妊娠期婦科惡性腫瘤的治療進(jìn)展

田蕾，辛玉琦，黃夢(mèng)微，王曉慧

隨著女性生育年齡推遲及輔助生殖技術(shù)的增加，妊娠期腫瘤的發(fā)病率有所上升，已從1/5 000上升至1/1 000[1]，其包括臨床尚未治愈的惡性腫瘤合并妊娠的患者和妊娠期間確診的惡性腫瘤兩種情況。2019妊娠期婦科腫瘤第三次國際共識(shí)會(huì)議指南顯示宮頸癌發(fā)病率為（1.4～4.6）/10萬，卵巢癌的總發(fā)病率約（0.2～3.8）/10萬，卵巢低度惡性腫瘤發(fā)病率為（1.1～2.4）/10 萬[2]，子宮內(nèi)膜癌較少見[3]。但目前我國關(guān)于此方面的流行病學(xué)資料較少，尚無確切發(fā)病率的數(shù)據(jù)，且妊娠期激素的升高、免疫及血流動(dòng)力學(xué)的改變，也可能使診斷延誤，影響預(yù)后[4]。對(duì)于妊娠期患者,在一定程度上限制了臨床治療方案，治療不及時(shí)或不合理都會(huì)給孕婦和胎兒帶來一定影響。因此，針對(duì)婦科惡性腫瘤發(fā)病的年輕化及發(fā)病率逐年增長、孕齡的推遲、孕期診斷措施的完善，醫(yī)生需要全面評(píng)估及權(quán)衡腫瘤、孕婦、胎兒以及患者未來生育能力的損失[5]，深入研究其治療進(jìn)展。但目前尚缺乏大量前瞻性試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持，臨床醫(yī)生依靠小樣本和有限的治療方法進(jìn)行回顧性研究來獲得信息指導(dǎo)治療，主要包括保守治療、外科手術(shù)和化療，為保障母嬰健康提供了可能。本文主要針對(duì)妊娠期婦科惡性腫瘤的治療進(jìn)行概括總結(jié)。

1 妊娠合并宮頸癌

妊娠相關(guān)性宮頸癌（cervical cancer associated with pregnancy，CCP）又稱為妊娠期宮頸癌，是指孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌。CCP的發(fā)生率為1/10 000～1/1 200，且多數(shù)于孕期發(fā)現(xiàn)[6]。宮頸癌在孕早期通常因異常陰道出血、陰道分泌物增多和腹痛等癥狀，經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查確診。CCP在確診時(shí)多為Ⅰ期，孕婦患Ⅰ期宮頸癌可能是非妊娠者的3倍[7]。CCP治療要綜合考慮最佳腫瘤治療效果以及胎兒健康情況，因此臨床中多根據(jù)腫瘤的大小、淋巴結(jié)受累、妊娠時(shí)間和患者意愿，采取保守治療、宮頸手術(shù)治療和新輔助化療等治療方法[8]。

1.1 保守治療及宮頸錐切術(shù) ⅠA1期宮頸癌（FIGO2018）指間質(zhì)浸潤深度＜3mm的鏡下浸潤癌[9]。對(duì)于ⅠA1期的CCP患者，因病情進(jìn)展緩慢，可選擇定期復(fù)查陰道鏡觀察病情變化以延遲治療，直至胎兒順利分娩。2019歐洲妊娠期婦科癌癥第三屆國際共識(shí)會(huì)議指南提出對(duì)于繼續(xù)妊娠的ⅠA1期無淋巴管浸潤的CCP者可行宮頸錐切術(shù)[2]。宮頸錐切組織≥1 cm的孕婦相對(duì)于未行宮頸錐切除術(shù)的患者，其早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量兒的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。有學(xué)者提出妊娠期宮頸錐切術(shù)最好選擇妊娠中期，妊娠14～20周為宜，妊娠24周后可待胎兒成熟、順利分娩后再進(jìn)行[11]。國際婦科腫瘤協(xié)會(huì)（IGCS）和歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)（ESGO）2014年指南推薦，對(duì)ⅠA2、ⅠB1期宮頸惡性腫瘤于孕22～25周前確診時(shí)，建議先行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于淋巴結(jié)陰性者行宮頸大錐切或單純宮頸切除術(shù)；若淋巴結(jié)陽性，因其預(yù)后較差建議盡早接受宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)化治療，并立即終止妊娠；若孕22～25周后確診，則可以選擇延長至胎兒成熟并順利分娩后治療，期間需每4周復(fù)查磁共振成像（MRI），每6～8周復(fù)查陰道鏡進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)腫瘤有所進(jìn)展，及時(shí)終止妊娠或行新輔助化療[12]。李桐等[13]也報(bào)道對(duì)于ⅠA2及ⅠB1期且孕20周后的CCP，當(dāng)腫瘤直徑小于2 cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行宮頸錐切術(shù)或單純子宮頸切除術(shù)，且宮頸手術(shù)切口不應(yīng)太深以防損傷胎膜，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可能是預(yù)防早產(chǎn)和處理術(shù)中出血的一種選擇[14]。但也有專家認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)可增加感染，且易致孕中、晚期早產(chǎn)，或臨產(chǎn)時(shí)若不能及時(shí)拆除環(huán)扎帶可導(dǎo)致宮頸撕裂或子宮破裂，故預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)更適合在出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全時(shí)施行[15]。

