虛弱，痰濕內(nèi)生，阻脾運化，故納差，便溏，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。中醫(yī)診斷為慢喉喑，證屬脾胃虛弱，痰凝聲帶。本例患者先服用開路方，方以四君子湯合半夏瀉心湯健脾祛濕，化痰開音，加鐵包金健脾行滯，廣藿香、蒸陳皮化濕和中，柴胡調(diào)暢氣機，木蝴蝶、貓爪草利咽開音，化痰散結(jié)。繼而予以膏方，膏方的處方綜合會厭逐瘀湯、四君子湯、半夏瀉心湯、柴胡疏肝散、百合固金湯等方的主要藥物，方中當歸、赤芍、丹參、毛冬青活血化瘀；枳殼、柴胡、醋香附疏肝理氣，浙貝母、貓爪草清熱化痰，黃芩、黃連清熱利濕，桔梗、甘草宣肺化痰；木蝴蝶、訶子利咽斂肺開音；百合、麥冬、北沙參潤肺生津，黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、鐵包金健脾益氣；雞內(nèi)金健胃消食，阿膠滋陰養(yǎng)血，黃酒行氣通絡，麥芽糖健脾和胃，使滋補而不膩，溫補而御邪。同時配合針刺治療。廉泉穴深部為舌體根部，針刺本穴可以通調(diào)舌絡，改善發(fā)音；人迎、水突調(diào)理氣血，通脈化瘀；合谷、曲池疏風散邪，清利咽喉；足三里、太沖調(diào)和肝脾。此外，配合嗓音訓練，可糾正不正確的發(fā)聲方式。經(jīng)過調(diào)治，患者三診時熱象已除，故去黃芩、黃連、毛冬青、貓爪草等清熱藥。腰酸，白帶量多，睡眠多夢乃過度操勞導致腎陰虧損之征，故加用六味地黃丸之類以滋陰養(yǎng)血，山萸肉、女貞子、熟地黃滋補腎陰，何首烏、酒黃精補腎而烏須發(fā)。全方健脾化痰，活血行氣，佐以滋腎養(yǎng)陰，攻補兼施，整體調(diào)理臟腑功能。本例患者經(jīng)中醫(yī)辨證治療，采用內(nèi)服中藥湯劑、膏方，輔以針刺療法和嗓音訓練等，持之以恒，病情得以康復，免除手術(shù)之苦。

綜上，慢喉喑屬于耳鼻喉科常見病，長期聲音嘶啞對患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)都能造成不良的影響。邱寶珊教授從整體觀念出發(fā)，注重局部辨證和整體辨證相結(jié)合，注重全身臟腑功能的整體調(diào)理，重視顧護中焦脾胃，兼以行氣、化痰、祛瘀、清熱，治病求本，標本同治，固本培元，在本病的治療過程中采取多種方式綜合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)特色與嶺南地區(qū)特色，在臨床中取得較佳療效，值得推廣。