鄧家剛教授治療喉源性咳嗽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

范麗麗，施學(xué)麗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

喉源性咳嗽由我國(guó)中醫(yī)耳鼻喉學(xué)科奠基人之一干祖望教授首次提出［1］，簡(jiǎn)稱“喉咳”，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喉痹”范疇，古代醫(yī)籍中雖無(wú)此名稱，但文獻(xiàn)記載有“燥咳”“風(fēng)咳”“干咳”“郁咳”等病名，是指因外感邪氣及臟腑功能失調(diào)、痰凝氣滯、異氣刺激咽喉，以咽癢則咳，無(wú)痰、少痰或咽喉部異物感明顯，甚則咳引胸痛為主要特征的疾?。?］，而體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查均無(wú)異常。第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、廣西名中醫(yī)鄧家剛教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近40 年，在喉源性咳嗽的臨床診治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者跟師臨證已近三年，茲將鄧家剛教授診治喉源性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 診治之先須明辨病因病機(jī)

1.1風(fēng)邪為發(fā)病首因 咳嗽是肺系疾病的主要癥狀之一，而喉源性咳嗽是由咽喉部疾病引起，簡(jiǎn)稱“喉咳”，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喉痹”范疇。鄧家剛教授認(rèn)為本病以“咽癢即咳”為主癥，“無(wú)風(fēng)不作癢”“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”（《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》），表明風(fēng)邪是該病的首要發(fā)病因素，“風(fēng)火相旋搏結(jié)咽喉而生癢，咽癢則干咳不己”（《證治匯補(bǔ)》）。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，風(fēng)勝上擾，邪滯咽喉，導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降之功而發(fā)為咳嗽。因此，“風(fēng)邪作祟”為該病的基本病機(jī)，內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)是其發(fā)病的主要病因。

1.2風(fēng)邪戀肺，臟腑失調(diào)為主要病機(jī) 《素問(wèn)·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！迸K腑功能失調(diào)，痰濕、瘀血、氣滯等病因皆可令咽喉失養(yǎng)，肺失清肅而作咳［3］?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)類論》曰：“喉咽干燥，病在土脾?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為脾為后天之本，氣血生化之源，脾土失司則生化無(wú)權(quán)，導(dǎo)致脾不升清則難以上養(yǎng)于喉，引發(fā)咳嗽，多伴有咽喉異物感明顯，痰多質(zhì)粘，神疲乏力等癥。氣機(jī)失常，郁結(jié)內(nèi)生，久則化熱，或肝火上炎，木火刑金，灼煉津液，宣降失常，咽喉失于濡養(yǎng)而咳，多伴有咽干、口干、口苦、情緒波動(dòng)、焦慮等癥狀，常因情志不暢誘發(fā)?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》曰：“凡干咳嗽，暴得者乃火郁于肺中，久病者系內(nèi)傷虧損，肺腎不交，津液枯涸而然。”臨證發(fā)現(xiàn)肺腎陰虛者津液不能上承，肺失清潤(rùn)，咽失滋養(yǎng)，則易見(jiàn)干咳少痰或無(wú)痰，咳甚聲如犬吠，夜間發(fā)作或加重，咽癢咽痛、口燥咽干、盜汗、腰膝酸軟、便秘等癥狀。鄧家剛教授臨床強(qiáng)調(diào)臟腑辨證，常將喉源性咳嗽分為風(fēng)邪犯肺證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證、肺虛戀邪證、痰濕蘊(yùn)肺證等論治。

2 遣方用藥當(dāng)圓機(jī)活法

2.1善于反性配伍組方用藥 所謂“反性配伍”是鄧家剛教授在長(zhǎng)期從事《金匱要略》《中醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》及《中藥學(xué)》教學(xué)和科研中，對(duì)張仲景小柴胡湯、大黃附子湯、半夏瀉心湯、附子薏苡敗醬散等經(jīng)典名方及后世各家相關(guān)時(shí)方進(jìn)行比較分析，歸納總結(jié)其用藥規(guī)律而提出的組方配伍理論。鄧家剛教授認(rèn)為：喉源性咳嗽多因感寒而起，旋即邪傳里化熱，故多數(shù)患者見(jiàn)有咽癢干澀、痰少色白等寒熱不著或寒熱兼夾之象，且遷延數(shù)周甚則更久，臨床用藥以疏風(fēng)利咽、宣肺止咳為治療原則，組方用藥時(shí)切忌純用大隊(duì)苦寒或辛熱之品，而應(yīng)選擇寒溫兼顧的反性配伍法組方用藥。鄧家剛教授最常用銀翹散合荊防敗毒散合方化裁，以金銀花、連翹苦寒之品清熱解毒以解風(fēng)熱之傷，以防風(fēng)、荊芥辛溫之物解表祛風(fēng)以透未盡之寒，再配以宣肺止咳、利咽開(kāi)結(jié)之品，則可收到較理想的效果。

