3例青少年發(fā)熱待查的臨床報(bào)告與護(hù)理體會(huì)

劉曉光　曲昆　張秦

[摘要] 通過(guò)對(duì)2018年2月、5月、12月收住本院、分別診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并感染、成人斯蒂爾病及ANCA相關(guān)性小血管炎伴感染的3例青少年發(fā)熱患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，對(duì)疾病的診治過(guò)程、護(hù)理特點(diǎn)和療效進(jìn)行歸納總結(jié)，從研究方向和研究方法等方面找出此類(lèi)疾病護(hù)理的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病所致的青少年發(fā)熱患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重感染、特殊菌感染，在積極治療和常規(guī)護(hù)理的同時(shí)加強(qiáng)心理、中醫(yī)和個(gè)體化護(hù)理可以明顯改善其預(yù)后，為今后護(hù)理人員對(duì)自身免疫性疾病的臨床護(hù)理工作進(jìn)行更深入的研究提供參考。

[關(guān)鍵詞] 發(fā)熱待查;幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎;成人斯蒂爾病;ANCA相關(guān)性小血管炎;青少年;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）01-0152-03

Clinical report and nursing experience of 3 cases of adolescent fever of unknown origin

LIU Xiaoguang? ?QU Kun? ?ZHANG Qin

Department of Five Internal Medicine， Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated Capital Medical University， Beijing? ?100010， China

[Abstract] The clinical data of the 3 adolescents with fever who were admitted to our hospital in February， May， and December of 2018 and diagnosed with juvenile idiopathic arthritis， adult STI and ANCA-associated vasculitis were retrospectively analyzed， and the diagnosis and treatment process， nursing characteristics and curative effects of the diseases were summarized. The characteristics of such diseases were identified from the research directions and research methods， and the adolescent fever patients caused by autoimmune diseases were found. It is prone to serious infections and special bacterial infections. It was found that adolescent fever patients caused by autoimmune diseases were prone to serious infections and special bacterial infections. Strengthening psychological， traditional Chinese medicine and individualized nursing while active treatment and routine nursing can significantly improve the prognosis， and provide more reference for in-depth research of clinical nursing work of autoimmune diseases for nursing staff in the future.

[Key words] Fever of unknown origin; Juvenile idiopathic arthritis; Adult Still's disease; ANCA-associated small vasculitis; Adolescents; Nursing

發(fā)熱待查是指發(fā)熱持續(xù)3周以上，口腔測(cè)體溫至少3次>38.3℃（或至少3次體溫1 d內(nèi)波動(dòng)>1.2℃），經(jīng)過(guò)至少1周在門(mén)診或住院的系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診的一組疾病[1]。分為4類(lèi)：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、其他疾病。我科收住院的青少年發(fā)熱待查患者多為自身免疫性疾病所致，病情復(fù)雜、遷延，在常規(guī)身體、生活護(hù)理的同時(shí)，還得加強(qiáng)心理和中醫(yī)特色護(hù)理，協(xié)同藥物治療，共同促進(jìn)患者身心康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并感染

倪某，男，18歲，2018年2月26日來(lái)我科住院。既往因間斷發(fā)熱，最高體溫42℃，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀于兒童醫(yī)院多次就診，考慮其為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA），Still病不除外。此次主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽咳痰，血象白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白均明顯升高，PPD陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效，胸片提示兩肺有廣泛小結(jié)節(jié)。入院后給予強(qiáng)的松抗炎，利復(fù)星、美羅培南、萬(wàn)古霉素、氟康唑氯化鈉注射液抗感染治療，抗結(jié)核四聯(lián)治療，并輔助保肝、調(diào)節(jié)腸道菌群和中醫(yī)治療。體溫控制正常，血象及炎性指標(biāo)均有降低后出院。

1.2 成人斯蒂爾病

車(chē)某某，女，19歲，2018年5月8日住院。主要癥狀表現(xiàn)為牙痛，發(fā)熱，體溫最高39.7℃，前胸及雙上肢伸側(cè)可見(jiàn)紅色斑片狀皮疹，雙腕關(guān)節(jié)疼痛、不腫，活動(dòng)受限，降鈣素原、快速心肌功能及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均正常、血培養(yǎng)陰性，診斷為成人斯蒂爾?。ˋOSD），予潑尼松口服抗炎，并輔以補(bǔ)鈣及洛賽克抑酸，治療后體溫正常，癥狀緩解出院。

