新型冠狀病毒肺炎時(shí)期慢病中西醫(yī)結(jié)合防治管理策略

●黃 敏 肖 瑞 柴玉慧 張 拯

2019 年12 月開(kāi)始, 一場(chǎng)空前的疾病——新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID- 19)自武漢開(kāi)始，波及全國(guó)后襲卷全球。2020 年1 月12 日該病病原體被世界衛(wèi)生組織命名2019 新型冠狀病毒（2019- nCoV），屬于 β 屬的冠狀病毒，不僅具有很強(qiáng)的傳染性和對(duì)人體免疫系統(tǒng)的破壞力,且易發(fā)生變異, 其發(fā)病機(jī)制不明，迄今未能找到特效藥,患者的預(yù)后基本上取決于自身抵抗力。國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布截至 2 月 12 日 24 時(shí)，COVID- 19 全國(guó)累計(jì)死亡病例1367 例。

1 月29 日，世界頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表文章，統(tǒng)計(jì)了截至2020 年1 月2日確診感染新型冠狀病毒的41 例患者，其中合并慢病例如2 型糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病者占32%，死亡占46%。其中尤其2 型糖尿病患者比例高達(dá)20%，2型糖尿病患者極有可能是新型冠狀病毒感染的易感人群，病毒感染可能與糖尿病通過(guò)同存的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）相互影響，導(dǎo)致COVID- 19 合并糖尿病患者更容易發(fā)生重癥感染和死亡。且因2型糖尿病患者免疫力低下，COVID- 19 合并2 型糖尿病患者出院后較非糖尿病人更易發(fā)生2 次感染以及其它并發(fā)癥，因此,在COVID- 19 疫情期間,一定要加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病患者預(yù)防期和康復(fù)期的防治管理。

因中醫(yī)著重“扶正祛邪”，注重在改善癥狀的同時(shí)提高機(jī)體免疫力，通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境而起到防治作用，所以對(duì)于新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期2 型糖尿病患者，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合的防治管理，效果一定更佳。

一、2 型糖尿病預(yù)防期管理

（一）思想高度重視

1.2 型糖尿病患者本人須知自身抵抗力低下,易發(fā)生各種感染,屬于COVID- 19的高危人群。

2.2 型糖尿病的一級(jí)親屬(即2 型糖尿病患者的子女、父母、兄弟姐妹)即使無(wú)糖尿病，因?qū)儆? 型糖尿病的高危人群，在患COVID- 19 后，若使用糖皮質(zhì)激素也易出現(xiàn)血糖增高或糖尿病，因此應(yīng)像2 型糖尿病患者本人一樣重視。

3.保持良好的心態(tài)?；颊邞?yīng)從報(bào)紙、電視、電臺(tái)等正規(guī)渠道學(xué)習(xí)預(yù)防COVID- 19知識(shí),不可聽(tīng)信小道謠言，因?yàn)榫o張焦慮可致血糖出現(xiàn)較大波動(dòng)，不利血糖的控制。

（二）注重個(gè)人防護(hù)

1.盡量減少外出活動(dòng)。

2. 外出佩戴醫(yī)用外科口罩或N95 口罩。

3.隨時(shí)保持手衛(wèi)生。減少接觸公共場(chǎng)所的公共物品和部位；從公共場(chǎng)所返回、咳嗽手捂之后、飯前便后，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不確定手是否清潔時(shí)，避免用手接觸口鼻眼；打噴嚏或咳嗽時(shí)，用手肘衣服遮住口鼻。

（三）控制血糖血壓

1.堅(jiān)持用藥。高血糖是導(dǎo)致2 型糖尿病患者抵抗力降低的主要原因，嚴(yán)格控制血糖可提高機(jī)體的免疫力。高血糖與高血壓的并存，加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展，也增加了2 型糖尿病患者的病死率。若能控制高血糖、高血壓，則可顯著降低2 型糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展。

