腸道子宮內膜異位癥診斷和治療的新觀點

梁炎春，韋雅婧，楊如玉，姚書忠譯

1 背景

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是一種常見的婦科良性疾病，是指子宮內膜腺體出現(xiàn)在子宮腔外的器官和組織。EMs通常在患者三十歲左右被診斷，影響10%～12%育齡期女性。腹腔鏡直視下檢查是診斷EMs的金標準。具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生，即使熟悉其病程及各種臨床表現(xiàn)，也應該進行腹腔鏡檢查，以確保不會遺漏或忽略任何病例。這樣可確保及時地給患者做出準確的診斷，使患者有機會獲得很好的健康結局。

深部浸潤型子宮內膜異位癥（deep endometriosis，DE）指腹膜下病灶浸潤深度超過5 mm的EMs。當病變累及腸道時常伴有嚴重的疼痛癥狀。DE存在于盆腔多處位置，常累及后盆腔的輸尿管、子宮環(huán)、宮骶韌帶、腸道及陰道壁等部位。

腸道EMs常表現(xiàn)為直徑＞1 cm的單個結節(jié)，通常浸潤到腸道肌層及其周圍組織結構。腸道受累的患者占EMs患者的5%～12%。其中，累及直腸和乙狀結腸的患者占腸道EMs患者的比例高達90%。腸道EMs的非特異性癥狀包括痛經(jīng)和性交痛，特異性的腸道相關癥狀，如腹瀉、便秘、排便困難和極少出現(xiàn)的腸梗阻，取決于病灶的部位、結節(jié)大小和腸壁受累的深度。但是，任何盆腔癥狀，尤其是周期性的盆腔癥狀，都應該懷疑EMs。部分患有腸道EMs的女性不出現(xiàn)任何癥狀。5%的病灶較大的腸道EMs患者可無癥狀，一般不需要進行手術切除。

藥物治療可以改善癥狀，但卻難以消除深部浸潤的病灶。藥物治療中斷后癥狀復發(fā)的可能性很高。此外，長期藥物管理可能帶來多種不良反應，并且藥物治療不適用于所有患者，尤其是那些希望受孕的女性。

EMs的自然進展尚未得到很好的定義，EMs的發(fā)展過程也尚未闡明。目前，沒有明顯的證據(jù)表明典型的小病灶會發(fā)展為囊性或深部浸潤型病灶，但從邏輯上來講，隨著時間的發(fā)展，肯定會形成較大的結節(jié)。同樣，小病灶縮小也并非罕見。在臨床中，即使未能及時手術，腸道EMs也不會迅速發(fā)展。關于疾病的復發(fā)，目前尚不清楚這是疾病本身真正的復發(fā)，還是不完全切除導致的病灶殘留引起復發(fā)。雖然部分DE病灶可以快速進展，但多數(shù)情況下其發(fā)展很緩慢。

目前已經(jīng)提出了一些新的科學假說解釋EMs的發(fā)病機制，如“基因調控的異?！笨赡軐е赂杉毎漠愇坏?；免疫細胞、黏附分子和促炎因子可以改變腹膜環(huán)境導致異位子宮內膜細胞的黏附和增殖。另外，研究證明氧化應激和活性氧物質可能具有引起可促進EMs發(fā)展的炎癥反應的作用。DE是雌激素依賴性疾病，因此，兩種現(xiàn)象可導致病灶自發(fā)性消退或癥狀改善：妊娠或絕經(jīng)。然而，確實有絕經(jīng)后的DE病例，EMs的存在也可能使妊娠復雜化。

DE的癥狀不僅與病灶本身相關，同時也與導致盆腔粘連和盆腔解剖結構畸變的纖維化反應（甚至在病變消失后仍會存在）相關，見圖1（見封三）。

圖1 DE結節(jié)導致的乙狀結腸前壁肌層纖維化

圖2 累及宮骶韌帶以及引起腸道縮窄的乙狀結腸EMs結節(jié)刮除術

圖4 （A）僅限于結節(jié)阻塞腸腔的保守性乙狀結腸切除術；（B）廣泛切除腸內多發(fā)病灶

必要的術前檢查包括體格檢查和影像學檢查，主要包括經(jīng)陰道高分辨率超聲和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），以確定病灶的范圍、病灶浸潤肌層的深度、病灶累及的范圍、病灶的數(shù)量和距離肛門括約肌的范圍。這些檢查結果可指導手術方案的決策，并向患者提供適當?shù)慕ㄗh。同時，手術醫(yī)生也應該向患者交代手術治療可能帶來一定幾率的并發(fā)癥。

