魏志軍辨治肛門瘙癢癥臨床經(jīng)驗

張濤， 吳喜華， 李偉林， 李華娟， 李芳斕 （魏志軍）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳市中醫(yī)院肛腸科，廣東深圳 518000）

肛門瘙癢[1]是肛腸科患者最常提出的主訴之一，大多數(shù)患者為中年女性。幾乎每個成年人都有過肛門瘙癢的體驗。肛門瘙癢繼發(fā)于痔瘡、肛裂、直腸炎、肛竇炎等肛腸疾病的，稱為繼發(fā)性肛門瘙癢癥。部分肛門瘙癢患者無明確的原發(fā)疾病，則稱為原發(fā)性肛門瘙癢癥，臨床上常常被誤診為普通濕疹，需仔細甄別，方可治療得當(dāng)，取得滿意的臨床效果。目前臨床上針對特發(fā)性肛門瘙癢癥較為棘手，暫無特效治愈方法，西醫(yī)大多采用抗組胺藥物、注射封閉麻醉[2-4]、肛周皮神經(jīng)阻斷術(shù)[5-6]等以減輕癥狀，但無法治愈，容易反復(fù)。中醫(yī)藥治療肛門瘙癢有一定的優(yōu)勢，中藥內(nèi)服外洗具有不手術(shù)、無傷害、簡便效廉等優(yōu)點。魏志軍教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市中醫(yī)院）肛腸科主任醫(yī)師，深圳市中醫(yī)藥學(xué)會專業(yè)肛腸專業(yè)委員會主任委員，深圳市名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事肛腸科臨床、教學(xué)、科研30 余年，擅治成人頑固性便秘、慢性盆腔疼痛綜合征、肛門瘙癢癥、混合痔、肛周膿腫、肛裂、復(fù)雜性肛瘺、直腸息肉等肛腸疾病。魏志軍教授經(jīng)過多年臨床實踐，總結(jié)出內(nèi)服方 “托里愈瘍湯” 和外用熏洗方治療原發(fā)性肛門瘙癢癥，療效顯著?，F(xiàn)將其辨治經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合診治肛門瘙癢癥

針對肛門瘙癢癥的診治，魏志軍教授主張首先應(yīng)辨別其性質(zhì)，明確是繼發(fā)性還是特發(fā)性。雖然 “瘙癢” 癥狀是明確的，但必須詳細了解其發(fā)生特點和與其他癥狀的關(guān)系。對女性患者應(yīng)考慮與婦科疾病的相關(guān)性，如真菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎等。肛腸科疾患所引起的繼發(fā)性肛門瘙癢癥，需注意與腹瀉、肛隱窩炎、結(jié)直腸炎、肛裂、肛瘺、混合痔等進行鑒別診斷。同時應(yīng)排除性傳播疾病如尖銳濕疣、淋病等引起的繼發(fā)性瘙癢。另外，應(yīng)排除一些常見的皮膚疾病如接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎、牛皮癬等引起的繼發(fā)性瘙癢。全身性疾病如淋巴瘤、糖尿病、異型球蛋白血癥、缺鐵性貧血、甲狀腺功能亢進或低下等亦能繼發(fā)引起肛門瘙癢[1]。針對繼發(fā)性肛門瘙癢癥的治療，應(yīng)找準病因，積極治療原發(fā)病，去除繼發(fā)因素后，肛門瘙癢往往可自行隨病而解。本文探討的是原發(fā)性肛門瘙癢癥的臨床診斷和治療。