2.定期監(jiān)測(cè)。（1）監(jiān)測(cè)血糖：居家期間，口服患者，建議每周監(jiān)測(cè)2～4 次空腹或餐后2 小時(shí)血糖。使用基礎(chǔ)胰島素治療的患者，建議監(jiān)測(cè)起床空腹血糖；預(yù)混胰島素治療的患者，建議監(jiān)測(cè)起床空腹和晚餐前血糖。無(wú)合并癥的患者建議空腹血糖控制在 6.1～7.8mmol/L， 非 空 腹 血 糖〈10mmol/L。有多種合并癥或高齡的糖尿病患者，可以適當(dāng)放寬控制范圍。疫情防控期間規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，能避免高血糖或低血糖導(dǎo)致的急性并發(fā)癥等不良事件。（2）監(jiān)測(cè)血壓：在家建議每天監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制在收縮壓〈130 mmHg，舒張壓〈80mmHg；老年患者的血壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至收縮壓 〈150mmHg，舒張壓〈90mmHg。

3.不忌就醫(yī)。治療2 型糖尿病的藥物都是“處方藥”?；颊呷魺o(wú)藥物，建議到曾長(zhǎng)期就診的大型綜合醫(yī)院開(kāi)藥，大型綜合醫(yī)院在疫情期間均進(jìn)行了規(guī)范隔離檢疫（發(fā)熱病房和發(fā)熱門診均是標(biāo)準(zhǔn)三區(qū)兩通道），普通門診均每天進(jìn)行徹底消毒，且普通患者在進(jìn)入醫(yī)院大門時(shí)候，已通過(guò)體溫檢查得到了分流，只要個(gè)人防護(hù)到位，不會(huì)交叉感染。切忌隨意停藥或自行換藥。

（四）合理膳食運(yùn)動(dòng)

1.膳食合理。一日三餐時(shí)間固定，進(jìn)餐順序按照蔬菜——肉類——主食進(jìn)餐。（1）主食攝入量可控制在每餐50～100克(生重)之間，不宜低于50 克。血糖指數(shù)較低的全谷物、粗雜糧及雜豆類宜占主食攝入量的1/3 至1/2，以利于餐后血糖控制。若目前居家活動(dòng)比平時(shí)活動(dòng)量明顯減少，建議每餐可比平時(shí)酌情減少主食量 5%～10%（每餐少吃 2～3 口主食）。（2）可適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，減少肥肉和加工肉制品的攝入。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)除了牛奶、雞蛋、魚(yú)蝦、瘦肉等動(dòng)物蛋白之外，還包括大豆及其制品。中餐和晚餐每餐應(yīng)包括75 克左右的瘦肉類、魚(yú)蝦和/ 或大豆及其制品。（3）采用3- 2- 1 蔬菜模式安排每日的蔬菜。3- 2- 1 蔬菜模式是經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)和優(yōu)化的蔬菜模式，包括蔬菜種類的選擇和數(shù)量的建議。有兩層含義，一層含義是指全天蔬菜可按照綠色葉菜300 克（如油菜、菠菜、莧菜、卷心菜、茼蒿菜、白菜等）、其它種類蔬菜200克（如茄子、青椒、西紅柿、白蘿卜、豆角等，不包括土豆、山藥、南瓜、藕、慈姑、芋艿等）、菌藻類100 克（如新鮮或水發(fā)的蘑菇、香菇、金針菇、海帶、紫菜、黑木耳等）安排。另一層含義是指中餐或晚餐可按照每餐吃3 兩綠色葉菜、2 兩其他種類蔬菜及1 兩菌藻類。老年患者可適當(dāng)減少蔬菜攝入量。（4）血糖穩(wěn)定的患者可選擇血糖指數(shù)較低的水果，如櫻桃、李子、柚子、蘋果、柑橘、梨、桃子、小番茄等。應(yīng)合理安排食用水果的時(shí)間，可選擇兩餐中間或者運(yùn)動(dòng)前、后吃水果，每次中等大小水果 1 個(gè)（100～150 克），每日 1～2 次。（5）建議每天吃300 毫升液態(tài)奶或相當(dāng)量奶制品。（6）建議每日烹調(diào)用油量控制在30 克以內(nèi)，食鹽用量不超過(guò)6 克。（7）建議每日飲水1500～1700 毫升，提倡飲用白開(kāi)水、茶水和咖啡。不建議飲酒，特別是白酒。