但是，迄今為止尚無具有高水平證據(jù)的指南明確應該對哪些病灶進行手術、何時進行手術以及推薦哪種標準化手術。

2 咨詢

DE是一種影響育齡期年輕女性的慢性疾病?；颊咝枰谝簧袑W會如何應對這種疾病帶來的身心影響，同時還需尋求最佳的治療方法。研究表明，EMs患者常存在嚴重的心理病理合并癥，如焦慮癥和抑郁癥等，這些合并癥通常會加劇疼痛的程度。為了提供足夠的心理支持，應考慮對那些有風險的患者進行心理評估。

治療應該遵循個體化原則：根據(jù)患者的病史和治療意愿，并考慮個人特殊因素（如年齡、癥狀、懷孕意愿和前期的藥物或手術治療等），個體化定制疾病管理的方法。首次為患者提供咨詢時，癥狀的評估在指導臨床決策方面起著關鍵作用。

腸道EMs通常與宮骶韌帶受累相關，同時伴或不伴子宮環(huán)和陰道壁的受累。在疾病初始階段常與深部性交痛有關；隨著疾病的發(fā)展，癥狀可能會惡化，更嚴重的情況下，可能會出現(xiàn)腸梗阻，見圖2（見封三）。

該疾病的慢性性質使患者容易出現(xiàn)癥狀復發(fā)及面臨再次干預的可能，缺乏輔助藥物管理時，疾病5年內復發(fā)率高達50%。由于存在圍手術期相關風險及疾病術后復發(fā)的可能性，對無癥狀患者、或有癥狀但進行藥物治療后得到適當控制的DE患者，應該慎重考慮采取手術干預。除非出現(xiàn)腸梗阻或無法忍受的疼痛，否則，疾病初期可通過藥物治療控制癥狀。

術前臨床評估和影像評估對疾病的分期至關重要。這些評估有助于醫(yī)生獲得疾病進展的準確信息，從而正確衡量藥物和手術治療的利與弊，有助于臨床決策。此外，還需要將手術相關并發(fā)癥考慮進去。

手術治療可有效改善疼痛，特別是對于發(fā)生腸梗阻的患者。但是，涉及多器官的情況時，手術可伴嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率高達22%。手術的徹底性與低復發(fā)率、并發(fā)癥高風險相關。完全切除病灶并保留器官的功能是手術的最終目標。然而，并非所有的手術都可以做到這個程度?，F(xiàn)在的手術正朝著個體化和侵入性較小的趨勢發(fā)展。術前必須告知患者可能存在的并發(fā)癥及術中可能需要進行預防性腸造口術。當為距離肛周小于5 cm的結節(jié)行低位直腸切除時，或者切除腸道病灶打開多個管腔且縫線相互靠近時，或者是上述兩種情況同時存在時，通常需考慮腸造口術，因為這些情況可能會增加瘺管形成的風險。腸道EMs進行腸道切除術時，有10%～14%的患者需要進行腸造口術。

個體化方案應該考慮患者的意愿和一些個人因素，尤其是患者的年齡、癥狀的嚴重程度和生育要求。腹腔鏡根治術后2年內妊娠率較高，因此應該謹慎安排手術的時機。當疼痛為患者的主訴時，應考慮手術治療；當不孕為患者的主要問題時，應首先考慮輔助生殖技術。術前應考慮患者的卵巢儲備功能，并全面評估夫妻雙方的生育能力，以最大程度地提高術后受孕的機會。

3 臨床評估

在治療EMs時，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生詳細記錄患者的病史尤為重要?；颊咧髟V最常見的癥狀是疼痛，通常表現(xiàn)為周期性疼痛和慢性疼痛。腸道EMs患者通常產生周期性疼痛和特定的腸道相關癥狀，如排便困難、便秘及少量的便血，此外還可能出現(xiàn)全身癥狀，如深部性交痛和痛經(jīng)。