1.2 根治性子宮頸切除術(shù) 根治性子宮頸切除術(shù)包括經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)（abdominal radical trachelectomy，ART）或經(jīng)陰道根治性子宮頸切除術(shù)（vaginal radical trachelectomy，VRT）。2020年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）宮頸癌臨床實(shí)踐指南第一版指出，宮頸根治性切除術(shù)適用于ⅠA2～ⅠB1期保留生育功能者，ART較VRT途徑能切除更多的宮旁組織，適用于部分ⅠB1～ⅠB2期病例[16]。孕期治療同非孕期，Douligeris等[17]回顧分析19例ⅠB期ART對(duì)產(chǎn)科結(jié)局及孕期腫瘤的影響，其早產(chǎn)率為46.66%，胎兒死亡率為21.1%，術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生右側(cè)髂淋巴囊腫、傷口感染、絨毛膜羊膜炎和盆腔膿腫等相關(guān)并發(fā)癥的概率為23.1%，平均隨訪16.89個(gè)月，所有病例均無復(fù)發(fā)跡象，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，ART對(duì)于腫瘤和產(chǎn)科結(jié)局可接受的早期宮頸癌孕婦可能是一個(gè)選擇，但需要更多多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)制定最佳治療方案。Cǎp?lna等[18]總結(jié)了21例接受根治性子宮頸切除術(shù)的CCP患者，10例行VRT（ⅠA2期3例，ⅠB1期7例）患者，其中8例于孕29～37周分娩。隨訪期間2例死于疾病，8例無任何疾病復(fù)發(fā)跡象；另行ART的11例（ⅠA2期1例，ⅠB1期10例）患者，術(shù)后10例流產(chǎn)，1例宮內(nèi)胎兒死亡，隨訪期間均無疾病復(fù)發(fā)。2019歐洲妊娠期婦科癌癥第三屆國際共識(shí)會(huì)議認(rèn)為，妊娠期廣泛性子宮頸切除術(shù)有較高的產(chǎn)科及術(shù)后并發(fā)癥，不推薦妊娠期進(jìn)行[2]。且關(guān)于ART或VRT，只有少數(shù)病例不能得出明確治療方案，所以臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者意愿，權(quán)衡利弊制定最佳治療方針，以期取得良好母嬰結(jié)局。

