肌力訓(xùn)練捆綁節(jié)律化聽覺注意刺激在帕金森老年患者中的應(yīng)用

朱莎莎，盧薇

（臺州市中心醫(yī)院，浙江 臺州 318015）

帕金森病是老年群體高發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變性病種，病情重、病程長，發(fā)病者處于運動能力與日常生活能力嚴重受損困境之中[1-3]。 以有效康復(fù)手段改善該類病例的平衡功能與運動功能， 對提升生活安全性與生活質(zhì)量水平極為重要， 但現(xiàn)行的藥物/腦深部電刺激等治療策略在解決帕金森病步態(tài)姿勢異常方面均見效度極低[4-6]。 肌力強化訓(xùn)練以及核心肌群控制性訓(xùn)練有助于帕金森者功能康復(fù)的推動[7]，以節(jié)律性聽覺注意刺激促使帕金森患者以與其步頻及基線值等同的速度開展匹配康復(fù)訓(xùn)練時，對其步速步幅及步頻的改善效果更好[8]。 肌力訓(xùn)練捆綁節(jié)律化聽覺刺激是指將肌力訓(xùn)練與節(jié)律化聽覺刺激聯(lián)合應(yīng)用于帕金森患者的護理中，本研究將之進行了臨床應(yīng)用觀察，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年1 月—2019 年5 月收住于我院的帕金森患者90 例為研究樣本， 納入標準：滿足《中國帕金森病的診斷標準》[9]（2016 版）中所提及的相關(guān)診斷標準；原發(fā)性；年齡在60 歲以上；簡易精神狀態(tài)評分結(jié)果提示無認知功能障礙， 理解研究方案并確保可遵照方案完成康復(fù)訓(xùn)練配合；生命指征平穩(wěn)，入組前未實施過其他形式康復(fù)訓(xùn)練。排除標準：繼發(fā)性帕金森者，伴存嚴重意識精神障礙而無法有效配合康復(fù)訓(xùn)練者，并存有下肢腫瘤/劇痛/骨折等問題而無法開展康復(fù)訓(xùn)練者，并存有對步態(tài)形成影響的其他類神經(jīng)系統(tǒng)病種者，并存聽力障礙，并存腎心肝肺嚴重功能障礙者，并存其他影響康復(fù)訓(xùn)練開展的問題者。 男49 例，女46 例，年齡（70.24±6.25）歲，病程（4.81±1.24）年，MMSE 評分（28.49±1.77）分。 入住單號病室的45 例病例設(shè)為對照組，入住雙號病室的45 例病例設(shè)為觀察組，2 組帕金森患者在年齡、性別、病程與簡易智力狀態(tài)檢查（Minimental State Examination，MMSE）評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 實施方法 對照組入院后接受帕金森常規(guī)式綜合康復(fù)治療， 治療內(nèi)容包括： 牽張訓(xùn)練與肌力訓(xùn)練，協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練與關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，上下肢功能訓(xùn)練與口面部肌肉訓(xùn)練，姿勢訓(xùn)練與步態(tài)訓(xùn)練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上， 加用肌力訓(xùn)練捆綁節(jié)律化聽覺注意刺激干預(yù)，具體實施方案如下。

1.2.1 強化式肌力訓(xùn)練干預(yù) 具體訓(xùn)練方式為：（1）軀干訓(xùn)練，包括軀干部的前屈側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)及后伸等相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容；（2）臀肌訓(xùn)練，俯臥位，下肢向下屈伸，左、右膝蓋交替進行，并向上抬起下肢；（3）腰背肌訓(xùn)練，包括飛燕式訓(xùn)練，三點及五點支撐法訓(xùn)練等；（4）腹肌訓(xùn)練， 包括仰臥屈膝抱胸訓(xùn)練、 仰臥位起坐訓(xùn)練、仰臥交替直腿抬高訓(xùn)練等。上述4 處訓(xùn)練交替實施， 每組訓(xùn)練5 min 后間歇休息1～2 min 后再實施下一組訓(xùn)練活動， 每次訓(xùn)練持續(xù)時長為30 min，每日訓(xùn)練頻次為2 次，高難度動作行強化式訓(xùn)練，每周訓(xùn)練次數(shù)控制于5～6 次，連續(xù)訓(xùn)練30 d。 住院期訓(xùn)練由責(zé)任護士每日床旁督導(dǎo)進行，院外期訓(xùn)練由責(zé)任護士以微信視頻通話方式進行遠程督導(dǎo)。

