老年肌少癥中值得關(guān)注的幾個問題

彭楠,曹夢宇,劉金煒

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院研究生院，北京100853

全球正面臨著人口老齡化的問題。肌少癥作為一種新的老年綜合征，它在高齡、老年照護機構(gòu)人群中發(fā)病率高，與許多不良結(jié)局相關(guān)，如跌倒、認知障礙、焦慮、失能、住院和死亡等，已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)的研究熱點。隨著國內(nèi)外學(xué)者對肌少癥研究的不斷深入，我們對這一疾病也有了新的認識。

1 肌少癥定義的演變

最初對肌少癥的認識局限在老年人隨增齡骨骼肌的肌肉量減少。后來發(fā)現(xiàn)骨骼肌的肌肉量與肌肉力量和功能不成線性關(guān)系，單純的肌肉量下降與老年人的功能狀態(tài)并無明顯相關(guān)性。弗雷明漢心臟研究調(diào)查了753 例72～95 歲的老年人，發(fā)現(xiàn)低肌肉量與失能無關(guān)[1]。另一項針對年齡≥55 歲的大型社區(qū)人群調(diào)查研究也顯示，肌肉量和自我報告的功能受限無明顯相關(guān)性。近期更多的研究支持肌肉量下降和日常活動能力如行走、爬樓梯等的關(guān)系并不顯著[2-3]。

肌力或功能的下降與最終結(jié)局關(guān)系更加密切。肌少癥的定義也由最初幾十年前關(guān)注骨骼肌的肌肉量，轉(zhuǎn)化到同時關(guān)注肌肉量和肌肉力量的減退，更加重視功能的改變。2010年,歐洲肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）首先提出肌少癥的臨床定義，建議用骨骼肌肌量和功能（肌力或活動能力）同時下降來診斷肌少癥。2011年國際肌少癥工作組（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）強調(diào)身體功能評測，包括從椅子上的起坐能力或步速測試。2014年亞洲肌少癥工作組（Asia Working Group for Sarcopenia，AWGS）和美國國立衛(wèi)生研究院基金會（Foundation for the National Institutes of Health，F(xiàn)NIH）也分別推出各自的肌少癥專家共識。2019年EWGSOP 新修訂了肌少癥定義，肌少癥（Sarcopenia 骨骼肌減少癥）是一種進行性、廣泛性的骨骼肌疾病，表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量和功能的加速喪失。肌少癥與多種不良后果有關(guān)，包括跌倒、功能下降、衰弱和死亡[4]。世界衛(wèi)生組織已將為老年人提供綜合護理的重點從以疾病為中心的模式轉(zhuǎn)移到以功能為中心的模式，即內(nèi)在能力（包括個人所有身體和精神能力） 與所處環(huán)境的融洽程度來確定功能能力。應(yīng)終身監(jiān)控、檢測包含肌力的內(nèi)在能力[5-6]。

在肌少癥的定義中，有一個很容易產(chǎn)生困惑的概念即muscle mass，通常翻譯成骨骼肌質(zhì)量，很容易理解成muscle quanlity，而不是muscle mass，因此，建議將muscle mass 翻譯為骨骼肌的肌量。

2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)愈加接近

目前還沒有一個統(tǒng)一的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少有6 個工作組或機構(gòu)推出了診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同的肌肉量測量方法，給肌少癥的診斷帶來困惑，令發(fā)病率差異較大。不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下社區(qū)老年人的發(fā)病率為8.7%～28.5%。中國、澳大利亞、土耳其、意大利學(xué)者用EWGSOP1 標(biāo)準(zhǔn)獲得養(yǎng)老院和老年照護機構(gòu)內(nèi)肌少癥的發(fā)病率29.0%～73.3%[7]。隨著近年對肌少癥研究的不斷深入，EWGSOP 在2018年修訂了肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn),降低了肌量的截斷值，而且更注重肌力和肌肉功能的表現(xiàn)。國內(nèi)學(xué)者報道根據(jù)EWGSOP、AWGS、IWGS 和FNIH 診斷標(biāo)準(zhǔn)對同一人群進行檢測，肌少癥的患病率分別為32.5%、34.3%、38.3%和31.4%[7]，可以看出不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對同一人群的診斷率接近。

3 肌少癥篩查量表的建立需進一步完善

EWGSOP1 和IWGS 流程圖第一步是步速，幾乎一半老年人無法測試，特別是急診和長期照護機構(gòu)里的老年人。肌量、肌力和步速的測試需要特殊儀器和專業(yè)人員檢測，不適合長期照護機構(gòu)、急癥醫(yī)療機構(gòu)進行。因此，建立簡單實用的篩查量表和可普遍適用的工具對廣泛篩查老年人群十分必要。有學(xué)者在306例老年人中比較了5 種篩查方法，肌少癥的發(fā)病率為5.7%～16.7%，無論采用何種定義，Locquet 等[8]的篩選公式，獲得了最佳靈敏度（100%） 和最佳陰性預(yù)測值NPV （99.1%），但需要測量握力和小腿圍。