盡管病灶累及的范圍和疼痛的嚴重程度沒有明顯的相關性，但應該將后盆腔受累的一些臨床表現(xiàn)（如深部性交痛）視為危險信號，以便通過檢查進一步評估。

詳細問診后進行的盆腔雙合診是檢查DE的一種低成本且有效的診斷方法。雙合診可發(fā)現(xiàn)固定的后傾子宮、宮旁組織纖維結節(jié)、宮骶韌帶、膀胱陰道前隔、子宮環(huán)和直腸陰道隔。觸診引起的疼痛有助于醫(yī)生評估EMs浸潤的范圍和病灶的位置。

目前，臨床中沒有可靠的非侵入性生物標記物檢測用于診斷EMs。因此，非侵入性的檢測應該僅在一些EMs的研究中進行。

4 影像學

為了保證為患者提供最佳的治療方案，準確和及時診斷盆腔EMs至關重要。識別EMs病灶最常用的影像技術是經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）和 MRI。

如今，TVS是一種被廣泛接受和應用的低成本影像學技術，TVS可提供患者盆腔詳細的動態(tài)圖像，同時不適感最低，應被視為一線選擇的影像學技術。MRI常作為評估DE和疾病累及范圍的二線診斷工具，著重于檢測特定器官受累情況和病灶浸潤深度。初步診斷腸道或輸尿管狹窄后，其他診斷技術（如直腸超聲、鋇灌腸或CT尿路造影）有助于評估特定器官的功能。

5 TVS

直腸和乙狀結腸是腸道EMs最常見的受累部位，占所有病例的70%～88%。子宮內膜和間質通常從腸道漿膜層向內侵犯和種植。EMs病灶可累及到腸道固有肌層和黏膜下層，單純累及黏膜層本身的情況很罕見。病灶范圍從微小病灶發(fā)展為大結節(jié)，且常被增生的平滑肌和纖維化組織包繞。

TVS可清楚地識別腸壁的所有組織學分層。直腸漿膜層表現(xiàn)為一條細小的低回聲線，這條線被直腸黏膜下層和黏膜層高回聲邊緣覆蓋；黏膜下層和黏膜層超聲顯示為高回聲邊緣，覆蓋了直腸的平滑肌層。腸道EMs結節(jié)在超聲中表現(xiàn)為腹膜后肌層線性或結節(jié)性低回聲增厚，邊緣不規(guī)則；能量多普勒顯示少量血管穿過腸壁并破壞正常結構，見圖3。應記錄每個病變的3個徑線。三維（3D）體積計算可在不同平面上準確測量和評估DE病灶的情況。

TVS時定位腸道病灶的位置時，還應評估病灶與肛周的距離。宮骶韌帶可以作為區(qū)分直腸高位或低位病灶的參考點。宮骶韌帶常表現(xiàn)為虛擬交叉嵌入子宮頸表面，這些韌帶在道格拉斯陷凹（the pouch of Douglas，POD）的腹膜下方勾勒一個平面，該平面在宮旁組織外側，在直腸陰道隔的內側。如果是直腸低位病灶，可用經(jīng)直腸超聲將探針的頭部放在異位病灶的最下方，通過測量探針的長度來評估病灶與肛周的距離。

此外，應評估病灶的數(shù)量。多灶性病變是指在主要病灶的2 cm范圍內的其他的深部浸潤病灶或影響同一腸段的多個異位病灶。而多中心病變是指距離主病灶＞2 cm范圍存在衛(wèi)星病灶結節(jié)。術前檢查進行病灶的定位和病灶數(shù)量的確定對于評估并發(fā)癥發(fā)生的風險以及為患者提供充分病情告知十分重要。

已有研究表明，經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生進行TVS檢查預測腸道EMs的敏感度和特異度很高。但是，通過TVS診斷病灶浸潤黏膜層的準確性較低。經(jīng)直腸超聲是一種能很好地檢測直腸EMs（特別是浸潤到肌層的EMs）的工具，但評估黏膜下層和黏膜層是否受累的準確性較差。

經(jīng)陰道或直腸超聲檢查均不能幫助醫(yī)生決定是否進行腸道節(jié)段性切除術或病灶蝶形切除術，但可以為預測并發(fā)癥的發(fā)生率及制定手術治療的恰當計劃提供重要信息。