1.2.2 節(jié)律性聽覺注意刺激干預(yù) 于治療首日，以患者行走日常速度為依據(jù), 進行基礎(chǔ)速度的確定。結(jié)合患者基礎(chǔ)步行速度數(shù)值，借助節(jié)拍軟件工具設(shè)置與其基礎(chǔ)步行速度相一致的節(jié)拍， 作為個性化的節(jié)律性聽覺刺激信號， 讓患者據(jù)此節(jié)拍開展行走康復(fù)訓(xùn)練活動， 每訓(xùn)練10 min 后間歇3～4 min后再啟動下一次訓(xùn)練， 每日訓(xùn)練4 次， 當日訓(xùn)練結(jié)束后實施行走速度的測量， 以此為次日基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練步速值，連續(xù)訓(xùn)練30 d。節(jié)律性聽覺注意刺激干預(yù)安排在每日強化式肌力訓(xùn)練完成之后進行。

1.3 評價方法 于干預(yù)后1 個月時進行以下4 個指標的評定：（1） 以帕金森綜合評分量表中第Ⅱ、第Ⅲ評定部分行運動功能受損情況的評定[10]。 第Ⅱ部分是由患者填寫的日?；顒?，含吞咽與語言、書寫與穿衣、餐具使用等13 項內(nèi)容（均賦以0～4分）； 第Ⅲ部分是由醫(yī)師檢查評估的運動功能，含手指捏合與手部運動， 僵硬與面部表情等合計14項（均賦以0～4 分），上述 2 部分所獲評定分值愈高，提示患者運動功能受損度愈低。 （2）步行能力恢復(fù)情況以6 min 步行測評為工具。 （3）以Webster評分為工具[11]，對2 組帕金森患者行綜合康復(fù)效果的評定，含上肢運動障礙、肌強直、姿勢與起坐障礙等10 大評定項目（均賦以0～3 分），分值愈高提示康復(fù)效果愈差。 （4）以巴塞爾指數(shù)為工具[12]，對2組帕金森患者行日常生活活動能力的評估， 含洗澡與進食、上下樓梯、大小便等10 項內(nèi)容，滿分計100 分，評分愈高提示該帕金森老年患者自理能力愈強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進行分析和處理；計量資料用（）表示，2 組帕金森患者干預(yù)后運動功能受損評分、6 min 步行距離、綜合康復(fù)效果評分、 日常生活能力評分的比較采用兩獨立樣本t 檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組干預(yù)后運動功能受損評分、6 min 步行距離、日常生活能力評分顯著高于對照組（P＜0.05），綜合康復(fù)效果評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組帕金森老年患者干預(yù)后5 項指標的比較（，分）

表1 2 組帕金森老年患者干預(yù)后5 項指標的比較（，分）

注：updrsⅡ、updrsⅢ分別指帕金森綜合評分量表中第Ⅱ、第Ⅲ部分

組別 n UPDRSⅡ（分） UPDRSⅢ（分） 6 min 步行距離（m） 綜合康復(fù)效果 日常生活能力觀察組 45 14.89±1.33 18.44±0.92 360.42±3.12 5.38±0.65 60.51±1.93對照組 45 10.78±1.13 17.04±0.98 333.96±6.45 7.62±1.37 54.71±2.08 t 15.790 7.008 24.768 9.930 13.708 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