表1 肌少癥的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)

篩查工具應(yīng)具有低成本、無需特殊培訓(xùn)、無需特殊儀器、耗時短等特點。由Malmstrom 和Morley 建立的5 個問題組成簡短自報SARC-F 量表，非常適合臨床門診和社區(qū)做快速檢查，目前SARC-F 應(yīng)用最為廣泛，自從創(chuàng)建后被翻譯成漢語、日語、韓語、法語、西班牙語，并在這些國家的社區(qū)老年人群中應(yīng)用證明有效。一項關(guān)于SARC-F的研究結(jié)果表明，以EWGSOP作診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)SARC-F 量表的敏感度0.21，特異度0.90 （95%CI：0.83～0.94）,假陽性2.16 （95%CI：1.51～3.09）,假陰性0.87 （95% CI：0.80～0.95）,診斷優(yōu)勢比2.47 （95%CI：1.64～3.74）。用AWGS 和IWGS為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果也一樣[9]。由此可見，SARC-F 量表的敏感度低，并不是完美的篩查工具。又有研究提出SARC-F 結(jié)合小腿圍，可將SARC-F 篩查的敏感性從29.5%提高到60.7%，診斷準(zhǔn)確性曲線下面積從0.89提高到0.92，提示SARC-F 結(jié)合小腿圍可能更適合于臨床快速篩查肌少癥[10]。

近年Rossi 等[11]提出一種新的篩查工具——迷你肌少癥風(fēng)險評估（MSRA）問卷，該方法在其研究人群中表現(xiàn)出較高敏感性（80.4%） 和特異性（60.4%）。SARC-F 量表作為篩查工具敏感度不高，但特異度高，還是可以用于社區(qū)和臨床診斷。此外，SARC-F 量表與活動能力下降、生活質(zhì)量差、死亡關(guān)系密切。2019年EWGSOP 更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程，在EWGSOP2共識中，改變了原來用步速或握力進行篩查，提出采用SARC-F 量表先進行篩查。

4 重視發(fā)病率高的人群和地區(qū)

由于不同學(xué)者采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、人群、人種及測試方式等不同，造成肌少癥的發(fā)病率差異很大。1998年Baumgartner 等調(diào)查新墨西哥老年肌少癥發(fā)病率25.3%[12]，到2007年Delmonico等調(diào)查患病率為32.8%[13]，Morley 等研究發(fā)病率為4.4%[14]，這是由于所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。中國臺灣學(xué)者根據(jù)AWGS 標(biāo)準(zhǔn)的截斷值，肌少癥在總老年人口中的患病率在4.1%～11.5%之間[15]。而根據(jù)IWGS 和EWGSOPI 標(biāo)準(zhǔn)，中國臺灣老年人中的肌少癥患病率在男性為5.8%～14.9%，女性為4.1%～16.6%[16]。

北京周邊西部農(nóng)村老年人肌少癥發(fā)病率高于城市，農(nóng)村13.1%、城市7.0%[17]。天津郊區(qū)60 歲以上老年人肌少癥（AWGS 標(biāo)準(zhǔn)）男性6.4%、女性11.5%[18]。我國農(nóng)村老年人群中肌少癥的發(fā)病率明顯高于城市，提示我們要重視農(nóng)村大量老年人群肌少癥的防治工作和科學(xué)研究。

另外在一項Meta 分析中，凡是達到EWGSOP1、AWGS、IWGS 以上3 個診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷肌少癥。在41 項研究共34 955 例研究中，社區(qū)肌少癥的發(fā)病率男性為11% （95% CI:8%～13%），女性為9% （95% CI:7%～11%）。長期照護機構(gòu)男性為51%（95%CI:37%～66%），女性31%（95%CI:22%～42%）。醫(yī)院內(nèi)男性為23% （95%CI:15%～30%），女性為24%（95%CI:14%～35%）[19]。成都地區(qū)住院老年人，肌少癥發(fā)病率31%（年齡81.0±8.0 歲），老年長期照護病房發(fā)病率高，為31%～38%[20]。由此可見，長期照護機構(gòu)和醫(yī)院內(nèi)肌少癥的發(fā)病率遠高于社區(qū)內(nèi)老年人群，由肌少癥所致這部分人群失能、半失能、衰弱，甚至死亡，應(yīng)成為肌少癥干預(yù)工作的重點。