1.3 ANCA相關(guān)性小血管炎伴感染

楊某某，女，17歲，2018年12月4日住院。主要表現(xiàn)為間斷發(fā)熱、周身酸痛，雙眼瞼水腫，胃脘時(shí)痛，頭暈頭痛，乏力畏寒，閉經(jīng)3個(gè)月，近5個(gè)月體重下降15 kg。既往診斷為“膜性腎病、肉芽腫性血管炎”。此次診斷為ANCA相關(guān)性小血管炎（AAV）。2018年12月8日晨起5時(shí)突發(fā)胸悶憋氣，發(fā)熱體溫39℃，血壓下降，PCT 22 ng/mL。考慮膿毒性休克予泰能聯(lián)合阿奇霉素抗感染，體溫降至37.5℃，抗生素逐漸降級(jí)，并予甲強(qiáng)龍和人免疫球蛋白等治療。中醫(yī)方面，開(kāi)始予生曬參30 g回陽(yáng)固脫，后續(xù)以理中湯及竹葉石膏湯加減治療。經(jīng)治體溫恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)后出院。

以上3例患者出院后每1～2個(gè)月于門(mén)診復(fù)診進(jìn)行藥物調(diào)整，截至2019年8月20日病情穩(wěn)定。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 發(fā)熱護(hù)理

上述3例患者都有不同程度持續(xù)發(fā)熱，最高溫度均>39℃，間歇熱，每日發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不等，體虛。發(fā)熱患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理療效強(qiáng)于常規(guī)護(hù)理[2]。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上密切觀(guān)察患者的體溫變化，并詳細(xì)記錄于護(hù)理單中，若發(fā)現(xiàn)高熱驚厥現(xiàn)象，立即通知醫(yī)師，并配合其治療。二是加強(qiáng)物理降溫：高熱期在患者頭額部、腋下、腹股溝區(qū)、腘窩放置冰袋，冰袋外棉布包裹，防止直接接觸皮膚發(fā)生凍傷，寒戰(zhàn)時(shí)避免使用。三是在避免加重患者病情的基礎(chǔ)上每日病房空氣消毒和通風(fēng)，防止院內(nèi)交叉感染。四是高熱出汗后協(xié)助患者勤換干凈衣服，并適量補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。五是在常規(guī)發(fā)熱治療效果不佳時(shí)采用中醫(yī)耳尖放血治療：根據(jù)發(fā)熱程度可采取一側(cè)或雙側(cè)同時(shí)取耳尖點(diǎn)刺放血，以見(jiàn)血色由黑紫變?yōu)榈t為度。耳尖放血具有啟閉開(kāi)竅、通陽(yáng)泄熱作用，使升高的體溫下降，尤其適用于外感風(fēng)熱的患者[3]。

2.2 關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理

急性期，建議患者多臥床休息，保持舒適體位，限制受累疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，避免關(guān)節(jié)受壓，疼痛明顯時(shí)可配合深呼吸或注意力分散來(lái)減輕疼痛，如為患者適當(dāng)播放輕音樂(lè)，使其保持在放松狀態(tài)下[4]。藥物止痛時(shí)，密切觀(guān)察藥物的療效和不良反應(yīng)，并及時(shí)反饋給醫(yī)師，在藥物止痛療效不佳時(shí)，加用本院自制的芙蓉膏及定痛膏，采取1：1外涂，可起到良好的消腫止痛效果。緩解期，下床適量運(yùn)動(dòng)，松弛關(guān)節(jié)和周邊肌肉。

2.3 皮疹護(hù)理

患者皮疹主要集中在前胸和雙上肢伸側(cè)，為紅色斑片狀，無(wú)明顯瘙癢和脫屑。針對(duì)此種情況，保持患者床鋪整潔、舒適，建議穿寬松柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，避免在皮疹處進(jìn)行穿刺;勤剪指甲，禁止抓撓、搓擦皮膚，避免陽(yáng)光直射皮膚;溫水清洗皮膚，保持皮膚清潔、干爽，忌用堿性或刺激性較大的肥皂、洗液等接觸皮疹區(qū)，可使用不含酒精、香味、染料的性質(zhì)溫和的香皂或溫和的嬰兒沐浴乳[5]，瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑[6]。

2.4 預(yù)防感染

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，在抗炎抗感染的過(guò)程中，降低患者的抵抗力，增加了感染的機(jī)率[7]，如誘發(fā)真菌等特殊病原體的感染，造成嚴(yán)重的混合感染。協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，1%聚維酮碘溶液稀釋后三餐后含漱，并予患者會(huì)陰擦洗。密切觀(guān)察尿、便、體溫的變化，及時(shí)記錄。在發(fā)現(xiàn)混合感染時(shí)，積極上報(bào)醫(yī)師，并配合治療。

