跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

馬麗莉，彭幼清，俞海萍，張亞娟

（上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200120）

跨文化護(hù)理（transcultural nursing，又譯為多文化護(hù)理） 是指護(hù)士按照不同護(hù)理對象的世界觀、 價值觀、宗教信仰、生活習(xí)慣等采取不同的護(hù)理方式，滿足不同文化背景下的健康護(hù)理需求的活動[1]。該理論由美國護(hù)理專家Leininger 教授于20 世紀(jì)60 年代提出，她用“日升模式”來解釋和表達(dá)其跨文化護(hù)理理論以及理論各部分之間的關(guān)系的整體框架， 通過文化照顧保存、文化照顧調(diào)整、文化照顧再建3 種方式，提供與患者文化相一致的護(hù)理服務(wù)。文化照護(hù)能力是評價護(hù)士是否具有提供與患者文化背景相一致的跨文化護(hù)理的能力。 國內(nèi)研究證實(shí)護(hù)士在提供外籍患者文化照護(hù)時能力欠佳[2-6]。 因此，跨文化護(hù)理的臨床護(hù)理和教學(xué)培訓(xùn)成為護(hù)理發(fā)展的一個必然趨勢。目前，國內(nèi)外還沒有針對跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地建立統(tǒng)一規(guī)范和師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 本研究結(jié)合質(zhì)性訪談結(jié)果，進(jìn)行2 輪德爾菲專家咨詢，初步構(gòu)建了一套科學(xué)、客觀、可操作行強(qiáng)、可復(fù)制的跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組 成立跨文化護(hù)理研究小組，共6 名成員。研究小組人員學(xué)歷：博士1 名，碩士4名，本科1 名；職稱：正高級職稱2 名，副高級職稱3名，中級職稱1 名。 研究小組成員通過文獻(xiàn)分析及訪談法， 初步構(gòu)建跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系。 采取德爾菲專家咨詢法進(jìn)行2 輪專家咨詢，并請專家進(jìn)行指標(biāo)評判。 經(jīng)過咨詢、反饋、修改，使專家意見逐漸趨于一致，從而構(gòu)建跨文化護(hù)理培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價的指標(biāo)體系。

1.2 初步構(gòu)建跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價的指標(biāo)體系 研究小組以“日升模式”理論為基礎(chǔ)，以跨文化照護(hù)臨床需求和教學(xué)要求為導(dǎo)向， 從臨床護(hù)理（跨文化護(hù)理）、護(hù)理管理、護(hù)理教育3 個角度擬定訪談提綱，進(jìn)行訪談。 應(yīng)用目的抽樣法，采用信息飽和原則確定訪談對象數(shù)量， 選擇上海市某三級甲等醫(yī)院護(hù)士部主任2 名，護(hù)士長5 名，臨床護(hù)士3 名進(jìn)行訪談。 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法進(jìn)行資料收集，運(yùn)用Colaizzi 的7步分析法進(jìn)行資料分析，提取主題，并結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果，初步形成跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地的指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)7 項(xiàng)，二級指標(biāo)28項(xiàng)，三級指標(biāo)54 項(xiàng)。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 遴選咨詢專家 專家選擇是德爾菲法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，咨詢結(jié)果是否具有科學(xué)性、可靠性等與咨詢專家權(quán)威性、代表性等密切相關(guān)[7]。 本項(xiàng)研究的專家選擇標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具有中級及以上職稱；（2）從事臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理或者跨文化護(hù)理研究者；（3）工作年限 5 年及以上；（4）對跨文化護(hù)理累計較多的經(jīng)驗(yàn)（完成跨文化照護(hù)案例10 例以上）；（5）愿意參加此項(xiàng)研究。 最終有15 名專家完成2 輪德爾菲專家咨詢。

1.3.2 咨詢問卷編制 問卷內(nèi)容包括：（1）研究背景、目的、方法、對象；（2）各級指標(biāo)的內(nèi)涵、重要性等，請咨詢專家結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和對研究的認(rèn)識， 按照Likert 5 分評分法進(jìn)行評分：完全同意5 分，同意4分，不確定3 分，不同意2 分，完全不同意1 分，并每個指標(biāo)的后方及問卷底部附有專家意見欄， 以備專家填寫修改意見或添加內(nèi)容；（3）專家一般情況調(diào)查表、專家對調(diào)查的熟悉程度判斷依據(jù)。專家基本信息包括專家年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等；考慮到專家對不同問題權(quán)威程度不同， 需了解專家對每個指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)，熟悉程度分為5 個等級（很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉），熟悉程度系數(shù)分別為 0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷系數(shù)按常規(guī)分為理論知識、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀感覺4 類，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同的量化值：理論知識（0.3、0.2、0.1），實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3），參考國內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1），主觀感覺（0.1、0.1、0.1）[8-9]。