1.3 新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT） IGCS和ESGO在2014年發(fā)布的指南中認(rèn)為對(duì)于ⅠB2期及以上的CCP患者，繼續(xù)維持妊娠并保留胎兒的唯一方法就是行NACT，待胎肺發(fā)育成熟后即可剖宮產(chǎn)終止妊娠，并同時(shí)行宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)化治療[12]。有學(xué)者提出由于NACT對(duì)孕早期CCP患者有較高的流產(chǎn)率及致畸率，所以孕早期禁止行NACT，但孕14周后化療相對(duì)安全[19]。通常每隔3周行一個(gè)周期的化療，但孕35周后不建議化療，其目的是促使母體及胎兒的骨髓得到有效恢復(fù)。孕期婦科腫瘤最常用的化療方案同非孕期，CCP目前推薦的方案是鉑類化療（順鉑75 mg/m2），最好間隔3周使用紫杉醇（175 mg/m2）[20]。K?hler等[21]對(duì) 21 例應(yīng)用鉑類化療藥的CCP患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)與母體血液相比，臍帶和羊水中的血藥濃度降低，且化療對(duì)妊娠的影響與孕周有關(guān)，15周前可以觀察到智力遲鈍、小頭畸形、骨骼異常、生殖器官異常和生長遲緩，而15周后少見；孕15～25周，主要的畸形是罕見的；30周后，化療是安全的，結(jié)構(gòu)異常、生長遲緩很少見。Fruscio等[22]回顧性評(píng)估了9例（FIGO分期為ⅠB1期4例，ⅠB2期5例）孕中晚期宮頸癌NACT延遲分娩的患者，平均延遲治療時(shí)間為16周，化療2～6個(gè)療程，4例部分緩解，5例病情穩(wěn)定，未觀察到任何自發(fā)性早產(chǎn)或胎膜早破的病例。新生兒出生平均體質(zhì)量為2 200 g，未觀察到先天性缺陷。在65個(gè)月的中位隨訪中，44%復(fù)發(fā)，22%死于腫瘤進(jìn)展，兒童發(fā)育均未見異常。提示在孕中晚期使用NACT是安全的，NACT可縮小腫瘤體積，短期內(nèi)對(duì)患者預(yù)后及妊娠結(jié)局暫無明顯影響，但是否會(huì)有長期影響，還需更多臨床研究驗(yàn)證[23]。Zagouri等[24]首次系統(tǒng)回顧并評(píng)估了紫杉烷類藥物治療14例CCP患者（聯(lián)合順鉑13例、卡鉑1例）的有效性和安全性，其完全緩解率為7.2%，部分緩解率為92.9%，中位無進(jìn)展生存期為48.5個(gè)月。14例新生兒出生時(shí)平均體質(zhì)量為2 297.5 g，新生兒出生時(shí)健康率為78.5%。在平均53個(gè)月隨訪中，1例發(fā)生嚴(yán)重的雙側(cè)感知性聽力損失，而另1例發(fā)生了胚胎性橫紋肌肉瘤，余幼兒健康。也有研究發(fā)現(xiàn)，于孕中晚期接受NACT（紫杉醇和順鉑）后的CCP患者，胎兒順利娩出，但隨訪過程中有些出現(xiàn)紅皮樣魚鱗病[25]、兒童胚胎型橫紋肌肉瘤[26]和急性髓系白血病[27]等，提示妊娠期NACT可能導(dǎo)致或加重胎兒/新生兒的系統(tǒng)性皮膚損害，且有誘發(fā)惡性腫瘤的可能。因此臨床工作中尚需更長期的隨訪和更多的臨床研究進(jìn)一步明確妊娠期NACT對(duì)新生兒的安全性影響。

2 妊娠合并卵巢癌

據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期婦科惡性腫瘤中第二大常見的癌癥是卵巢癌，排在宮頸癌之后。妊娠期附件包塊的發(fā)病率為0.15%～5.70%，其大多數(shù)是良性的，而妊娠期卵巢癌的發(fā)病率為1/32 000～1/15 000，在組織學(xué)類型上，多數(shù)為生殖細(xì)胞腫瘤，而上皮性卵巢癌發(fā)病率為1/50 000～1/12 000[28]。大部分妊娠期卵巢癌病例是在常規(guī)產(chǎn)檢中偶然發(fā)現(xiàn)的，有些因腹脹、腹痛而與早孕反應(yīng)辨別不清，有時(shí)因急腹癥，如卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂，或腹腔出血而發(fā)現(xiàn)，有些剖宮產(chǎn)時(shí)確診，根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查（超聲、MRI）和血清學(xué)檢查（CA125、CA199、HE4）而診斷，妊娠期卵巢癌的診斷比非妊娠期更需要重視，處理母體癌癥的時(shí)機(jī)、方法和保護(hù)胎兒之間應(yīng)達(dá)到最佳平衡[29]。對(duì)于附件腫物，目前還沒有統(tǒng)一的處理方法，對(duì)有癥狀的附件腫物和惡性腫瘤需要手術(shù)干預(yù)，且孕15～20周是手術(shù)干預(yù)的最佳時(shí)間[30]。目前為止，只有少量病例和小的回顧性研究報(bào)道，還需要更多研究來確定最優(yōu)的治療方案。