5 ICU繼發(fā)性衰弱（Intensive Care Unit-Acquired Weakness，ICU-AW）

原發(fā)性肌肉減少癥沒有其他特殊原因，主要是隨著增齡所致衰老相關(guān)因素的累積，而繼發(fā)性肌肉減少癥則可能與疾病或營養(yǎng)不良有關(guān)。對于居住在社區(qū)的老年人肌肉減少癥的發(fā)生發(fā)展及其相關(guān)結(jié)果已有大量研究。近年，研究者關(guān)注到有關(guān)肌肉減少癥與急性疾病之間的關(guān)聯(lián)性。因急診住院，尤其ICU 病房或外科手術(shù)住院，容易繼發(fā)“急性肌肉減少癥”——一種影響老年人的新疾病狀態(tài)。與社區(qū)人群相比，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肌肉減少癥的幾率更高。住院相關(guān)的炎癥和肌肉廢用相互作用可能是導(dǎo)致肌肉量和功能急劇下降的原因，盡管這種肌肉減少的狀況可能有一定程度恢復(fù)，但發(fā)展為長期慢性肌肉減少癥的風(fēng)險也增加[21]。

6 肥胖型肌少癥

在全球范圍內(nèi)肥胖流行的情況下，肌肉萎縮的診斷可能變得更加困難，因為臨床醫(yī)生很可能被正?；蛟龃蟮捏w質(zhì)量指數(shù)（BMI）誤導(dǎo)，認為這意味著正常的肌肉量。雖然BMI 正?；蛟黾?，但仍有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)出肌肉萎縮和無力[22]。臨床醫(yī)師常將肌少癥與消瘦聯(lián)系起來，但不知道肌少癥也可能存在于肥胖人群中。診斷肥胖型肌少癥通常是一個人含有較低的肌肉量和高的脂肪量，當(dāng)治療重點是肥胖時，肌少可能被忽視，在減重時肌肉量也同時下降。肌肉減少和肥胖有一些潛在的病理生理途徑。肌肉減少也會增加肥胖個體在減肥過程中死亡和殘疾的風(fēng)險。然而，對于肥胖型肌少癥的定義還不確定，肌肉力量應(yīng)該如何應(yīng)用于診斷這些患者，都沒有達成共識。此外，肌少癥和吞咽困難（肌少性吞咽困難）之間存在相關(guān)性，臨床實踐中應(yīng)重視關(guān)注這一問題。

7 老年脆性骨折和肌少癥

一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，骨折后肌少癥發(fā)病率男性為12.4%～95.0%，女性18.3% ～64.0%。老年脆性骨折者發(fā)生肌少癥幾率高，特別是男性。男性肌少癥合并低骨密度，骨折風(fēng)險明顯增高。亞洲國家飲食中鈣攝入水平低（＜400 mg/d），機體內(nèi)維生素D 水平也低（25～49 nmol/L） [23]。中國指南推薦老年人每天鈣攝入1 000～1 200 mg，維生素D 800～1 200 IU。國際指南建議所有肌少癥老年患者皆需要進行血清25 羥維生素D3 水平的檢測，同時攝入充足的維生素D，使其血清25 羥維生素D3＞100 nmol/L 作為輔助治療的方法[24]。

8 衰弱與肌少癥的關(guān)系

衰弱和肌少癥都是與肌肉骨骼老化相關(guān)的疾病，它們有許多共同的病因，包括與年齡相關(guān)的身體成分變化、炎癥和激素失衡。肌少癥和衰弱癥都是根據(jù)患者發(fā)生不良后果（殘疾、住院、跌倒和死亡） 的風(fēng)險來分類的。此外，它們病理生理和表型的相似性導(dǎo)致這兩個概念經(jīng)?；煜?。有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)EWGSOP1標(biāo)準(zhǔn)，參與者中352 例 （21.8%） 診斷為肌少癥，其中包括衰弱期29 例（8.2%），衰弱前期141 例（40.1%）。肌少癥患者以非衰弱型為主，相當(dāng)一部分的肌少癥患者（約50%） 身體健壯。此外，在衰弱的人群中，肌少癥的患病率從40%～72%不等，肌少癥狀態(tài)對排除衰弱非常有用。肌少癥與衰弱可能存在一定的相關(guān)性（r=0.16～0.40），肌少癥并不是一個可靠的衰弱臨床指標(biāo)，但排除肌少癥可能有助于排除衰弱[25]。

目前人們對肌少癥的認識和應(yīng)對策略還遠遠不夠，還需要在很多方面進一步研究，包括發(fā)病機制、優(yōu)化診斷標(biāo)準(zhǔn)、生物學(xué)標(biāo)志物、干預(yù)方式等。