為了進一步評估深部浸潤型腸道病灶的情況，TVS可與造影劑一起使用，如直腸水造影經(jīng)陰道超聲檢查（rectal water-contrast transvaginal ultrasonography，RWC-TVS）。RWC-TVS使用柔性25 Fr導管插入距肛門20 cm的直腸腔內，在超聲的控制下將鹽溶液滴入導管的橡膠球囊中。這種水對比可捕獲直腸壁及其各層的高清圖像，從而可以動態(tài)評估EMs病灶和直腸狹窄。Bergamini等證明該方法評估低位直腸EMs的準確性與經(jīng)直腸超聲、鋇劑灌腸的方法相當。

6 MRI

由于具有較高的診斷準確性，MRI被廣泛應用于EMs病灶的影像學評估。MRI是一種高效且準確的技術，敏感度為88%，特異度為98%，陽性預測值為95%，陰性預測值為96%，診斷準確度為96%。結節(jié)內的反復出血引起的鐵沉積無疑有助于確定病灶的位置。

腸道病灶主要為纖維肌性病灶，偶有T1和T2加權的高信號病灶。造影劑的使用更有利于判斷和區(qū)分病灶和正常腸壁。直腸浸潤的MRI診斷標準包括：結直腸壁增厚伴直腸向子宮環(huán)的攣縮，或乙狀結腸下1/3的腸壁不對稱增厚。這些診斷結果與TVS相似，但MRI更適合區(qū)分多灶性病變，也可以識別位置更高的病灶，如直腸和乙狀結腸交界以上位置的病灶。因TVS探查視野的局限性，這些高位的病灶不能通過TVS發(fā)現(xiàn)。

圖3 不同腸道DE結節(jié)的超聲表現(xiàn)

得益于MRI的多平面性和出色的對比度分辨率，MRI檢查的挑戰(zhàn)是評估整個盆腔和腹部以準確檢測相關病灶。但是，某些情況下可能會降低核磁共振圖像的質量和敏感度。最重要的情況之一是腸道蠕動，尤其是對于那些通過MRI檢查以確定是否存在腸道DE的女性。腸道蠕動會使腸道輪廓和鄰近器官模糊，并可能刺激腸道增厚或掩蓋小病灶。

7 氣鋇雙重對比造影（double-contrast barium enema，DCBE）

臨床懷疑腸道EMs的患者在進行術前評估時，可由放射科專家進行DCBE，可以很好地顯示出病灶。檢查前1天患者進少渣飲食，服用藥物排空結腸，之后進行X線檢測。當造影顯示從乙狀結腸到肛門的腸段存在腸腔狹窄（外生性腫物效應），伴隨黏膜隆起、輪廓毛刺征或兩者共同引起管腔狹窄，DCBE即可作出DE的診斷。該方法的準確率接近90%（敏感度為88%，特異度為93%），陽性預測值為97%。

然而，DCBE不能直接顯示病變本身，通常在TVS或MRI檢查懷疑腸道EMs時，再選擇DCBE評估腸管的狹窄程度，幫助決定是否進行節(jié)段性腸切除術。

8 手術治療

DE的手術治療非常復雜，需要手術醫(yī)生對疾病過程有深刻了解，手術應由婦科醫(yī)生領導的多學科小組進行。腹腔鏡是這類手術的理想工具。在精湛的外科專家手中，它可以精確完整地評估腹膜腔的情況，進行根治性手術，并且保留器官功能。

腸道EMs最常見的部位是直腸乙狀結腸，常用的手術方式包括腸道表面病灶刮切術（rectal shaving）、病灶碟形切除術和節(jié)段性腸切除術等。通常只在手術中做出是否進行腸道節(jié)段性切除的決定；但醫(yī)生們應該進行完整的術前分期，充分衡量手術的效果和并發(fā)癥的發(fā)生風險，讓患者在充分知情的情況下做出決定。

手術的目標是完整切除所有可見的病變，同時保留盆腔器官功能。但病灶切除得越徹底，對器官和組織的損傷越大，并發(fā)癥發(fā)生的風險就越高，在這種情況下，應該尊重病人的意愿，采取更保守的手術方法。因此，所有的手術都應個體化，盡量保留和恢復器官功能，以防病人將來需要進一步的外科干預。

