中西醫(yī)結合治療老年潰瘍性結腸炎研究進展

陳申旭，王一倩，馬曉芃，曹姚佳妮

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院針灸科，上海200040; 2.復旦大學附屬華東醫(yī)院消化內科，上海200040；3.上海市針灸經(jīng)絡研究所，上海200030；4.上海中醫(yī)藥大學,上海201203

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD），以結腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c，病程遷延反復，周期性交替緩解發(fā)作。病變限于結腸黏膜，從直腸累及至部分，甚至全結腸[1-2]。UC的病因不明，臨床進展無法預估。最為常見的癥狀是直腸出血及腹瀉（表現(xiàn)為黏液膿血便），亦可出現(xiàn)尿急、里急后重、腹痛等，不僅影響患者的生活質量和日?；顒?，還會影響患者的心理健康狀況[1，3-4]。

在世界范圍及發(fā)達國家，UC 更為常見。在英國，其發(fā)病率每年約10 萬人，流行率約為每10 萬人中約240 人[5]。在美國，UC的總體發(fā)病率估計在每10 萬人中約有191～413例[6-8]。北歐患病率較高，每年每10 萬人中約有9～20 例。UC 在亞洲呈增長趨勢，我國地域廣博，發(fā)病率隨區(qū)域分布而不等，每10 萬人中約為0.42～2.22 例（中位數(shù)為1.30），香港地區(qū)約為每10 萬人中5.12 例[9]，臺灣地區(qū)約為1.35例。UC 可發(fā)生在任何年齡，主要呈現(xiàn)雙峰型發(fā)病高峰，第一高峰出現(xiàn)在15～30 歲之間，第二較明顯的高峰在50～70歲之間。

隨著全球人口老齡化的日益加深，老年發(fā)病的潰瘍性結腸炎患者呈上升趨勢，被學者認為是越來越普遍的新的IBD 亞型[10-11]。由此對于老年UC的研究引起重視，由于老年患者群體體質及病發(fā)特點均不同于青壯年，中西醫(yī)結合的治療方式更傾向于適應老年患者，國外醫(yī)學界在治療中也更多引入了補充替代醫(yī)學療法，本述評就中醫(yī)西結合治療老年UC 進行總結。

1 老年UC的臨床表現(xiàn)

世界范圍內，老年UC 臨床資料統(tǒng)計逐步完善。韓國UC初次診斷年齡在65.9 歲左右，在所有UC患者中占7.4%，其中男性占58.4%，多數(shù)有吸煙史，廣泛性結腸炎者較青壯年UC 少，但10年累積結腸切除率及UC 相關和全因死亡率較高[12]。歐洲研究資料則顯示，UC的臨床發(fā)展過程比年輕患者要溫和一些，進展比較穩(wěn)定[13]。

我國UC 患者的年齡分布表明，老年人患病人數(shù)較多，包含UC 及青年UC 遷延發(fā)展而來。據(jù)統(tǒng)計，63.9%的患者初次診斷為UC 時年齡＞40 歲[9]，60～91 歲的UC 患者占19.6%[14]。我國老年UC 特征為晚期疾病診斷，病情更嚴重但臨床表現(xiàn)相對較輕，以便秘、腹脹較多見；節(jié)段性病變更多，腸外表現(xiàn)少，病變范圍較局限，主要以直乙結腸型、左半結腸型為主；不良反應發(fā)生率、并發(fā)癥及癌變發(fā)生率明顯高于非老年患者，約70%的患者患有中度或重度疾病進程，其中全腸炎占16.1%，結腸炎占8.9%[9，15-19]。

2 老年UC的診斷與評估

UC的診斷基于臨床癥狀以及由內鏡檢查和組織學檢查的客觀結果確定。癥狀的發(fā)作可以是突然地或漸進地，貧血，血小板增多癥或低白蛋白血癥的存在可能表明炎癥性腸病，但大多數(shù)UC 患者不會有這些異常，老年患者可能傾向于這些表現(xiàn)[14]，內鏡活檢用于確認診斷。對于UC，則定義其患者為初次診斷UC 時年齡≥60 歲[11]。

中文文獻中所涉及的診斷及療效評估標準各不相同。有4 篇[15，17-19]采用了2007年濟南全國炎癥性腸病學術會議制定的“對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見”作為診斷標準，有3 篇[20-21，23]則以此作為療效評價標準。有2篇[20-21]采用了“世界胃腸病組織推薦的IBD 全球實踐指南”作為診斷標準。有1 篇采用“炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012·廣州）”[1]作為診斷標準。另1 篇選用了“2000年全國炎癥性腸病學術研討會（成都）標準”，但此次會議僅是對前期討論的我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范提出了修改及建議。

對于結局指標的評估標準多數(shù)臨床試驗研究中沒有提及，僅1 篇[15]明確指出臨床評分采用Truelove and Witts 評分標準。所有觀察的臨床結局有：癥狀變化[20-23]，內鏡下表現(xiàn)[21，23]，實驗室檢查結果[包括血清腫瘤壞死因子（TNF） - 、白細胞介素（IL） -1、IL-6、IL-8、IL-2、IL-4、IL-10、纖維蛋白原（Fib）、血小板體積（MPV）、PT、Plt、][20-22,24]，復發(fā)率[20]、不良反應發(fā)生率[22]。