2.1 附件切除術(shù) 2019年NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南第一版指出，對(duì)于希望保留生育功能的早期卵巢上皮性腫瘤、低惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)瘤，可行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)+全面分期術(shù)，并保留子宮[31]。妊娠合并早期卵巢癌的治療同保留生育功能的非妊娠者[32]。有文獻(xiàn)報(bào)道卵巢上皮性癌合并妊娠的治療是困難的，2/3的患者會(huì)擴(kuò)散到腹膜和淋巴結(jié)，手術(shù)治療時(shí)正常的卵巢和未受侵犯的子宮應(yīng)予保留，切除患側(cè)附件，并將轉(zhuǎn)移病灶盡可能切除干凈，術(shù)后輔以相應(yīng)化療，但需避免化療藥物對(duì)卵巢的毒副作用，對(duì)卵巢加以保護(hù)[33]。妊娠合并卵巢交界性腫瘤的預(yù)后良好，95%診斷時(shí)處于Ⅰ期，在妊娠期間可行標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)附件切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)，對(duì)于黏液性腫瘤應(yīng)同時(shí)切除闌尾，無論術(shù)式如何，幾乎都能達(dá)到繼續(xù)妊娠的目的[4]。Boussios等[34]對(duì)46例性索間質(zhì)腫瘤患者在孕中晚期行單側(cè)附件切除術(shù)或淋巴結(jié)清掃術(shù)，69.4%的患者保留了胎兒，60.9%胎兒足月分娩，其胎兒生長受限發(fā)生率和死亡率分別為8.3%和6.3%。95.2%的患者因妊娠而延遲治療，嚴(yán)重的不良事件（母體休克、腹腔積血、妊娠期復(fù)發(fā)、母體或新生兒死亡、手術(shù)后胎兒死亡）發(fā)生率為40%，其活產(chǎn)率為77%，孕期或分娩后需要化療的患者為16.6%。因妊娠合并卵巢癌大多于孕早期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，且孕早期治療，母嬰結(jié)局良好。所以應(yīng)加強(qiáng)孕前產(chǎn)檢，對(duì)于較小附件包塊定期隨訪，必要時(shí)手術(shù)治療[7]。

2.2 全面分期術(shù) 對(duì)于較晚期卵巢腫瘤（Ⅱ～Ⅳ期）且孕24周前的患者，建議終止妊娠，行全面分期術(shù)治療，繼而化療；孕24周后，根據(jù)孕周和腫瘤臨床分期，選擇孕期全面分期術(shù)或NACT[35]。切除全部肉眼可見的腫瘤病灶是手術(shù)的目的[36]。王春陽等[32]對(duì)7例妊娠合并上皮性卵巢癌（手術(shù)未分期1例、Ⅰ期5例、ⅢC期1例）和4例卵巢轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行研究，1例ⅢC期患者放棄妊娠而行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，余均選擇保證胎兒存活的前提下終止妊娠。未分期病例孕29+5周因腫物破裂當(dāng)日急診行患側(cè)附件切除術(shù)及盆、腹腔探查術(shù)，孕36周陰道分娩后未進(jìn)行后續(xù)治療。5例Ⅰ期孕晚期患者，3例行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行卵巢癌分期術(shù)，術(shù)后給予規(guī)范性化療；2例選擇保守性手術(shù)（剖宮產(chǎn)+患側(cè)附件切除術(shù)或腫物剝除術(shù)），產(chǎn)后1個(gè)月行再分期手術(shù)。4例庫肯勃瘤（Krukenberg tumor）患者，3例手術(shù)治療，1例放棄治療。隨訪7～60個(gè)月，患者存活6例（均為上皮性卵巢癌），死亡3例（1例卵巢透明細(xì)胞癌，2例轉(zhuǎn)移性卵巢癌），2例失訪。存活新生兒9例，其中足月兒5例，早產(chǎn)兒4例。該研究發(fā)現(xiàn)孕晚期行全面分期術(shù)對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求患者是一種選擇，但病例數(shù)較少，仍需要大量數(shù)據(jù)支持指導(dǎo)臨床應(yīng)用。Chen等[37]報(bào)道1例36歲（G2P1，孕14周）妊娠合并卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，以機(jī)器人入路行左側(cè)附件切除術(shù)、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃、網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后接受了5個(gè)療程的卡鉑和紫杉醇治療。孕37周分娩一體質(zhì)量2 888 g的健康男嬰，18個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。該研究提示機(jī)器人手術(shù)是一種潛在的安全的替代方法，可以實(shí)現(xiàn)孕期卵巢癌的完整手術(shù)分期。Xu等[28]報(bào)道了1例34歲妊娠合并高級(jí)別漿液性腺癌患者，先進(jìn)行了保護(hù)手術(shù)（雙側(cè)附件切除術(shù)，結(jié)腸下網(wǎng)膜切除術(shù)，子宮表面病變切除，腹膜沖洗），并于分娩前進(jìn)行4個(gè)化療療程（多西他賽+紫杉醇+卡鉑），孕35周行剖宮產(chǎn)術(shù)+卵巢癌根治術(shù)，分娩一體質(zhì)量2 100 g健康男嬰，隨訪至33個(gè)月大，身體狀況良好。分娩后，患者又進(jìn)行了4個(gè)療程的化療，距最后1次化療19個(gè)月病情復(fù)發(fā)，又行2個(gè)周期化療達(dá)到臨床緩解。從該病例治療過程可以看到，妊娠期間卵巢癌行全面分期手術(shù)+NACT延遲分娩的可行性及復(fù)雜性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊，選擇最佳治療方案，以達(dá)母嬰健康。