對于有梗阻性腸道癥狀的患者進行節(jié)段性腸切除時，應進行仔細的評估。狹窄大于50%、多灶性病變或腸周徑受累超過50%者可行節(jié)段性腸切除術。病變的部位也非常重要，因為病變部位越低，術后并發(fā)癥發(fā)生的風險越大。乙狀結腸的病變可以切除，沒有明顯的后遺癥，也不需要造口；然而，當病灶的部位與肛門邊緣的距離小于5 cm時，應避免行節(jié)段性腸切除術，見圖4（見封三）。

DE是一種良性疾病，應進行個體化的治療。為了保留血管的完整性和腸道的血供，一般傾向于選擇經(jīng)直腸系膜切除，而不是全直腸系膜切除。進行節(jié)段性腸切除患者術后癥狀緩解快，生活質量提高，復發(fā)率低；但是，這種手術發(fā)生并發(fā)癥的風險高（18%），如吻合口裂開、直腸陰道瘺、腹膜炎和盆腔膿腫。

當吻合口距肛周的距離≤5 cm時，或吻合口有缺陷時，又或者是在腸道多個單獨病灶切除后縫合兩個腸腔缺損時縫合線面對面相鄰，為減少吻合口裂開和瘺的風險，應考慮行腸造口術。對于直徑＜3 cm、浸潤深度＜7 mm、受累腸管周徑小于50%的病灶，可考慮腸表面病灶刮切術。

如果采用更為保守的手術方式，可保留腸道的血管和神經(jīng)支配，進而保護腸道的功能。腸道表面病灶刮切術可以降低瘺的發(fā)生率，但是其切除不徹底的風險也高，大約占50%。Vercellini等研究表明使用該手術方式1年隨訪的復發(fā)率為20%，大約50%的患者因為復發(fā)性疼痛需要輔助治療。此外，25%的患者需要在5年內進行再次手術干預。

當病灶浸潤腸壁較深，單純采用病灶刮切術不能完全切除病灶時，又或者是特殊部位的腸道病灶不能行節(jié)段性腸切除術時，見圖1，直腸前壁病灶碟形切除術是節(jié)段性腸切除術的替代方法。這種手術的術后復發(fā)率為1.8%～8%，并發(fā)癥的風險約為3%。

Afors等比較了3種不同的手術方法（刮切術、碟形切除術和節(jié)段腸切除術）的臨床效果和復發(fā)率。研究表明，刮切術組的中期痛經(jīng)和性交痛癥狀復發(fā)率明顯更高。與節(jié)段性腸切除術組相比，刮切術組對復發(fā)性DE病變的再干預率明顯更高。但無論刮切術、碟形切除術還是節(jié)段性腸切除術，3組之間術后并發(fā)癥的發(fā)生率相似。

Minelli等還比較了1 363例Ⅳ期EMs患者的非根治性病灶切除術、未行結直腸手術的根治性病灶切除術和同時行結直腸手術的根治性病灶切除術的療效、并發(fā)癥風險和再干預率。結果顯示同時行結直腸手術的根治性病灶切除術的術中出血量和手術時間顯著增加，術中并發(fā)癥的總體風險約為非根治性病灶切除術患者的風險的 3倍（P＜0.01，OR=2.92，95%CI：1.29～6.63），術后第 1 周和術后第 1 個月并發(fā)癥的風險顯著增加。

文獻報道EMs復發(fā)的主要危險因素是手術不徹底、年輕的患者、Ⅲ～Ⅳ期的患者、有生育要求但又未能懷孕的患者。然而，Busacca等將其定義為疾病的持續(xù)存在，而非疾病的復發(fā)。對于那些希望在手術后懷孕的病人，醫(yī)生必須為其提供準確的咨詢，并建議其盡快懷孕。對于術后不想懷孕的患者，建議進行激素治療，以降低復發(fā)的風險。

雖然手術的目標是切除所有EMs的肉眼病灶，但即使進行了大段的腸切除術，也不能保證切除邊緣無病灶。結直腸切除標本的組織學分析顯示，多達19%的病例邊緣陽性。有趣的是，切緣陽性和癥狀的惡化或疾病的復發(fā)率之間無關。同樣，也沒有證據(jù)表明殘留的病變會引起癥狀。手術后的藥物治療或許可以預防EMs的進展。