2 辨識病因病機

中醫(yī)典籍中將肛門瘙癢癥稱為 “谷道癢”“肛癢風(fēng)”“肛門濕瘍” 等[7]。魏志軍教授認為肛門瘙癢癥的病位在肛門，與脾、胃、大腸密切相關(guān)。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，魏教授認為本病不外乎內(nèi)外二因，虛實兩端；內(nèi)因多為脾、肺、腎三臟氣虛，外因則與感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪有關(guān)。具體而言，肛門瘙癢癥的內(nèi)因有：（1）素體虛弱：先天稟賦不足，或年老體虛，肺脾腎三臟虛損，氣虛則衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲；血虛則肌膚失養(yǎng)，難以濡潤肛周，易化燥生風(fēng)，發(fā)展成為此病。（2）飲食失調(diào)：多食肥甘厚味、辛辣油膩之品，損傷脾胃，失于健運，阻滯中焦氣機，郁滯日久而化濕生熱，下迫肛門而瘙癢；（3）情志內(nèi)傷：情志不暢，多思善慮，久則肝氣郁積，滯久化火，橫逆脾胃，循經(jīng)而下，流于肛周，復(fù)感風(fēng)邪，遂發(fā)本病。外因主要為感受風(fēng)邪，風(fēng)乃百病之長，易夾雜寒、濕、熱之邪而至。風(fēng)性善行數(shù)變，合寒不外發(fā)，日久生內(nèi)熱，濕性趨下，合濕下流，合熱流竄至肛周，且肛周乃藏污納垢之地，故而易發(fā)瘙癢。

3 分期論治

魏志軍教授強調(diào)需對疾病進行分期治療。針對疾病的不同階段，臨床用藥也需做相應(yīng)調(diào)整。

3.1急性期此期患者表現(xiàn)為肛門周圍皮膚瘙癢、潮紅，經(jīng)搔抓后可引起炎性反應(yīng)，亦稱肛周皮炎期。急性期病邪多以 “熱” 為主，治療原則以清熱為主，輔以祛濕，多用升麻、金銀花、牡丹皮、甘草等。

3.2亞急性期此期患者多見肛周皺褶增寬、潮濕、色素或有輕度脫失，部分有血性滲液、糜爛，或有丘皰疹，故又稱肛周濕疹期。此期疾病性質(zhì)以 “濕” 為主，治療主要采用健脾祛濕，輔以清熱解毒，多用土茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、紫花地丁等。

3.3慢性期此期患者常見肛門周圍皮膚呈現(xiàn)苔蘚化、粗糙肥厚、線性潰瘍，部分色素脫失呈灰白色，局部皮膚黏膩，間有結(jié)痂或殘留糞便污垢，此期為慢性肛周濕疹期。慢性期疾病性質(zhì)多以 “燥” 和 “瘀” 為主。依據(jù) “久病多虛”“久病多瘀” 的規(guī)律，慢性期用藥多加養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢之藥，如雞血藤、何首烏藤、當(dāng)歸、牡丹皮等。

4 辨證施治

對肛門瘙癢癥的治療，魏志軍教授總結(jié)出基礎(chǔ)內(nèi)服方 “托里愈瘍湯”。該方的基本藥物組成為土茯苓30 g，金銀花10 g，熟大黃5 g，肉桂5 g，紫花地丁10 g，薏苡仁30 g，太子參30 g，生甘草10 g，升麻10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪20 g。再根據(jù)臨床病癥，大致分4型進行加減治療。

4.1脾虛濕蘊起病較緩，肛周皮膚瘙癢、微濕、潮紅，輕微熱感，肛周顏色正?；蚍喊?；伴納差，身重困倦；舌淡，苔薄白，脈濡緩。治以健脾助運，化濕止癢。治療時在托里愈瘍湯基礎(chǔ)上，多重用薏苡仁，可加白豆蔻等。

4.2濕熱蘊結(jié)發(fā)病較為急迫，肛周皮膚溫度升高、甚則發(fā)燙有燒灼感，色泛紅，大便黏膩臭穢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱導(dǎo)赤，利濕止癢。治療時在托里愈瘍湯基礎(chǔ)上，多加蒼術(shù)、黃柏、萆薢、酒大黃等。