1.3.3 專家咨詢過程及指標(biāo)篩選 專家咨詢采取郵寄、電子郵件、微信等方式發(fā)放，要求專家在2 周內(nèi)完成并回收。 由研究小組對結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，制成下一輪咨詢專家，綜合分析專家意見，以重要性評分≥3 分，變異系數(shù)≤25%，意見基本趨于一致時調(diào)查結(jié)束[10]。 對專家提出的異議或意見，經(jīng)過小組討論后進(jìn)行修改。 本研究共進(jìn)行2 輪德爾菲咨詢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入。采用描述性統(tǒng)計對專家的組成結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，運(yùn)用專家意見權(quán)威系數(shù)、 協(xié)調(diào)系數(shù)對專家咨詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般情況 按照咨詢專家的選入標(biāo)準(zhǔn)，共有來自上海市3 所三級甲等綜合性醫(yī)院及2 所大學(xué)的15 名專家參與本研究，其中男2 名，女13 名；年齡：30～35 歲 3 名，36～40 歲 5 名，41～45 歲 2 名，46～50 歲 4 名，58 歲 1 名；職稱：中級職稱 6 名，高級職稱 9 名；學(xué)歷：本科 4 名，碩士 4 名，博士 7 名。

2.2 專家積極性 專家函詢的積極系數(shù)以問卷的回收率表示。 2 輪專家咨詢的回收率分別為94%（15/16），100%（15/15），有效率達(dá) 100%。

2.3 專家權(quán)威性 專家權(quán)威性用專家權(quán)威系數(shù)表示，是專家對各個指標(biāo)的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和對各個指標(biāo)的系數(shù)（Cs）的反應(yīng)。 權(quán)威系數(shù) Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中 Ca=0.907，Cs=0.913，Cr=0.910。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度是指專家對指標(biāo)重要性評分的波動程度， 主要通過變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）2 項(xiàng)指標(biāo)反映。 一般變異系數(shù)要求在0.3 以下。本研究的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)：一級指標(biāo) 0.573，二級指標(biāo) 0.461，經(jīng) χ2檢驗(yàn)，均P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家的意見協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果較為可信。

2.5 專家函詢結(jié)果 通過專家咨詢初步構(gòu)建了一套由7 個一級指標(biāo)、29 個二級指標(biāo)、50 個三級指標(biāo)的跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價的指標(biāo)體系。 見表1。

表1 跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系

續(xù)表1

續(xù)表1

3 討論

3.1 指標(biāo)研究的科學(xué)性 Delphi 專家函詢法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療和護(hù)理研究領(lǐng)域中的綜合評價實(shí)踐中。對指標(biāo)的評價是主觀價值判斷的過程，選擇具有代表性的專家是Delphi 法成敗的關(guān)鍵[10]。 本研究選取了上海市3 所三級甲等綜合性醫(yī)院及2 所大學(xué)的15 名專家參與本研究， 所選的專家涵蓋臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、跨文化護(hù)理、護(hù)理教育或者護(hù)理管理，并對跨文化護(hù)理有較多的經(jīng)驗(yàn)。 2 輪專家咨詢的回收率分別為 94%（15/16），100%（15/15）。 專家提出了許多建設(shè)性的意見：在二級指標(biāo)中增加A3“患者來源”及C8“繼續(xù)教育情況”；刪除二級條目中的D6“師資力量”；將B3“跨文化護(hù)理硬件指標(biāo)”修改成“跨文化護(hù)理相關(guān)資質(zhì)”；將B4“跨文化護(hù)理相關(guān)圖書資料設(shè)備”修改為“跨文化護(hù)理配套材料”；增加條目“護(hù)士長出國經(jīng)歷”；合并條目4 條；修改三級指標(biāo)中條目2、條目 4、條目 5、條目 7、條目 11、條目 17、條目 25、條目30、條目36、條目39、條目42。以上內(nèi)容經(jīng)過課題小組討論，予以采納。2 名專家認(rèn)為外地應(yīng)與外籍患者項(xiàng)目合并統(tǒng)計， 考慮到我院外籍患者就診數(shù)量較多的客觀實(shí)際，未采納。