2.5 飲食護(hù)理

以上3例患者皆為青少年，正處于發(fā)育期，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求旺盛，但由于疾病病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，發(fā)熱，造成食欲減少、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等原因，容易營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)失衡。針對(duì)此情況，建議患者宜少量多餐，進(jìn)食低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、富含鉀鈣、易消化的食物，可適量補(bǔ)充益生菌，能夠上調(diào)機(jī)體氧化代謝，下調(diào)促炎分子的合成，調(diào)節(jié)腸道菌群至良好的共生狀態(tài)[8]，高熱時(shí)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食[9]，必要時(shí)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液。

2.6 心理護(hù)理

JIA、AOSD、AAV是導(dǎo)致青少年發(fā)熱常見(jiàn)的自身免疫疾病[1]，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)疼痛，AOSD為系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，常伴有一過(guò)性橘紅色皮疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)系統(tǒng)損害[10，11]。AAV病理特征為小血管的炎癥和纖維素樣壞死，腎是AAV最常見(jiàn)的受累部位，80%～90%的AAV有腎受累的臨床表現(xiàn)，病理檢查幾乎100%累及腎[12]?；颊卟∏榉磸?fù)、遷延，且缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，普遍存在緊張、焦慮的心理。根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的護(hù)理措施，能幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合、遵守治療護(hù)理方案，針對(duì)患者病情、年齡、習(xí)慣、文化程度等的不同，開(kāi)展護(hù)士與患者、患者與患者的交流溝通，引起患者重視。以上3例患者皆為花季少年，長(zhǎng)期病痛造成自閉、焦慮的心理，影響了學(xué)業(yè)和身體發(fā)育，身體羸弱，針對(duì)此種情況，建議采取一對(duì)一護(hù)理模式，讓年齡相近的護(hù)士利用空閑時(shí)間與患者談心，以朋友的方式交流病情，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，逐步走出自閉、焦慮的心理怪圈，提高臨床醫(yī)療的療效。

2.7 健康教育

健康教育是整體護(hù)理實(shí)施的前提，貫穿于整體護(hù)理的始終[13]。積極做好健康教育，有助于提高患者的依從性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)揮家屬的主觀(guān)能動(dòng)性，更好地配合疾病的治療，改善預(yù)后。住院期間多次向患者和家屬通俗易懂地解釋疾病的病因、誘因、機(jī)制、檢查方法和目的、治療方法、護(hù)理措施和預(yù)后，治療期間需要注意的事項(xiàng)和觀(guān)察藥物的不良反應(yīng)并及時(shí)反饋。

2.8 出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)是維持療效、促進(jìn)患者康復(fù)的必要措施之一，需要患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員在平等相處的合作基礎(chǔ)上共同參與[14]。針對(duì)出院后飲食、起居、運(yùn)動(dòng)、護(hù)理、藥物使用劑量、療程和定期復(fù)查計(jì)劃都詳細(xì)告訴患者和家屬，尤其是糖皮質(zhì)激素使用的必要性、劑量調(diào)整和療程，并留下患者電話(huà)，定期隨訪(fǎng)和督促?gòu)?fù)診。

3 總結(jié)

自身免疫性疾病是一類(lèi)由于機(jī)體自身免疫系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致的多臟器、多系統(tǒng)損害的慢性疾病，主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）、干燥綜合征（Sjogren's syndrome，SS）、多發(fā)性肌炎與皮肌炎（Polymyositis，PM/Dermatomyositis，DM）等。通常累及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織，患者一經(jīng)確診應(yīng)當(dāng)及時(shí)用藥治療和全面護(hù)理，防止繼發(fā)性損害的發(fā)生[15]。免疫系統(tǒng)的主要作用是識(shí)別和消除外來(lái)抗原，假如錯(cuò)誤地攻擊了自身抗原，則可能導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生[16]。自身免疫性疾病病情復(fù)雜、遷延，很難徹底治愈，易伴發(fā)感染和形成繼發(fā)損害，預(yù)后不佳。臨床上治療主要以糖皮質(zhì)激素和傳統(tǒng)的抗風(fēng)濕藥物為主，有研究發(fā)現(xiàn)維生素D和輔酶Q10能調(diào)節(jié)人體炎性反應(yīng)，對(duì)自身免疫性疾病的治療有輔助作用[17，18]。自身免疫性疾病所致的青少年發(fā)熱，在積極治療原發(fā)病和抗感染抗炎的同時(shí)，根據(jù)患者自身特點(diǎn)和疾病特點(diǎn)采取個(gè)性化、多方面綜合性護(hù)理措施能緩解患者的痛苦，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高依從性，改善疾病的預(yù)后。

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（收稿日期：2019-09-04）