4.3風(fēng)熱盛行發(fā)病急迫，肛緣皮膚瘙癢，呈陣發(fā)性，猶如蟲爬，可延至?xí)幉?，皮膚增厚有抓痕伴滲出，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以祛風(fēng)清熱止癢。治療時在托里愈瘍湯基礎(chǔ)上，多加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、烏梢蛇等。

4.4血虛風(fēng)燥病程久，反復(fù)發(fā)作，肛周呈現(xiàn)頑固性瘙癢，皮損粗糙肥厚，皺褶增寬，局部皮膚干燥無光澤，甚者呈現(xiàn) “尸白色”，伴有面唇色淡，心悸失眠，舌淡，苔白，脈細數(shù)。治以養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。治療時在托里愈瘍湯基礎(chǔ)上，多重用當(dāng)歸，可加雞血藤、丹參、地膚子等。

5 用藥特點

縱觀魏志軍教授的經(jīng)驗方 “托里愈瘍湯”，其用藥特點遵古不拘泥古，注重寒熱同調(diào)，攻補兼施，同時還重視氣血同調(diào)。

5.1寒溫并用肛門瘙癢癥的臨床表現(xiàn)大多為“濕”“熱”“毒” 之象，但根據(jù)其反復(fù)發(fā)病、纏綿難愈的臨床特點，患者體內(nèi)實則有 “脾虛” 和“腎虛” 之因。急性期和亞急性期以脾虛為主，慢性期多伴有腎虛。生濕之源為脾虛，故而選用黃芪補脾肺之氣。黃芪健脾益肺，解毒，行水，既能扶正抵御復(fù)感外邪，又能托邪外出。太子參平補不助邪，不留邪，助黃芪健脾益氣，增強脾肺之氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 謂肉桂 “為諸藥之先聘通使，蓋因其香竄之氣內(nèi)而臟腑筋骨，外而經(jīng)絡(luò)腠理，倏忽之間莫不周遍，故諸藥不能透達之處，有肉桂引之，則莫不透達也?！?魏志軍教授在用大量苦寒的清熱藥物之中稍佐少量肉桂，一可防苦寒?dāng)∥?，二能透邪外出。另，葉天士在《本草經(jīng)解》中言：“肉桂，氣大熱，稟天真陽之火氣，入足少陰腎經(jīng)；補益真陽，味甘辛，得地中西土金之味，入足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)?！?選用少量肉桂可助火，火能生土，土能制水，辛能散濕，調(diào)節(jié)肺脾腎三臟水液代謝，從而亦能暖腎行水，健脾除濕。

5.2攻補兼施肛門瘙癢癥用攻下之法來泄熱祛毒，如魏志軍教授選用小劑量熟大黃來分利濕熱，使?jié)駸嶂緩拇蟊愣?。若大便黏膩不爽，可加酒大黃，大黃酒制能增強祛風(fēng)止癢之效。太子參、黃芪補脾肺之氣，當(dāng)歸、雞血藤補血養(yǎng)血，尤其是針對慢性期，更勿忘運用補氣活血祛瘀之藥，以加速肛周線性潰瘍早日愈合。

5.3重視脾肺腎《素問·經(jīng)脈別論篇》 云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?水液的代謝過程，是以脾、肺、腎三臟為中心完成的?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿論》云：“脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎；五液所化之氣，悉屬于肺；轉(zhuǎn)輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾”。魏志軍教授認為肛門瘙癢癥主要病理因素在于 “濕”，而與水濕密切相關(guān)的臟腑則為肺脾腎三臟?！毒霸廊珪つ[脹》 云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾”。因此 “托里愈瘍湯” 中選用歸脾、肺兩經(jīng)的黃芪和太子參，歸腎、脾經(jīng)的肉桂，歸脾、胃、肺經(jīng)的薏苡仁，從肺脾腎三臟調(diào)節(jié)水液代謝，多方面遏制濕邪產(chǎn)生之源。