2.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。（1）建議每餐后在家中散步20～30 分鐘，也可根據(jù)自身?xiàng)l件在家中進(jìn)行八段錦、太極拳、健身操等，以利于餐后血糖控制，保持健康體重，疫情期間不建議減重。（2）推薦“八段錦”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中言：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，八段錦能柔筋健骨、養(yǎng)氣壯力，具有行氣活血、暢通經(jīng)脈、靈活盤骨、協(xié)調(diào)五臟六腑之功能，可以達(dá)到強(qiáng)身健體、怡養(yǎng)心神、益壽延年、防病治病的效果。春天練習(xí)八段錦可以生發(fā)陽(yáng)氣、疏肝理氣、強(qiáng)健脾胃，且八段錦簡(jiǎn)單易學(xué)，非常適合COVID- 19 疫情期間的預(yù)防強(qiáng)身。

（五）推薦中藥預(yù)防

根據(jù)張伯禮院士“中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒感染的肺炎各地診療方案綜合分析”，湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)團(tuán)隊(duì)針對(duì)2 型糖尿病和COVID- 19 的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，制定了2 型糖尿病預(yù)防COVID- 19Ⅰ號(hào)方，此方益氣養(yǎng)陰、清熱辟穢為主，組方如下：黃芪 15g，北沙參 12g，藿香 6g，陳皮 10g，柴胡 10g，白術(shù) 15g，黃芩 10g，桔梗12g，法半夏 9g，金銀花 10g，炙甘草 8g。水煎服，每日一劑，服用3～7 天。各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照進(jìn)行辨證論治。

二、COVID-19 合并2 型糖尿病患者康復(fù)期管理

COVID- 19 病情的轉(zhuǎn)歸可能很大程度取決于患者自身的免疫狀態(tài)。糖尿病患者由于白細(xì)胞的吞噬能力降低,細(xì)胞內(nèi)殺菌分子H2O2 生成減少,同時(shí)由于體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加快，使免疫球蛋白、補(bǔ)體等生成能力減弱,淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化障礙,從而削弱了患者的體液和細(xì)胞免疫功能。因此,COVID- 19 合并2 型糖尿病患者，即使符合標(biāo)準(zhǔn)出院后，其康復(fù)期將比非糖尿病人群面臨更復(fù)雜的臨床的問(wèn)題，例如二次感染、誘發(fā)糖尿病危象等,中西醫(yī)結(jié)合治療在提高免疫機(jī)能方面更有優(yōu)勢(shì)。

（一）西醫(yī)常規(guī)出院醫(yī)囑

例如向患者及家屬交代治療方案，教會(huì)胰島素注射方法，提供胰島素筆、便攜式血糖儀等，針對(duì)高低血糖識(shí)別、血糖監(jiān)測(cè)等進(jìn)行糖尿病教育；出院后內(nèi)分泌科?？贫ㄆ陔S訪等。

（二）出院康復(fù)期中藥方案

COVID- 19 合并2 型糖尿?。ㄏ什。┑幕颊呖祻?fù)期多傷及人身正氣，因病程遷延、至恢復(fù)期/ 康復(fù)期多損傷肺脾腎三臟，可致肺脾腎氣陰兩虛，出現(xiàn)精神不振、氣短乏力、口干渴、舌淡、脈細(xì)弦等；故治以益氣養(yǎng)陰、生津止渴；據(jù)“燥者潤(rùn)之”“虛則補(bǔ)之”治療原則，中藥治療方案建議如下：

1.中成藥：玉泉丸。

2. 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)團(tuán)隊(duì)制定COVID- 19 合并2 型糖尿病康復(fù)期Ⅰ號(hào)方，處方如下：黃芪20g，人參20g，白術(shù) 15g，茯苓 12g，山藥 12g，葛根12g，柴胡 12g，天冬 15g，麥冬 15g，知母12g，玄參 12g，黃精 12g，黃芩 10g，當(dāng)歸12g，炙甘草8g。水煎服，每日一劑，服用7- 14 天。加減：若煩躁、五心煩熱、盜汗失眠者可加黃柏滋陰降火；困倦、氣短乏力者，可加大黨參、黃芪、黃精用量，或可加用人參；陰陽(yáng)兩虛、尿量多而渾濁者，可加益智仁、桑螵蛸、覆盆子等益腎收澀。各地可根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照進(jìn)行辨證論治。