3 老年UC的治療

世界范圍內尚無僅針對老年UC的治療指南或共識，目前治療仍按照UC 治療原則，并對于產(chǎn)生的臨床反應進行治療調整。UC的治療目標包括治療癥狀、誘導臨床緩解、維持無類固醇免疫，預防手術，黏膜愈合，改善生活質量和避免殘疾。美沙拉嗪是輕度至中度活動性UC的一線治療用藥，也是維持UC 緩解的基礎。就老年患者臨床特征來看亦是一線用藥，然而，需要根據(jù)包括疾病嚴重程度，誘導緩解的治療以及過往治療等多個因素確定個體患者最適合的維護治療。輕度至中度遠端或左側結腸炎的治療包括口服或局部使用美沙拉嗪，類固醇灌腸劑用于活動性疾病，柳氮磺吡啶、奧沙拉嗪、巴拉西亭、美沙拉嗪用于維持緩解[25]。

由于UC 是一種持續(xù)的慢性病，多數(shù)患者對常規(guī)藥物的反應不足，和/或擔心其不良反應，繼而尋求臨床用藥的替代品[26]，老年患者還可能考慮經(jīng)濟因素，于是替代補充醫(yī)學在UC 治療中顯現(xiàn)重要角色，在聯(lián)合治療實踐中，其包括草藥和植物藥物、行為心理療法、針灸，甚至細菌治療（糞便移植，益生菌和益生素）。姜黃素的附加治療可緩解活動性輕度及中度UC 患者，聯(lián)合口服美沙拉嗪，可以觀察到臨床癥狀及內鏡下緩解[27-28]。穿心蓮提取物聯(lián)合穩(wěn)定劑量美沙拉嗪對輕度至中度UC 患者緩解效果更明顯[29]。

國內中西結合治療UC的臨床報道眾多，但以老年群體為研究對象的報道相對較少，目前可檢索到的報道以中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療為主。康復新液聯(lián)合美沙拉嗪對老年UC 患者血清炎癥因子、凝血功能有積極影響，明顯改善老年患者臨床癥狀及內鏡下改變，且復發(fā)率、不良反應率均較低[20-22]。而美沙拉嗪口服聯(lián)合錫類散灌腸治療老年UC，療效亦頗為顯著[23]。參苓白術散聯(lián)合柳氮磺吡啶能有效通過改善老年UC 伴膿血便患者的免疫功能，從而提高其臨床療效[24]。

以傳統(tǒng)中藥湯劑（自擬方）在常規(guī)藥物柳氮磺胺吡啶治療的基礎上，對平均年齡＞60 周歲的患者附加辨證施治，總有效率顯著提高[31]，盡管該研究未提供診斷及評估標準，證據(jù)質量尚顯不足，但研究者提出中西醫(yī)結合治療方法可以有效地緩減常規(guī)西藥治療引起的不良反應，幫助患者身體的后期康復，可以成為一個較有針對性的研究方向。

薈萃分析顯示，在UC 治療中，針灸介入較中西藥結合療法提供了更好的證據(jù)[30]，但盡管針灸治療UC 研究眾多[31]，針對老年患者且采用結合西藥治療的研究尚未報道。

4 老年UC患者的生存質量及預后

我國老年IBD 患者的健康相關生存質量水平顯著低于健康人群，生理健康、心理健康以及社會功能方面都受到一定程度的影響，UC 患者與克羅恩病患者的生存質量沒有顯著的差異，抑郁、焦慮、病情、病期是影響老年IBD 患者生存質量的重要相關因素[33-35]。

盡管老年UC 人群逐年增長，目前仍未引起足夠重視。常規(guī)藥物治療仍是臨床首選，研究者也在探索尋求更好的替代療法，但尚未出現(xiàn)有力證據(jù)證實傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法是否可完全替代西藥治療或緩解維持，這些療法也尚未納入正式的指導方針，由此看來，中西醫(yī)結合的治療方法可能是必要的，對此開展隨機臨床試驗及長期隨訪也十分必要。

5 結論

近5年國內對于老年UC 研究并不多見，大型或全國范圍的流行性學及臨床特征統(tǒng)計不足。除了傳統(tǒng)中藥及針灸對照西藥療法外，中西醫(yī)結合治療方面臨床試驗以中成藥聯(lián)合西藥為主，針對調節(jié)炎性因子及凝血功能。針灸聯(lián)合西藥治療未見。診斷與評估標準各不相同，結局指標證據(jù)不足。國外更多使用草藥提取物聯(lián)合用藥治療UC，但未見中西醫(yī)結合治療老年UC的臨床報道。歐美地區(qū)及日韓等亞洲地區(qū)較全面地統(tǒng)計了各個地域范圍內老年UC 患者的臨床資料，在人口學、流行病學、數(shù)據(jù)更新方面更為完善。