太原市企業(yè)職工醫(yī)保繳費基數(shù)核定政策改革探討

●李春雷

根據(jù)晉政發(fā)［1999］43 號文《山西省人民政府貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施意見》，并政發(fā)［2000］69 號文《太原市關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》，太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革2001年正式起動，經(jīng)過太原市醫(yī)保工作者的辛勤運作，醫(yī)保改革取得巨大成功，在保障太原參保職工身體健康，維護太原和諧穩(wěn)定，促進太原經(jīng)濟發(fā)展等方面做出了非常大的貢獻。但是隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展和社會主義市場經(jīng)濟的不斷進步，以及國有企業(yè)改革的不斷深化，為了減輕參保企業(yè)經(jīng)辦負擔，提高醫(yī)保繳費工作效率，充分保障參保職工能公平、公正、及時的享受醫(yī)保待遇，太原市醫(yī)療保險管理中心的企業(yè)職工醫(yī)保繳費基數(shù)核定政策還需要進一步加以改善和規(guī)范。

一、太原市企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定現(xiàn)行政策

（一）在上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資未公布之前，各參保單位當年的業(yè)務按照以下規(guī)定來辦理

1. 企業(yè)單位以上年度12月份企業(yè)繳費基數(shù)的110%按月預繳企業(yè)基本醫(yī)療保險；以上年度12月份職工個人繳費基數(shù)的110%按月預繳個人基本醫(yī)療保險。

2.市屬機關、全額事業(yè)單位按照上年度12月份單位繳費基數(shù)的110%按季度預繳單位基本醫(yī)療保險；以上年度12月份職工個人繳費基數(shù)的110%按季度預繳個人基本醫(yī)療保險。

3.其它機關、事業(yè)單位以上年度12月份單位繳費基數(shù)的110%按月預繳單位基本醫(yī)療保險；以上年度12月份職工個人繳費基數(shù)的110%按月預繳個人基本醫(yī)療保險。

（二）在上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資公布之后，各參保企業(yè)當年的業(yè)務按照以下規(guī)定來辦理

1. 企業(yè)基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定。在上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資公布之后，各參保企業(yè)應按照核定繳費基數(shù)的流程進行本年度醫(yī)保繳費基數(shù)核定。各參保企業(yè)的企業(yè)基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)應當按上年度全部職工工資總額，即實際支付給職工的全部勞動報酬為基數(shù)進行核定，但是當企業(yè)職工工資總額小于職工個人繳費基數(shù)之和時，須以職工個人繳費基數(shù)之和作為企業(yè)基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。2019年9月起，企業(yè)基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)修改為按本單位職工個人繳費基數(shù)之和核定，即企業(yè)和個人均使用同一個繳費基數(shù)。

2. 個人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定。個人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按職工本人上年度月平均工資進行核定，本人月平均工資低于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，以全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%作為繳費工資基數(shù)；高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，以全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%作為該職工的繳費工資基數(shù)。

3.繳費金額補差調(diào)整。本年度醫(yī)保繳費基數(shù)核定完成后，在使用新基數(shù)的當月需進行繳費金額補差調(diào)整，將各單位新基數(shù)核定前預繳的企業(yè)基本醫(yī)療保險費用和個人醫(yī)療保險費用以及劃入職工個人賬戶的金額, 根據(jù)新核定的繳費基數(shù)重新計算并多退少補。

（1）當新核定的個人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)高于預繳基數(shù)時，參保企業(yè)和參保職工須根據(jù)新舊基數(shù)之差補交預繳費期間少交的企業(yè)基本險和生育險以及個人基本險，同時太原市醫(yī)保中心根據(jù)新舊基數(shù)之差核算出預繳費期間少注入職工個人賬戶的金額，并一次性補注入職工個人賬戶。

（2）當新核定的個人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)低于預繳基數(shù)時，太原市醫(yī)保中心根據(jù)新舊基數(shù)之差核算出參保企業(yè)和參保職工預繳費期間多交的企業(yè)基本險和生育險以及個人基本險，并折抵之后的企業(yè)和個人應繳費用；同時根據(jù)新舊基數(shù)之差核算出預繳費期間多注入職工個人賬戶的金額，當參保職工個人賬戶余額充足時，多注入金額一次性從職工個人賬戶劃出，當參保職工個人賬戶余額不足時，從之后應注入個人賬戶的金額中扣除，直到將多注入金額扣完為止。

（3）繳費金額補差調(diào)整特殊情況。①新基數(shù)核定當月，參保狀態(tài)處于暫停中斷的，不進行新基數(shù)核定，不進行繳費金額補差調(diào)整。②預繳費期間辦理工作調(diào)動的，自調(diào)入新單位之月起進行繳費金額補差調(diào)整，調(diào)動前不補。③預繳費期間辦理在職轉退休的，自正式辦理在職轉退休之月起進行繳費金額補差調(diào)整，退休前不補。

二、太原市企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報政策存在的問題

（一）繳費基數(shù)實際核定時間與政策規(guī)定時間相脫節(jié)

太原市企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報政策規(guī)定，新核定的醫(yī)保繳費基數(shù)自當年1月份起執(zhí)行；而為了等待上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的平均工資公布，確定繳費基數(shù)上下限，太原市醫(yī)保一般在當年7月份以后才正式核定繳費基數(shù)，繳費基數(shù)實際核定時間與政策規(guī)定的執(zhí)行時間相脫節(jié)，帶來了預繳費、繳費金額補差調(diào)整等一系列復雜問題。

