樊粵光中西醫(yī)結(jié)合分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

葛穎杰， 蔡淼鑫， 李林鵬， 龐智暉（指導(dǎo)：樊粵光）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑膜、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起的病損及炎性反應(yīng)，好發(fā)于40歲以上男性。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，如踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的治療多采用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿等藥物治療，緩解期的治療主要在于降低血尿酸水平，預(yù)防再次急性發(fā)作。急性發(fā)病轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬畸形、運(yùn)動(dòng)受限，約30%的患者可見痛風(fēng)石和發(fā)生腎臟合并癥，以及輸尿管結(jié)石等，對(duì)患者造成較大的損害。

樊粵光教授為第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。樊粵光教授在中西醫(yī)結(jié)合骨傷科領(lǐng)域潛心鉆研多年，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代西醫(yī)先進(jìn)診療技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)辨證施治，并強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療骨科疾病取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將樊粵光教授采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)

痛風(fēng)，中醫(yī)學(xué)稱為“白虎風(fēng)”“歷節(jié)風(fēng)”等，可歸屬于“痹證”范疇。朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》謂：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也”[1]?！蹲C治準(zhǔn)繩·痹》曰：“熱痹者，臟腑移熱，復(fù)遇外邪，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽(yáng)遭其陰，故痹熻然而悶，肌肉熱極，體上如鼠走之狀，唇口反裂，皮膚色變”[2]。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，樊粵光教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作多屬于熱痹范疇，臨證多見于本虛標(biāo)實(shí)證，其病因病機(jī)多為素體脾虛，感受濕熱外邪或飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘酒酪，以致脾失健運(yùn)，釀濕生熱?；颊吲R床主要表現(xiàn)以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為特點(diǎn)，癥狀發(fā)作時(shí)痛不可觸，疼痛難忍，甚至不能屈伸，舌淡，苔厚，脈濡或滑數(shù)，可伴發(fā)熱，口渴，汗出，煩躁不安，甚則出現(xiàn)痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)變形等。

2 分期論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要分為急性期和緩解期?！镀⑽刚摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽柑摱{(diào)理中州，其首務(wù)也”[3]。樊粵光教授認(rèn)為脾失健運(yùn)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要病機(jī)，臨證多見本虛標(biāo)實(shí)證，故在臨床治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，急性期應(yīng)治標(biāo)為主，兼顧扶正，緩解期則以扶正為主，不忘治標(biāo)。

2.1 急性發(fā)作期 痛風(fēng)急性發(fā)作期多因飲食不節(jié)，脾虛失運(yùn)，內(nèi)生濕熱引起。針對(duì)急性期，樊粵光教授主張以健脾清熱祛濕、通絡(luò)止痛為法，方用參苓白術(shù)散合四妙丸加減，方藥組成主要為黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、桔梗、砂仁、蒼術(shù)、懷牛膝、黃柏、車前子、土茯苓、萆薢、布渣葉、甘草。方中黨參、山藥益氣健脾，白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾滲濕，桔梗宣肺通調(diào)水道，砂仁健脾開胃，懷牛膝活血通經(jīng)絡(luò)，引藥下行，黃柏、布渣葉清熱解毒，車前子清熱利尿，土茯苓、萆薢祛濕通絡(luò)止痛，陳皮理氣化痰，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾清熱祛濕、通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明懷牛膝、萆薢、土茯苓、薏苡仁、車前子、布渣葉等中藥有降低尿酸水平，緩解痛風(fēng)急性發(fā)作的炎性反應(yīng)的作用[4-5]。方中布渣葉為嶺南道地藥材，素有涼茶瑰寶之稱，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明布渣葉具有抗炎解熱、止痛、促消化、退黃、降血脂等作用，是一味不可多得的治療痛風(fēng)急性發(fā)作的良藥[6]。