9 藥物治療

對于不進行手術治療的腸道EMs患者，應將藥物治療作為一線治療，以控制EMs相關癥狀，避免重復手術。醫(yī)生應告知選擇藥物治療的患者，治療通常需要持續(xù)很長一段時間，直到懷孕或絕經(jīng)。但是藥物治療只是治療疼痛癥狀的暫時解決辦法，不能根除疾病。

DE由子宮內膜、肌肉和纖維組織三部分組成。藥物治療對異位子宮內膜黏膜及被其浸潤的平滑肌纖維有作用。激素治療的主要作用是抑制異位子宮內膜的代謝活動，從而減輕慢性炎癥，減輕肌肉組織的激活和繼發(fā)性纖維化。激素治療也可以直接影響纖維組織的形成。有研究表明，孕激素具有抗炎作用，可以改變肌肉纖維化重建。

藥物治療可以通過改善周期性炎癥和孕激素對異位組織中孕酮受體的影響來減輕疼痛癥狀。藥物治療對便秘的影響很小，可能與結節(jié)大小的縮小和受累腸道狹窄的改善有關。但是便秘可能是因為病灶結節(jié)和纖維化，也可能由于神經(jīng)支配的改變，這種情況是不能通過手術恢復的。因此，醫(yī)生需要告知患者，無論采用手術治療還是藥物治療，都不能保證便秘癥狀會得到改善。

現(xiàn)在，有幾種藥物可以治療腸道EMs，其目的是減少循環(huán)激素，誘導假性絕經(jīng)或假孕狀態(tài)。

一線治療包括長期使用口服避孕藥（oral contraceptive，OC），可顯著減輕疼痛癥狀，縮小結節(jié)，患者滿意度高。

Vercellini等比較了單相雌激素－孕激素復合制劑（炔雌醇0.01 mg＋醋酸環(huán)丙孕酮3 mg）和醋酸炔諾酮2.5 mg/d的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩者在緩解疼痛和患者滿意度方面差異無統(tǒng)計學意義。藥物治療的不良反應有體質量增加、性欲減退、腹脹、陰道干澀、頭痛和情緒變化；此外，雌激素的糖皮質激素和抗鹽皮質激素活性可增加心血管危險因素（血栓栓塞和高血壓）。

為了最大限度地發(fā)揮OC的治療效果，應連續(xù)用藥或以三周期循環(huán)式的模式給藥以優(yōu)化癥狀控制和減少復發(fā)。Seracchioli等報道了子宮內膜異位囊腫剝除術后連續(xù)使用OC（8%）比周期性使用OC（14%）的復發(fā)率更低。

孕激素也用于長期持續(xù)治療，可以誘導子宮內膜萎縮。孕激素的耐受性一般較好，應作為一種可能的替代方案。最常見的不良反應（1%～10%的患者）是子宮出血、頭痛、情緒改變或抑郁、乳房不適、腹痛、痤瘡和體質量增加。

地諾孕素是歐洲、日本、澳大利亞和新加坡唯一批準用于EMs長期治療的孕激素，它可以減輕疼痛、縮小結節(jié)和改善生活質量。最近韓國的一項對40例育齡婦女的前瞻性研究強調了長期地諾孕素治療（2 mg/d，至少持續(xù)12個月）和骨質疏松之間可能存在的聯(lián)系，75%的患者主要在治療開始后6個月內發(fā)生骨質疏松。

醋酸諾丁酮（norethindrone acetate，NETA）2.5mg/d也可作為一種可能的替代治療藥物，可明顯改善月經(jīng)相關的疼痛和周期性的癥狀。NETA與地諾孕素有類似的不良反應，但其對骨骼無影響，而且更便宜。