2.2擅長(zhǎng)伍用壯瑤藥物 壯瑤醫(yī)藥是廣西特色的醫(yī)藥資源，鄧家剛教授曾多次深入金秀、河池等民族地區(qū)考察壯瑤藥用資源及走訪當(dāng)?shù)噩庒t(yī)，對(duì)壯瑤醫(yī)藥有較深的認(rèn)識(shí)。在臨床上，鄧家剛教授非常重視廣西特色中藥和壯瑤藥的應(yīng)用，如廣藿香［4］45，具有芳香化濕、和胃止嘔、祛暑解表的功效，適用于喉源性咳嗽之脾虛濕阻證，癥見(jiàn)胸中煩悶不暢。五指毛桃［5］是壯瑤醫(yī)常用的藥物，具有補(bǔ)氣健脾、祛痰平喘、祛風(fēng)濕、止痹痛等多種功效。五指毛桃補(bǔ)氣之效功同黃芪而又不致過(guò)于溫燥，且兼能化濕，極其適合嶺南氣候多濕邪的特點(diǎn)，適用于喉源性咳嗽之衛(wèi)表不固、肺虛戀邪等證。矮地茶［4］361又名不出林，具有化痰止咳、清利濕熱、活血化瘀，適用于久病熱傷血絡(luò)、瘀血內(nèi)阻所致喉源性咳嗽，咽喉見(jiàn)有明顯濾泡增生等癥。蛤蚧味咸，性平，歸肺、腎經(jīng)。能補(bǔ)肺益腎、納氣定喘、助陽(yáng)益精，適用于肺腎虧虛，干咳氣促，氣弱乏力等癥。枇杷葉［4］204清肺止咳，降逆止嘔，善治肺熱咳嗽，癥見(jiàn)咽喉氣逆喘急，少痰色黃質(zhì)粘?；偌t［4］74、陳皮［4］191可理氣寬中、燥濕化痰，擅治痰結(jié)氣郁所致咳嗽痰多、嘔惡痞悶等喉源性咳嗽。木蝴蝶［4］64清肺熱，利咽喉，用于喉源性咳嗽癥見(jiàn)肺熱咳嗽、喉痹、音啞、肝胃氣痛等。龍脷葉［4］97擅長(zhǎng)潤(rùn)肺除痰，適用于喉源性咳嗽癥見(jiàn)肺熱、喉痛等，符合甘淡清輕治上焦的用藥原則，是兩廣常用的喉科保健佳品。

2.3注重辨體施治 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，喉源性咳嗽病因及發(fā)病原理與很多因素密切相關(guān)，屬于西醫(yī)學(xué)中的變態(tài)反應(yīng)性疾?。?］，且易被誤診為感染性疾病，多選擇抗生素或者抗過(guò)敏治療。鄧家剛教授以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，臨證發(fā)現(xiàn)喉源性咳嗽患者的體質(zhì)類型多為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)等，臨證多選擇在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，通過(guò)調(diào)整處方用藥糾正患者體質(zhì)偏頗以達(dá)治病效果。例如氣虛質(zhì)人群平素體質(zhì)虛弱易感風(fēng)邪，搏結(jié)于咽喉導(dǎo)致肺失宣降誘發(fā)該病，可加用黃芪、白術(shù)、黨參等；陰虛質(zhì)人群機(jī)體津液、精血等陰液相對(duì)不足，咽喉失于津液滋養(yǎng)，肺失濡潤(rùn)，氣逆作咳，可加用沙參、麥冬、玉竹等；氣郁質(zhì)人群情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，正氣不足，邪毒內(nèi)干，上犯咽喉，或因郁結(jié)化熱，灼傷津液，氣機(jī)宣降失常，可加用佛手、陳皮等；痰濕質(zhì)多因脾胃運(yùn)化功能障礙、肝膽疏泄功能失職，聚為痰濕，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳，可加用薏苡仁、白扁豆、廣藿香等；特稟質(zhì)多先天稟賦不足或受稟賦遺傳等因素的影響，對(duì)外界刺激適應(yīng)能力差，易誘發(fā)喉源性咳嗽，可加用靈芝、五指毛桃等。