3.1 帕金森老年患者訓(xùn)練核心肌群具有重要作用帕金森患者初始主要以邁步啟動困難、 步態(tài)拖行為主要表現(xiàn)， 隨病情進展逐漸發(fā)展為凍結(jié)步態(tài)直至行走能力喪失， 對該類病患群體的生活質(zhì)量的不良影響顯著[13-16]。 唐珊等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對步頻的有效降低有助于帕金森者步態(tài)功能的改善，聽覺注意節(jié)律式刺激具備增加步幅而降低步頻、減少凍結(jié)次數(shù)的積極功效， 對運動平衡功能的改善十分有益。 機體核心肌群具備穩(wěn)定關(guān)節(jié)與重力對抗作用， 有助于軀體直立位及各類姿勢的穩(wěn)定性維持， 運動過程可協(xié)助軀干完成自大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)產(chǎn)生與傳遞能量的過程。 對核心肌群的強化訓(xùn)練， 既可實現(xiàn)非穩(wěn)定狀態(tài)下人類機體控制能力的有效提升，亦可增進機體的平衡協(xié)調(diào)能力、拓展軀干的活動范疇進而改善異常姿勢。 大部分帕金森患者完成康復(fù)訓(xùn)練后雖可獲肌張力的明顯改善，但其平衡能力并未獲良好改善， 原因可能在于其核心肌群訓(xùn)練的缺失或訓(xùn)練強度的不足。

3.2 采用肌力訓(xùn)練捆綁節(jié)律化聽覺注意刺激對帕金森老年患者干預(yù)的有效性分析 從表1 可見，觀察組干預(yù)后綜合康復(fù)效果評分顯著低于對照組，運動功能受損評分、6 min 步行距離和日常生活能力評分顯著高于對照組， 提示接受聽覺注意刺激與肌肉強化訓(xùn)練捆綁式干預(yù)的觀察組患者， 其運動功能受損度顯著低于僅接受聽覺注意節(jié)律性刺激的對照組，其步行能力恢復(fù)情況、綜合康復(fù)效果及日常生活能力等亦顯著優(yōu)于對照組。 這取決于以下2 方面優(yōu)勢。

3.2.1 聽覺注意刺激干預(yù)的優(yōu)勢 （1）有助于患者注意力的降低。 帕金森患者步態(tài)變異性大致其步行跌倒風(fēng)險極高， 故其行走時出于跌倒預(yù)防的考慮常需耗費較多精力用于穩(wěn)定的維護， 聽覺注意節(jié)律性刺激具備控制步行變異率的效果， 故可增進患者行走穩(wěn)定性。 （2）有助于患者精神的放松。 聽覺注意節(jié)律性刺激干預(yù)以音樂節(jié)拍為刺激源，具備一定的音樂療法功效，有助于一定程度上緩解患者的精神緊張度，使其更為放松地開展步行訓(xùn)練。 （3）良好的代償功效。 帕金森患者多會存在基底核內(nèi)部節(jié)律的紊亂問題，聽覺注意節(jié)律性刺激可對其紊亂狀態(tài)施以有效代償，借助于其他未受影響的通路實施步行訓(xùn)練，從而完成對其運動性能的改善。 （4）可靠的諧振效應(yīng)。 聽覺注意節(jié)律性刺激以帕金森患者固有步行頻率為據(jù)行節(jié)拍提示發(fā)放，從而形成諧振效應(yīng)，患者借此效應(yīng)實施步行訓(xùn)練，可對其步行節(jié)律異常問題進行調(diào)整控制與改善。

3.2.2 核心肌群強化式訓(xùn)練優(yōu)勢 核心肌群強化訓(xùn)練具備有效改善帕金森患者下肢強直問題的功效，有助于其小腿肌群力量的提升及平衡協(xié)調(diào)能力的調(diào)節(jié)，最終實現(xiàn)良好的軀體姿勢穩(wěn)定效應(yīng)。 綜上所述，肌力訓(xùn)練與節(jié)律化聽覺注意刺激的捆綁式應(yīng)用，可在改善帕金森患者行走穩(wěn)定性與行走異常節(jié)律的基礎(chǔ)之上， 進一步增強該類患者軀干部與骨盆部的控制力，對軀體穩(wěn)定性做出更好的維持，推動其平衡協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)進程， 進而促進其步行能力的恢復(fù)與日常生活能力的提升。