（二）繳費基數(shù)尚未正式核定，企業(yè)就需財務調(diào)整

太原市企業(yè)職工醫(yī)保繳費基數(shù)每年在上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的平均工資公布之后正式核定，繳費基數(shù)沒核定前，每月按上一年12月份繳費基數(shù)的110%預繳醫(yī)保各險種基金，由于繳費基數(shù)增加了10%，各經(jīng)辦企業(yè)在沒有正式核定當年醫(yī)療保險繳費基數(shù)之前，就需在每年的1月份調(diào)整一次工資賬進行醫(yī)保基金的預繳。

（三）繳費金額全員補差調(diào)整，經(jīng)辦工作繁瑣復雜

太原市企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)變更的現(xiàn)行政策規(guī)定，“新基數(shù)核定后，在使用新基數(shù)的當月需進行繳費金額補差調(diào)整”。企業(yè)基本醫(yī)療保險、生育險以及個人基本醫(yī)療保險全部根據(jù)參保職工新舊基數(shù)之差進行繳費金額補差調(diào)整。

太原市一些大型國有企業(yè)參保職工數(shù)量龐大，在替換新繳費基數(shù)的同時，還需要對每一個參保職工進行繳費金額補差調(diào)整，需要多次調(diào)整工資賬，工作繁瑣且工作量巨大，極易出現(xiàn)錯漏，而太原市醫(yī)保繳費基數(shù)變更政策又比較嚴格，糾正起來非常困難。

（四）個人賬戶補差區(qū)別對待，政策不夠公平合理

按照太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費金額補差調(diào)整的規(guī)定，預繳期間多注入職工個人賬戶的金額須收回。當賬戶余額充足時市醫(yī)保直接從個人賬戶中扣除；職工就醫(yī)報銷不受任何影響；賬戶余額不足時，職工個人賬戶金額會扣減成負數(shù)，由之后每月應注入個人賬戶的金額沖抵，在此期間參保職工不能享受就醫(yī)報銷，直到賬戶余額沖抵成正數(shù)時再恢復享受。

有的參保職工由于新舊基數(shù)之差較大，需數(shù)月甚至大半年才能將個人賬戶沖抵成正數(shù)，在此期間不但不能用醫(yī)?？ㄩT診購藥，也不能享受住院及慢病報銷待遇。同樣是預繳費期間個人賬戶多注入，賬戶余額充足的，一次性扣減完畢，不影響任何醫(yī)保待遇享受，而賬戶余額不足的，需在之后的數(shù)月間將多注入的金額扣減完成后才能正常享受醫(yī)保待遇，僅僅是個人賬戶余額不同，待遇天差地遠。

個人賬戶余額核減成負數(shù)的職工，雖然每月都在正常繳費，但是由于繳費基數(shù)核定政策的缺陷，卻需要承擔不能就醫(yī)報銷的后果，職工怨氣沖天，極易產(chǎn)生社會矛盾。

三、太原市企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報政策的改革建議

（一）每年、月份核定職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)

參保單位按職工上年度平均工資申報本年各險種繳費基數(shù)，使繳費基數(shù)實際核定時間與政策規(guī)定的執(zhí)行時間相一致，參保單位不再需要預繳各險種費用，不再需要多次重復調(diào)整工資賬，不再需要對所有參保職工進行醫(yī)療保險繳費金額補差調(diào)整，極大減輕了經(jīng)辦單位的工作量和經(jīng)辦工作的復雜性。

（二）以上一年繳費基數(shù)上限的120%作為預設上限，以上一年繳費基數(shù)下限的80%作為預設下限

為了防止本年公布的全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度平均工資高于或低于上年公布的平均工資，以上一年繳費基數(shù)上限的120%作為預設上限，以上一年繳費基數(shù)下限的80%作為預設下限。待全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度平均工資公布之后，正式核定繳費基數(shù)上下限，這樣的話，只需對上下限參保職工進行醫(yī)保繳費基數(shù)變更和醫(yī)療保險繳費金額補差調(diào)整，上下限中間的職工則不用調(diào)整，經(jīng)辦企業(yè)減少了許多不必要的工作，職工個人賬戶不需全員調(diào)整，減輕了企業(yè)負擔，穩(wěn)定了職工情緒。

（三）允許賬戶余額為負數(shù)的參保職工報銷就醫(yī)費用

參保職工個人賬戶余額出現(xiàn)負數(shù)，并不是參保職工的過錯造成的，而是企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報政策不完善、不規(guī)范造成的。如果個人賬戶出現(xiàn)負數(shù)期間，參保職工一直在按時繳納醫(yī)保各險種費用，市醫(yī)保則應加以甄別，允許其報銷就醫(yī)費用，這樣才能體現(xiàn)出太原市醫(yī)保嚴謹細致，公平公正的工作作風。

企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報工作是醫(yī)?；鹫骼U工作的基石，關系到醫(yī)?；鹉芊癯掷m(xù)穩(wěn)定及時的征集收繳，關系到經(jīng)辦企業(yè)能否高效快捷準確的辦理業(yè)務，關系到參保職工能否公平公正及時的享受醫(yī)保待遇。習近平總書記強調(diào)，為中國人民謀幸福是中國共產(chǎn)黨人的初心和使命，太原市醫(yī)保繳費管理者也要樹立“以人為本”的科學發(fā)展觀，牢記“全心全意為人民服務”的根本宗旨, 努力使企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報政策更加公平、更加便捷、更加成熟、更加定型，更具有可操作性，要時刻把參保企業(yè)和參保職工的利益放在心上，切實減輕參保企業(yè)的經(jīng)辦負擔，努力提升參保職工的醫(yī)保待遇。