孕激素也可以經(jīng)陰道給藥以減少相關的不良反應，這種陰道給藥的方式也已經(jīng)被用于其他疾病的治療。

左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)也被認為是有癥狀的EMs的治療方法，但有一些研究顯示其治療效果仍有爭議性。Fedele等發(fā)現(xiàn)直腸陰道EMs的婦女使用左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)后，患者疼痛有所改善，陰道直腸隔的結節(jié)有所縮小。相反，其他研究顯示其對癥狀的改善作用有限，尤其是對性交痛改善不明顯，而且對預防子宮內膜異位囊腫的發(fā)展或復發(fā)也無效。該緩釋系統(tǒng)最常見的不良反應是月經(jīng)異常、閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)減少、頭痛和痤瘡。

促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑是通過延長GnRH受體的激活來實現(xiàn)脫敏，從而抑制促性腺激素的分泌，誘導假絕經(jīng)期狀態(tài)。有研究表明每月使用醋酸亮丙瑞林3.75 mg可顯著改善中度至重度疼痛癥狀，但停藥后可迅速復發(fā)。此外，這種治療主要的不良反應是因藥物誘導性腺機能減退而表現(xiàn)的潮熱、性欲減退、突破性出血、陰道干澀、易怒、疲勞、頭痛、抑郁、皮膚紋理的改變和骨質丟失，因此建議使用不超過6～12個月。

10 腸道EMs和不孕

不孕和盆腔疼痛是EMs的兩種特征性癥狀。30%的EMs患者同時合并不孕，30%～40%的不孕婦女同時合并EMs。

異位種植的子宮內膜細胞發(fā)生腹腔內出血，導致腹膜液出現(xiàn)生化改變和炎癥狀態(tài)，從而引起卵母細胞質量變差，精子活力降低，精子與卵母細胞相互作用減弱。

J?rgensen等對94例因不孕癥接受診斷性腹腔鏡檢查的患者進行研究，結果支持這一假設：檢測患者腹腔液中的48種細胞因子，其中4種因子[（單核細胞趨化蛋白 1（MCP-1）、白細胞介素 8（IL-8）、肝細胞生長因子（HGF）和人干細胞生長因子β（SCGF-β）]在EMs患者腹腔液中的濃度明顯高于非EMs患者，而IL-13濃度在EMs患者的腹腔液濃度更低。研究者還提出其他的假設：與胚胎種植失敗相關的子宮內膜異常影響了輸卵管傘與卵母細胞的相互作用以及接下來受精卵在子宮－輸卵管之間運輸?shù)倪^程；腹膜間皮層的損傷為子宮內膜細胞創(chuàng)造了黏附位點，粘連本身也破壞了盆腔結構，這些因素都可能導致不孕。

腸道EMs本身是如何影響不孕的機制目前尚不清楚，因為后盆腔DE往往同時合并其他部位的異位病灶，如子宮腺肌病、前盆腔DE、腹膜EMs和子宮內膜異位囊腫。此外，文獻報道的研究存在各種不足：如大多數(shù)研究是回顧性研究，或者是分析的組別同質性差，如不同的病變范圍、是否存在影響生育的并發(fā)疾病以及不同的手術和藥物治療方案等。

Harb等發(fā)現(xiàn)接受輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）治療的重度 EMs（Ⅲ/Ⅳ期）患者的妊娠率和著床率顯著降低。

對于合并不孕的腸道EMs的手術治療尚無一致的意見，也不能明確應該采用哪種手術方式。2014年Cochrane的一項綜述顯示，與單純進行了診斷性腹腔鏡患者相比，進行了腹腔鏡手術的輕度和中度EMs患者活產率或持續(xù)妊娠率（OR=1.94）及臨床妊娠率（OR=1.89）均有增加。

Adamson等已經(jīng)證明，對于重度DE的婦女，積極的手術治療可使自然妊娠率增加，可顯著升高自然妊娠率（妊娠率增加39%）。Darai等發(fā)現(xiàn)手術對結直腸EMs患者的生育結局有潛在益處；其中，術后自然妊娠率為31.4%，而腸道手術后與醫(yī)學輔助生殖（medically assisted reproduction，MAR）相關的妊娠率為19.8%，說明MAR在這一特定人群中的作用相對有限。

2009年，Stepniewka等進行了一項研究：155例不孕時間超過1年的DIE患者接受了手術治療，結果發(fā)現(xiàn)，腸道EMs對懷孕有負面影響。進行節(jié)段性腸切除術可改善生殖預后以及縮短術后受孕的時間，而且疾病復發(fā)的風險較低。