問卷回收情況說明專家對文化能力研究的積極性較高,具有較高的熱情。 專家權(quán)威系數(shù)越高，代表預(yù)測精度越高，一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)＞0.8，表明專家權(quán)威程度很高。本研究的專家Cs 為0.913，專家的Ca 為0.907，專家Cr 為0.910，表明本研究具有較好的權(quán)威性,為函詢結(jié)果的可靠性提供了保證。而且2 輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)的范圍為0.461～0.573（P＜0.01）。且本研究初期在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以“日升模式”理論為基礎(chǔ)， 以跨文化護(hù)理臨床需求和教學(xué)要求為導(dǎo)向，從臨床護(hù)理（跨文化護(hù)理）、護(hù)理管理、護(hù)理教育3 個角度擬定訪談提綱， 并結(jié)合訪談結(jié)果包括護(hù)士長、 臨床帶教能力是決定科室跨文化護(hù)理照護(hù)能力的重要因素；護(hù)理科研能力、科室?？铺攸c(diǎn)是跨文化照護(hù)能力的重要影響條件；是否參加過跨文化相關(guān)培訓(xùn)以及培訓(xùn)的數(shù)量嚴(yán)重影響著跨文化護(hù)理照護(hù)能力的大小3 個方面初步構(gòu)建評價體系。 在確定評價體系各指標(biāo)時，采用Delphi 法，通過匿名的方式廣泛征求護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾徒ㄗh， 經(jīng)過反復(fù)多次的修正，逐漸使專家的意見趨于一致，最終形成指標(biāo)體系，保證研究的科學(xué)性。

3.2 指標(biāo)研究的先進(jìn)性 隨著社會進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，跨文化護(hù)理（transcultural nursing）作為護(hù)理學(xué)的重要學(xué)術(shù)分支，在世界范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會 （Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）規(guī)定健康組織或醫(yī)院必須將跨文化能力整合入醫(yī)院的管理策略及目標(biāo)中[11-12]。 中國作為一個發(fā)展中國家，不但面臨著國家交融、經(jīng)濟(jì)多元化、多民族遷徙，同時，由于在華外籍人口數(shù)字的不斷增加，給臨床護(hù)理帶來了很多機(jī)遇的同時，也帶來了巨大的挑戰(zhàn)。目前的跨文化護(hù)理研究主要涉及能力的現(xiàn)狀調(diào)查、綜述、護(hù)士的自我效能感、量表開發(fā)跨文化護(hù)理的方式和技能運(yùn)用于艾滋病、糖尿病、心衰、腦卒中等患者中[13-16]，但是未見對培訓(xùn)及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)方面的研究?？缥幕兆o(hù)能力的培訓(xùn)無論作為趨勢或者是患者的需求，都應(yīng)得到關(guān)注和發(fā)展。 本次跨文化照護(hù)能力培訓(xùn)基地指標(biāo)涵蓋了建立基地所需的各種硬件、軟件、學(xué)科發(fā)展、專科需求、師資、制度、考核等多個維度的內(nèi)容，能較全面的考核跨文化照護(hù)培訓(xùn)基地的標(biāo)準(zhǔn)。通過跨文化照護(hù)培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價的指標(biāo)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的建立、臨床應(yīng)用，可提升跨文化護(hù)理教學(xué)和培訓(xùn)效果，為跨文化護(hù)理培訓(xùn)和課程設(shè)置提供參考依據(jù)和基礎(chǔ)。

3.3 指標(biāo)研究的可推廣性 2010 年衛(wèi)生部開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程活動”和“中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020 年）”中規(guī)定，護(hù)士在擁有嫻熟的操作技術(shù)、高度的責(zé)任心、良好的服務(wù)態(tài)度之外，還需加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷和尊重。 而國內(nèi)對跨文化護(hù)理的研究越來越關(guān)注，有研究報道：2011—2016 年， 跨文化護(hù)理理論文章年發(fā)表量均超過6篇，共 48 篇[17]。 且全國上海市、廣東省、江蘇省、新疆省、 四川省等， 多個省份對跨文化護(hù)理都有研究。 研究發(fā)現(xiàn)：患者的文化照護(hù)需求強(qiáng)烈[2-6]。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)語言交流、保護(hù)隱私、風(fēng)俗禁忌、宗教信仰、飲食習(xí)慣、就診環(huán)境、社交禮儀有需求[18]；在器官移植、產(chǎn)科、臨終病區(qū)、精神科、急診、ICU 等醫(yī)療單元,患者具有各種不同的文化需求，這些需求如得不到有效滿足將直接影響到患者的預(yù)后和住院生活質(zhì)量[19]。 通過跨文化護(hù)理基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)的構(gòu)建， 可為如何構(gòu)建適合我國跨文化護(hù)理服務(wù)培養(yǎng)方案，如何測評跨文化護(hù)理培訓(xùn)效果提供參考。 同時通過標(biāo)準(zhǔn)化基地的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的建立， 可實(shí)現(xiàn)跨文化護(hù)理培訓(xùn)和實(shí)施的量化考核， 更加客觀、全面、系統(tǒng)地評價跨文化護(hù)理的綜合水平。