5.4注重調(diào)血化瘀肛門瘙癢癥后期多表現(xiàn)為血虛、血瘀之象。從瘀治療，往往取得意想不到的效果。當(dāng)歸可滋血養(yǎng)肝，清風(fēng)潤木，張錫純言當(dāng)歸 “能生新兼能化瘀，能治瘡瘍腫疼?！?方中選用當(dāng)歸可改善慢性期肛周皮膚肥厚增生、纖維樣變，能取得良好的活血祛瘀生新之功。魏志軍教授還喜用雞血藤來行血補血，祛風(fēng)止癢，《飲片新參》 稱雞血藤能 “祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”，用于肛門瘙癢癥后期亦能取得良好的效果。

6 外洗方藥

魏志軍教授對肛門瘙癢癥亦重視外用熏洗，熏洗能使藥液直達病損皮膚，臨床運用可取得良好的輔助效果。但若只采用外用熏洗，病情容易反復(fù)，不能治本，故外用熏洗還需結(jié)合內(nèi)服中藥以調(diào)理臟腑機能，方可治愈。外用熏洗方主要來源于我科痔瘺祛毒劑[8]，藥物組成為白芷15 g，徐長卿15 g，黃柏15 g，兩面針20 g，苦參30 g，野菊花20 g，五倍子30 g，生大黃30 g等。魏志軍教授在此痔瘺祛毒劑的基礎(chǔ)上進行辨證加減，對于急性期和亞急性期的患者，囑患者將中藥煎取藥液后用紗布或棉球冷濕敷，以冷制熱，尤其宜于對急性期肛周皮膚紅熱之象進行冷卻壓制。慢性期患者則采用坐浴溫?zé)嵫?，取其能促進肛周血液循環(huán)，緩解疤痕纖維化的功效。

7 病案舉例

患者 孫 某，男，45 歲，2019 年5 月11 日 初診。主訴：肛門瘙癢間作10個月?；颊?0個月前無明顯誘因出現(xiàn)肛門瘙癢，自用濕疹藥膏后有所緩解，仍時有發(fā)作。刻下癥見：肛門瘙癢，潮濕；大便成形，每日1次；舌尖紅，苔薄黃膩，脈弦。肛門視診：肛門未見腫物脫出，以肛門為中心約4 cm × 3 cm 皮膚色紅，皺褶增寬，部分色素脫失，肛周潮濕無流膿，少許線性潰瘍。直腸指診：直腸內(nèi)未觸及異常硬性腫物，指套無血跡粘附；直腸觸診：肛緣潮濕。肛門鏡檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷：肛門濕瘍?。晃麽t(yī)診斷：肛門瘙癢癥。治宜健脾益氣除濕，疏風(fēng)活血止癢。具體方藥擬 “托里愈瘍湯” 加減：金銀花20 g，當(dāng)歸10 g，黃芪20 g，升麻12 g，甘草9 g，土茯苓30 g，酒大黃6 g，肉桂3 g，紫花地丁10 g，薏苡仁30 g，太子參30 g。共7劑，每日1劑，用水煎取200 mL，分兩次早晚溫服。

2019 年5 月18 日二診?；颊吒亻T瘙癢癥狀較前緩解，現(xiàn)轉(zhuǎn)為夜間瘙癢甚，奇癢難耐，眠差，食納一般。大便成形，每日1 次。舌尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。上方將生甘草改為炙甘草6 g，加炒刺蒺藜40 g，白芷12 g，制何首烏20 g，烏梢蛇20 g，白鮮皮20 g。共7 劑，每日1 劑，用水煎取200 mL，分兩次早晚溫服。

2019 年5 月25 日三診，患者夜間瘙癢消失，大便成形，每日1次。舌紅，苔薄黃，脈弦。白鮮皮減量至10 g，余藥未變，共14劑，每日1劑，用水煎取200 mL，分兩次早晚溫服。囑患者每次大便后清水沖洗肛門并保持肛門干燥與清潔。