2.2 緩解期 急性發(fā)作期的疼痛緩解后，患者進(jìn)入緩解期。緩解期患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀基本消失，但若病情控制不佳仍易急性發(fā)作。針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期，樊粵光教授認(rèn)為此階段應(yīng)以扶正為主，兼顧祛邪治標(biāo)，以健脾滲濕為主要治法，以參苓白術(shù)散為主方加減用藥。若見肝腎虧虛者，加懷牛膝、桑寄生、熟地黃、杜仲補(bǔ)益肝腎；若見濕熱者，加大黃、黃柏、車前子、土茯苓、萆薢清熱利濕；若見寒濕者，加羌活、獨(dú)活、土茯苓疏風(fēng)散寒，祛濕通痹；若見血瘀者，加桃仁、紅花活血化瘀止痛；若見痰濕者，加半夏、陳皮理氣化痰除濕。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療關(guān)節(jié)變形并已影響功能的患者 中醫(yī)中藥對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療雖然能取得較好的療效，但也存在一定的局限性。對(duì)于一些失治誤治導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，并已影響關(guān)節(jié)功能的患者，盡早手術(shù)治療是關(guān)鍵。

臨床上，大約70%的痛風(fēng)患者的首發(fā)疼痛位置在第一跖趾關(guān)節(jié)，該位置也是痛風(fēng)石好發(fā)部位。臨床常見因痛風(fēng)石沉積破壞第一跖趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致局部骨質(zhì)破壞缺損，關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的患者。針對(duì)此類患者，樊粵光教授建議采取病灶清除、負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）、創(chuàng)面修復(fù)和植骨融合術(shù)等，以最大限度重建肢體解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)生理功能。手術(shù)一般選擇在患者血尿酸趨于正常水平后進(jìn)行，排除手術(shù)禁忌癥后，于硬膜聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)部位常規(guī)采用碘伏消毒、鋪巾，術(shù)中通過(guò)刮匙刮除病灶，同時(shí)配合碳酸氫鈉溶液反復(fù)沖洗以清除沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)和周邊組織的痛風(fēng)石，然后修整病變部位的骨質(zhì)和軟組織，放置VSD裝備，術(shù)后密切觀察術(shù)口和引流情況。根據(jù)患者個(gè)體情況可選擇行多次病灶清除術(shù)+VSD更換術(shù)以達(dá)到徹底清除病灶的目的。待術(shù)口引流干凈后再擇期行第一跖趾關(guān)節(jié)植骨融合+克氏針內(nèi)固定術(shù)以重建關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。具體方法如下：用克氏針連接第一跖骨殘端和第一趾骨，放入防粘連膜，保護(hù)骨缺損部位附近的肌腱，以克氏針作中軸，在克氏針周圍依次放入多條細(xì)條狀同種異體松質(zhì)骨，使骨缺損的兩端連接起來(lái)，以重建解剖結(jié)構(gòu)。然后閉合切口，同時(shí)放置VSD裝備。術(shù)后需保證引流管通暢，注意觀察引流液性狀、顏色及引流量，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓參數(shù)；密切觀察術(shù)口恢復(fù)情況和下肢感覺、血運(yùn)；避免早期負(fù)重，定期復(fù)查X光片。

除了第一跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)也是痛風(fēng)發(fā)作的常見部位，但發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在早期往往容易誤診?；颊叩呐R床表現(xiàn)、尿酸水平、X線片雖有助于診斷，但仍需要通過(guò)滑膜活檢和關(guān)節(jié)液檢查才能明確診斷，故臨床上常常因?yàn)榘Y狀不典型而難以與其他膝關(guān)節(jié)疾病相鑒別，患者往往由于失治誤治導(dǎo)致痛風(fēng)石沉積而引起僵硬畸形和活動(dòng)受限，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)殘疾。針對(duì)因痛風(fēng)石沉積影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的患者，樊粵光教授主要采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來(lái)達(dá)到清除病灶，改善癥狀，恢復(fù)活動(dòng)功能的效果。術(shù)前予促尿酸排泄和降尿酸藥物配合健脾清熱祛濕中藥內(nèi)服降尿酸，待關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛癥狀減輕，尿酸趨于正常水平，排除手術(shù)禁忌癥后擇期進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)于腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，采取標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，伸入關(guān)節(jié)鏡，依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)隱窩、前后交叉韌帶、半月板、股骨髁、脛骨平臺(tái)，術(shù)中在保護(hù)關(guān)節(jié)組織的前提下，盡最大可能清除附著于關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板、滑膜上的尿酸鹽結(jié)晶，鉗取病變滑膜組織送病理檢查，術(shù)畢用生理鹽水多次盥洗并放置引流管[7]。術(shù)后囑患者飲食以蔬菜、水果、牛奶為主，多飲水，戒酒，避免動(dòng)物肝臟、海鮮等高嘌呤飲食；指導(dǎo)患者加強(qiáng)下肢功能鍛煉，如股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸、足背伸、跖屈等，同時(shí)配合相關(guān)物理治療加快患者康復(fù)進(jìn)程；中藥以清熱健脾祛濕為法，以參苓白術(shù)散加減治療，可選用黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草、山楂、布渣葉、玉米須、白茅根等中藥。