2.3 NACT 2019歐洲妊娠期婦科癌癥第三屆國際共識(shí)會(huì)議指出，當(dāng)術(shù)中冰凍切片證實(shí)非上皮性卵巢癌且有化療指征時(shí)，行妊娠期NACT；若為上皮性卵巢癌，當(dāng)病灶局限于卵巢，孕＜22周且有化療指征時(shí)行卵巢癌分期術(shù)+NACT，≥22周先行NACT，產(chǎn)后行分期術(shù)，當(dāng)病灶發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，可考慮行NACT，產(chǎn)后行減瘤術(shù)[2]。在對(duì)卵巢癌孕婦進(jìn)行NACT時(shí)，必須考慮胎兒的發(fā)育。早期妊娠合并卵巢腫瘤者，尤其是孕第2～8周，此時(shí)應(yīng)放棄妊娠或推遲治療，因?yàn)樵谐跗趹?yīng)用大劑量紫杉醇10 mg/（kg·d）可致幼鼠質(zhì)量減輕、體型變小、顱面部畸形、膈疝、腎臟缺如、心血管系統(tǒng)畸形及無尾等[38]。但在孕中期或晚期接受化療孕婦新生兒先天性畸形的發(fā)病率較低[39]。Abdel-Hady等[40]對(duì)118例妊娠合并惡性腫瘤化療后的結(jié)局進(jìn)行了前瞻性研究，支持上述觀點(diǎn)，其中61例婦女在孕中晚期接受了化療，平均（3±2）個(gè)周期，但新生兒存活率、早產(chǎn)、胎齡過小和先天性畸形的發(fā)生率與對(duì)照組（相同胎齡孕34～35周的健康孕婦所生的早產(chǎn)兒）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），5例孕產(chǎn)婦死亡，其余隨訪患者臨床緩解，表明孕中晚期腹腔內(nèi)化療對(duì)胎兒的危害最小。而Smith等[41]報(bào)道了1例36歲且孕12周合并ⅡB期Ⅲ級(jí)漿液性腺癌的孕婦，其選擇了4個(gè)周期腹腔內(nèi)卡鉑和靜脈紫杉醇注射治療，于孕37周時(shí)剖宮產(chǎn)下一患有雙側(cè)先天性馬蹄足的活男嬰，體質(zhì)量2 311 g，其新生兒畸形可能與孕早期化療有關(guān)，隨訪至7個(gè)月時(shí)無進(jìn)一步的并發(fā)癥。術(shù)后完成了規(guī)范性化療+減瘤術(shù)，病檢回報(bào)均為陰性，患者情況良好，沒有進(jìn)一步的并發(fā)癥。因此，雖然樣本量較小，但也不能忽視產(chǎn)前化療對(duì)胎兒和母親的不良反應(yīng)，綜合利弊，適當(dāng)選擇。

3 妊娠合并子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）是高收入國家女性第四大常見癌癥，然而，EC常見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，只有5%的婦女在40歲之前被診斷為腺癌。因此，妊娠合并EC的病例并不多見，EC與妊娠相關(guān)的結(jié)局以及妊娠對(duì)EC的影響尚不清楚[42]。妊娠合并EC的報(bào)道極少，妊娠期的診斷只有極個(gè)別個(gè)案報(bào)道。

3.1 保守治療 由于年輕女性的EC往往分化良好，在診斷時(shí)肌層侵犯很少或不存在，采用藥物激素保守治療是一種可行的治療方法。保守治療可達(dá)55%～80%初始完全緩解，但50%的患者隨著時(shí)間的推移復(fù)發(fā)[43]。Rizzuto等[43]報(bào)道了1例29歲妊娠合并Ⅰ級(jí)子宮內(nèi)膜樣腺癌的孕婦，給予高劑量孕激素保守治療，整個(gè)孕期無任何癥狀，直至足月活產(chǎn)分娩；3年后再妊娠，送胎盤行組織學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)惡性成分；8年隨訪無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。這可能是高黃體酮水平限制了有絲分裂的數(shù)量，從而限制了有絲分裂的過程，使妊娠合并EC預(yù)后良好。