Darai等強調了腹腔鏡在手術治療EMs不孕癥中的重要性。腹腔鏡組和開腹組患者的自然妊娠率分別為13.3%和0。在這項研究中，24個月后累積妊娠率達到穩(wěn)定，強調了在懷孕前進行及時手術的重要性。Centini等進行了相似的研究，腹腔鏡下病灶切除術后的自然妊娠率達到38%，累積自然妊娠率在術后第18個月開始維持穩(wěn)定。

Ballester等研究了胞漿內單精子注射－體外受精（ICSI-IVF）對75例腸道EMs合并不孕婦女的影響。研究顯示IVF可提高患者的妊娠率：在每個ART周期后，妊娠率逐漸上升（29.3%、52.9%和68.6%）。子宮腺肌病似乎是ICSI-IVF不孕結局的主要負面影響因素：有或沒有子宮腺肌病的結直腸EMs患者的妊娠率分別為19%和82.4%；此外，年齡＞35歲和血清抗苗勒管激素（AMH）水平＜2 ng/mL的患者妊娠率明顯較低。

Barri等比較了IVF和手術治療EMs相關不孕的療效。結果發(fā)現(xiàn)，在術后1年內沒有自然受孕的婦女中，采用手術聯(lián)合IVF的策略者妊娠率最高（65.8%），而進行手術者術后妊娠率為54.2%，直接進行IVF者妊娠率為32.2%。

只有當患者有額外的不孕因素時，才可以將IVF作為術后的首選策略。在其他情況下，對于35歲以下、術后12個月內無法自然受孕的患者，或者是年齡超過35歲、術后僅6個月內無法自然受孕的不孕患者，應推薦使用ART。

最后，醫(yī)生們應認識到EMs不僅對婦女的生育能力有負面影響，而且對妊娠結局也有負面影響。Exacoustos等對101例EMs術后殘留DIE結節(jié)直徑≥2 cm的孕婦進行了一項研究，發(fā)現(xiàn)她們患高血壓、胎盤早剝、前置胎盤、早產、剖宮產、腹腔積血和產后子宮切除的風險明顯升高。同樣地，Nirgianakis等注意到，即使在手術切除DIE后，與沒有EMs的婦女相比，EMs患者的妊娠并發(fā)癥，如前置胎盤、妊娠期高血壓和胎兒生長受限的風險仍然更高。

11 結論

綜上所述，腸道EMs是一種極具挑戰(zhàn)性的疾病，其不僅嚴重影響年輕女性的生活質量，還會影響她們未來的生育能力。遺憾的是，由于收集數(shù)據(jù)的異質性，目前尚缺乏高水平的文獻證據(jù)得出明確的結論。當患者存在明顯的疼痛癥狀時，應進行手術治療。手術應由專家進行，可獲得癥狀的有效緩解和生活質量的提高。腸道子宮內膜異位結節(jié)的手術切除方式包括偏保守的直腸病灶刮切術，或者是更為徹底的腸道病灶碟形切除或節(jié)段性腸切除術，這些手術應首選微創(chuàng)手術的方法。手術方法的選擇是根據(jù)手術醫(yī)生的經(jīng)驗和病變的特點（如病灶的大小、深度、腸壁浸潤的周長、病變的數(shù)量和病灶與肛周的距離）綜合考慮。這些病灶的特征必須通過準確的術前檢查來確定。

保守性手術與較高的復發(fā)率和較低的生育率相關，但DIE的手術是復雜的，并且易發(fā)生并發(fā)癥。因此，腸道EMs的手術治療應在專門的醫(yī)學中心由具有相應技能的經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)生進行。應根據(jù)疾病的嚴重程度進行個體化護理，同時保障患者的需求，幫助婦女們改善疼痛癥狀和提高生活質量。

患者不需要在單純的藥物治療或手術治療之間做出選擇，但可以考慮一種基于長期藥物治療和偶爾的手術治療的聯(lián)合治療方法。手術前應用藥物治療的基本原理是確定藥物能否單獨改善患者的癥狀，甚至可以減少手術干預的必要性。根據(jù)每個婦女的懷孕需求，手術后可以恢復藥物治療，以減少疾病復發(fā)。

參考文獻（略）