3 注重飲食調(diào)護(hù)及健康宣教

痛風(fēng)是尿酸代謝紊亂導(dǎo)致的尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)組織中而引起的炎癥性疾病，常常急性發(fā)病。中醫(yī)中藥雖能根據(jù)病因分期辨證論治，并可取得較好的效果，但保持健康的飲食習(xí)慣，在日常生活中做好相應(yīng)的預(yù)防措施，也是降低痛風(fēng)發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“上工治未病，不治已病?！狈浌饨淌谥匾曋嗅t(yī)治未病思想，在臨床工作中重視對(duì)患者自我保健的健康宣教，在中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的同時(shí)，指導(dǎo)患者配合飲食治療，囑患者堅(jiān)持低嘌呤飲食，減少高脂肪、高蛋白、高糖類食物的攝入。另外，建議患者適量運(yùn)動(dòng)，減少脂肪，戒煙戒酒，保持心情舒暢，提高水分供給量，以達(dá)到防控高尿酸的目的。

4 病案舉例

患者李某，男，40歲，2018年7月1日初診?；颊咄达L(fēng)10余年，平素嗜酒，不規(guī)律飲食，平均每半年發(fā)作1～2次，最近半年來(lái)，發(fā)作頻率明顯升高。1周前，患者因食用海鮮及飲酒后痛風(fēng)發(fā)作，以右腳第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，伴雙膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，屈伸困難，活動(dòng)受限，伴脘腹痞滿，納差，口干口苦，小便黃，大便不爽，舌淡胖，苔黃膩，脈滑數(shù)。查血尿酸：603 μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；中醫(yī)診斷：痹證（脾虛濕熱型），中醫(yī)以清熱健脾、祛濕通絡(luò)為法，方以參苓白術(shù)散合四妙丸加減，方藥組成為黨參15 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、山藥15 g、薏苡仁30 g、砂仁10 g、桔梗10 g、甘草6 g、布渣葉12 g、蒼術(shù)12 g、懷牛膝15 g、車前子10 g、萆薢10 g、土茯苓30 g、黃柏10 g、大黃6 g。共處方7劑，每日1劑，水煎服，分別于早飯及晚飯后服用。囑患者禁煙禁酒，禁高嘌呤食物，適量運(yùn)動(dòng)，多飲水。

2018年7月16日二診。患者訴足趾、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)趨于正常，無(wú)口干口苦，納眠可，大小便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。復(fù)查血尿酸：450 μmol/L。原方去大黃，繼服14劑。煎服法同前。

2018年7月30日三診?；颊咦栽V已無(wú)明顯自覺癥狀，疼痛腫脹均已消退，復(fù)查血尿酸：320 μmol/L。隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

5 小結(jié)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種需要長(zhǎng)期管理的累及多關(guān)節(jié)的炎癥性疾病，常常急性發(fā)病，導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)受限。中醫(yī)治病重視整體觀。樊粵光教授在中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面注重標(biāo)本兼顧，在治標(biāo)的同時(shí)注重健脾扶正，標(biāo)本兼治，從根本上消除痛風(fēng)。另外，樊粵光教授不拘泥于中醫(yī)治療，在發(fā)展中醫(yī)之本的基礎(chǔ)上充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療。針對(duì)臨床上一些失治誤治，因痛風(fēng)石累及關(guān)節(jié)，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能的患者，樊粵光教授建議根據(jù)患者病情，排除手術(shù)禁忌癥后，及早行西醫(yī)手術(shù)治療，這樣往往能夠挽救關(guān)節(jié)功能，避免病情加重，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)致殘，影響生活質(zhì)量。臨床上中西醫(yī)結(jié)合療法可取長(zhǎng)補(bǔ)短，根據(jù)患者情況選擇合適的治療方案，可提高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的療效，改善患者的生活質(zhì)量。