3.2 全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)或淋巴清掃 妊娠相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌較少見，通常是在流產(chǎn)或分娩后進(jìn)行子宮刮除術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[30]。Shiomi等[42]報(bào)道了1例于孕35周因前置胎盤大出血，而行剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)患者，分娩一體質(zhì)量2 274 g健康男嬰，術(shù)后病理檢查示Ⅰ級(jí)子宮內(nèi)膜樣腺癌；術(shù)后又進(jìn)行了腹腔鏡下雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，并證實(shí)無轉(zhuǎn)移；隨訪4年未見復(fù)發(fā)。該研究還表明妊娠期子宮內(nèi)膜癌診斷的難度和基本診治過程、剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌后的處置及腹腔鏡技術(shù)的靈活應(yīng)用等；并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)25例妊娠合并EC患者，其中23例合并Ⅰ～Ⅱ級(jí)子宮內(nèi)膜樣腺癌，無論手術(shù)、保守治療，預(yù)后良好，提示了孕期高雌激素和孕酮幾乎沒有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。Hannuna等[44]總結(jié)了35例妊娠合并子宮內(nèi)膜腺癌患者，15例圍生期或產(chǎn)后子宮內(nèi)膜癌中88.6%為FIGOⅠ期，19例早期妊娠病例中，流產(chǎn)或診刮時(shí)發(fā)現(xiàn)，79.0%為G1級(jí)；10.5%為G1級(jí)和G2級(jí)；10.5%為G2級(jí)；25例行經(jīng)腹子宮全切術(shù)和雙側(cè)附件切除術(shù)，2例行經(jīng)腹子宮全切術(shù)，1例行改良根治性子宮切除術(shù)，4例重復(fù)診刮復(fù)查病理檢查，1例高劑量孕激素治療，2例患者資料丟失，隨訪時(shí)間3～72個(gè)月，所有病例均無復(fù)發(fā)，該研究指出子宮內(nèi)膜癌合并妊娠很罕見，通常是局灶性的，分化良好，沒有或極少侵犯肌層，早期治療并隨之行宮腔鏡檢查和反復(fù)的病理檢查，是一種可行的選擇。

4 結(jié)語

妊娠合并婦科惡性腫瘤以宮頸癌和卵巢癌為主，子宮內(nèi)膜癌罕見，雖發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但仍缺少相關(guān)臨床數(shù)據(jù)及證據(jù)支持，婦科惡性腫瘤合并妊娠渴望保留胎兒的患者，根據(jù)腫瘤分期、分化程度、患者意愿和孕周等有期待治療、手術(shù)治療或化療。孕早期且期別低的宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌可期待至胎兒順利分娩后進(jìn)一步治療。手術(shù)治療雖對(duì)妊娠期婦科惡性腫瘤患者保留胎兒提供了可能，但有早產(chǎn)、流產(chǎn)和感染等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，使其手術(shù)的安全性、有效性受到了挑戰(zhàn)，所以需要更多的臨床證據(jù)為臨床醫(yī)生在保障良好母嬰、腫瘤結(jié)局的基礎(chǔ)上提供更安全的術(shù)式。因孕早期NACT可能致胎兒畸形，所以多數(shù)化療方案的有效性和安全性是在孕中晚期婦科惡性腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行的研究，其目的是在保證母嬰安全的情況下，有效控制婦科惡性腫瘤的進(jìn)展，但尚需更長期的隨訪和更多的臨床數(shù)據(jù)研究，以明確評(píng)估腫瘤結(jié)局及新生兒的安全性。妊娠期婦科惡性腫瘤的治療大部分為國內(nèi)外少量個(gè)案報(bào)道及小樣本的回顧性分析，指導(dǎo)臨床治療有限，但仍是未來的研究重點(diǎn)，因其治療的目的是挽救母親和胎兒兩條生命，需要腫瘤科、婦產(chǎn)科、新生兒科、病理科和影像科等多學(xué)科醫(yī)生綜合討論權(quán)衡，最大程度地減少患者及其家屬的痛苦，對(duì)于不同患者給予個(gè)體化治療，在醫(yī)療安全的前提下，盡量繼續(xù)妊娠，以取得更好的母嬰結(jié)局。