按：患者肛門瘙癢發(fā)作間斷已有10 個月余，自用濕疹藥膏有所緩解，其后又反復(fù)發(fā)作，病程長，屬于亞急性期。方中金銀花歸肺、胃、大腸經(jīng)，清散風(fēng)濕，消除腫毒。薏苡仁燥土清金，利水泄?jié)?。重用薏苡仁最善利水，又不耗真陰之氣。酒大黃瀉熱解毒，活血行瘀，推陳出新，加速線性潰瘍愈合。土茯苓利水滲濕，燥土健中，《本草正義》載 “土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒?！薄熬貌∪虢j(luò)”，魏志軍教授取土茯苓搜剔肛周濕熱蘊絡(luò)之毒邪。紫花地丁歸心、肝經(jīng)，清熱解毒，消癰療瘡?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載甘草“味甘、平，主五臟六腑寒熱邪氣，長肌肉，解毒”。甘草歸肺、脾經(jīng)，性平益肺，味甘益脾，補脾益肺，助黃芪、太子參補益脾肺。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，祛瘀生新，促使線性潰瘍的愈合；黃芪、太子參補脾肺之氣，升麻解毒散風(fēng)，促進肛門周圍污穢濁毒托出。黃元御于《玉楸藥解》 言 “肉桂溫暖條暢，大補血中溫氣。香甘入土，辛甘入木，辛香之氣，善行滯結(jié)，是以最解肝脾之郁。” 魏志軍教授取肉桂解久濕郁脾，助火生土，增辛香散濕之功，且防大量苦寒藥敗胃，引諸藥透達。舌尖紅，表明上焦肺熱，肺合大腸，肺熱下注大腸，苔黃膩，脈弦數(shù)皆為脾胃濕熱之象，金銀花、薏苡仁、土茯苓清肺、健脾、祛濕、除熱。全方寒溫并用，攻補兼施，共奏健脾益肺除濕、養(yǎng)血活血止癢之功。二診時患者癥狀較前減輕，但夜間瘙癢更甚，表明邪氣入厥陰經(jīng)，魏志軍教授加入烏梢蛇、刺蒺藜增強疏肝祛風(fēng)之效?！夺t(yī)方集解》 曰：“風(fēng)藥多燥，故疏風(fēng)必先養(yǎng)血”，加何首烏合當(dāng)歸可滋肝養(yǎng)血，熄風(fēng)潤燥，以達到“血行風(fēng)自滅”。白芷辛溫香燥，行經(jīng)發(fā)表，散風(fēng)瀉濕。白鮮皮清熱解毒，除濕止癢。生甘草改為炙甘草，一來炙甘草可補脾胃，守中土之氣，二來可緩和大量苦寒之藥的藥性。三診時患者夜間瘙癢消失，便后些許瘙癢。效不更方，并囑患者清洗肛周，保持干燥，忌腥葷炙煿，醇酒厚味之品，同時保持心情舒暢。后電話隨訪，患者肛門瘙癢消失，未再復(fù)發(fā)。

肛門瘙癢癥是一種局限性神經(jīng)機能障礙性皮膚病，為各種病因病機相互影響的結(jié)果。治療除內(nèi)服中藥和外用中藥熏洗之外，魏志軍教授亦重視患者日常生活中的個人洗護，常囑咐患者注意以下方面：避免搔抓以防損傷肛周皮膚而出現(xiàn)新的皮損；如廁后需用清水來沖洗肛門，不可用紙巾強力擦拭，需輕柔蘸干。另外必須選用普通的溫和香皂來清洗肛周以保證肛周皮膚的干燥和清潔，切記勿用濕紙巾和沐浴露等成分復(fù)雜或刺激性的洗浴液清洗；若肛周潮濕長久難以干燥，需吹風(fēng)使之保持干燥，以免濕邪長期刺激，滋生細菌；避免久坐，穿寬松散熱透氣的衣褲。同時，患者也需注意飲食調(diào)護，忌膏粱厚味，醇酒炙煿，保持心情舒暢。