3 典型醫(yī)案

患者，男，37歲，廣西南寧人，主訴：咳嗽2周余。就診時(shí)間：2020 年9 月20 日。患者自述2 周前因吹空調(diào)后覺(jué)咽喉疼痛，自服“阿莫西林”抗生素藥物，流涕、鼻塞等癥狀好轉(zhuǎn)，仍見(jiàn)咳嗽，前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：咽癢如蟻行感，干咳，呈陣發(fā)性嗆咳，氣緊，痰少色黃質(zhì)粘易咯，口干口渴，飲水稍見(jiàn)緩解，睡眠不佳，難入睡，胃院悶脹，納差，噯氣，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈稍弦。體格檢查：咽喉充血，紅腫，咽后壁見(jiàn)多個(gè)濾泡增生，鼻咽部黏膜平滑無(wú)異樣分泌物，生命體征正常、心肺聽(tīng)診無(wú)特殊。胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：咳嗽，風(fēng)邪犯肺證。治法：疏風(fēng)解表，清肺利咽。予銀翹散合荊防敗毒散化裁：金銀花20 g，防風(fēng)10 g，連翹12 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，牛蒡子12 g，神曲10 g，枇杷葉12 g，木蝴蝶12 g，桑葉12 g，菊花12 g，白扁豆15 g，茯神15 g，甘草10 g。4 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。復(fù)診患者訴服藥后咽癢咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守方再進(jìn)3劑。電話隨訪患者咽癢、咳嗽等癥未再發(fā)作。

按：該患者系外感風(fēng)邪咳嗽未愈，以咽癢即咳為主癥，再加之秋令節(jié)氣多有燥邪依附，以咽癢、咽干為主要癥狀，體格見(jiàn)咽喉充血，紅腫，咽后壁多個(gè)濾泡增生，系風(fēng)邪犯肺導(dǎo)致的咳嗽，咽干少痰為燥邪所犯。臨證以疏風(fēng)解表、清肺利咽為原則，在以銀翹散合荊防敗毒散基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁。方中以金銀花與連翹配伍可疏散風(fēng)熱、清熱解毒，有消腫散結(jié)止痛之功，適用于風(fēng)熱上攻咽喉腫痛等癥；防風(fēng)乃“風(fēng)中潤(rùn)劑”，藥性頗為緩和，溫而不燥，治風(fēng)通用，善祛內(nèi)外之風(fēng)；荊芥解表散風(fēng)，荊防藥對(duì)藥性平和，祛邪而不傷正。本案處方以金銀花-連翹與荊芥-防風(fēng)兩組藥對(duì)為君，旨在疏風(fēng)解表，體現(xiàn)了鄧師寒熱反性配伍的用藥特點(diǎn)?？嘈尤?、枇杷葉、木蝴蝶、蟬蛻、牛蒡子等藥入肺經(jīng)，可調(diào)節(jié)肺臟宣發(fā)、肅降之功，諸藥可宣肺止咳、化痰利咽，共為臣藥?！霸镏髑锪睢保c肺相應(yīng)，肺為“嬌臟”，風(fēng)邪挾燥，從口鼻入，最易使肺津受損，清肅失職，出現(xiàn)干咳少痰或痰膠粘難咳，故桑葉與菊花相配，走肺絡(luò)可輕清涼散以疏風(fēng)清肺，走肝經(jīng)防木火刑金以清肝寧肺，兩藥配伍共為佐藥。桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金，白扁豆、茯神、神曲健脾寧心，亦為佐藥。甘草健脾和中，調(diào)和諸藥為使藥。綜觀全方，共奏疏風(fēng)、清肺利咽之功。

4 小 結(jié)

喉源性咳嗽是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，因其病因復(fù)雜，臨證較難治愈。鄧家剛教授認(rèn)為喉咳皆因“風(fēng)”作祟，指出“風(fēng)邪作祟，臟腑失調(diào)”為該病的基本病機(jī)，臨床上擅長(zhǎng)反性配伍組方用藥，常以銀翹散合荊防敗毒散合方化裁，結(jié)合體質(zhì)學(xué)說(shuō)辨體施治，特別注重壯瑤藥的應(yīng)用，取得了顯著臨床效果，具有臨床推廣價(jià)值。