基于藥耗零差率改革的珠海某三甲醫(yī)院醫(yī)療收入分析

●江 鴻 周 燕 劉軍衛(wèi) 趙 煒 任 娜 何 睿

珠海是廣東省首個(gè)同時(shí)實(shí)現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材零差率的城市,2015年3月珠海市推行公立醫(yī)院藥品和耗材零差率改革，政府財(cái)政適度補(bǔ)償，調(diào)整十項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推動(dòng)醫(yī)保政策完善，拉開(kāi)珠海新一輪深化改革的序幕，隨后也出臺(tái)了藥品和耗材統(tǒng)一配送等一系列的醫(yī)改政策，切實(shí)惠及珠海群眾。本文在新醫(yī)改背景下分析珠海某三甲醫(yī)院2013年至2018年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化以及影響因素，研究醫(yī)改政策的對(duì)醫(yī)院的持續(xù)影響情況。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源

本文選取珠海市某三甲醫(yī)院為研究對(duì)象，收集該醫(yī)院2013年至2018年的醫(yī)療收入、門(mén)急診量、出院患者數(shù)量、次均門(mén)診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

（二）調(diào)查方法

1.因素替代法。此方法用于確定多個(gè)相互關(guān)聯(lián)的因素對(duì)分析對(duì)象指標(biāo)變化的影響程度。利用每個(gè)因素的報(bào)告期和基本期之間的數(shù)值差異來(lái)確定各影響因素的變動(dòng)對(duì)分析對(duì)象總差異的影響程度。本研究運(yùn)用因素替代法分析診療人次和次均費(fèi)用對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入增長(zhǎng)的影響。

2.結(jié)構(gòu)變動(dòng)度。對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入總體結(jié)構(gòu)特征和變動(dòng)趨勢(shì)展開(kāi)分析，主要運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率等三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果與分析

（一）醫(yī)療收入增長(zhǎng)原因分析

2015年藥耗改革后，該醫(yī)院的醫(yī)療收入增長(zhǎng)來(lái)自出院患者數(shù)量增長(zhǎng)，且出院患者數(shù)量增長(zhǎng)對(duì)該醫(yī)院醫(yī)療收入增長(zhǎng)的影響逐年增加。人均住院費(fèi)用和次均門(mén)診費(fèi)用對(duì)醫(yī)療收入增長(zhǎng)的影響在一定程度上有所降低，門(mén)急診量在改革前兩年對(duì)醫(yī)療收入增長(zhǎng)的影響有所下降（見(jiàn)表1）。

表1 某院醫(yī)療收入增長(zhǎng)率及其影響因素(%)

（二）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化分析

從醫(yī)療收入構(gòu)成情況來(lái)看，改革后藥占比呈逐年下降趨勢(shì)，由2013年的43.67%下降至2018年的29.78%。手術(shù)、治療等收入占比2014年至2015年下降幅度較大，隨后呈逐年下降趨勢(shì)。檢查化驗(yàn)收入占比和衛(wèi)生材料收入占比則呈逐年上升趨勢(shì)。而掛號(hào)、診查、床位、護(hù)理服務(wù)收入占比僅在2015年有所增長(zhǎng)，近年來(lái)一直呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)（見(jiàn)表2）。

表2 某院醫(yī)療收入構(gòu)成情況（%）

從醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度來(lái)看，衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為正值并呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，而藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值則均為負(fù)值即呈負(fù)向影響，檢查化驗(yàn)收入、手術(shù)、治療等收入以及掛號(hào)、診查、床位、護(hù)理服務(wù)收入三者的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均在改革的第一年變動(dòng)幅度最大。結(jié)果變動(dòng)度最大改革第一年為37.10%，第二年大幅下降后逐漸趨于平穩(wěn)（見(jiàn)表3）。

表3 某院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(%)

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來(lái)看，藥品收入、檢查化驗(yàn)收入以及手術(shù)、治療等收入是影響醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素，衛(wèi)生材料收入次之，掛號(hào)、診查、床位、護(hù)理服務(wù)收入對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響最?。ㄒ?jiàn)表4）。

三、討論與建議

表4 某院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

珠海市藥耗零差率改革效果逐步顯現(xiàn)。一方面零差率政策實(shí)施后，2016年該院出院患者數(shù)量首次替代費(fèi)用類(lèi)指標(biāo)成為影響醫(yī)療收入增長(zhǎng)的主要因素并且一直持續(xù)至今。這是符合三甲醫(yī)院提供危急重癥和疑難復(fù)雜疾病診治的功能定位，也在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革控制費(fèi)用的效果，符合改革的綜合目標(biāo)與患者的利益訴求。另一方面深化藥事服務(wù)內(nèi)涵，藥占比呈逐年下降趨勢(shì)。藥占比由2013年的43.67%下降至2018年的29.78%，達(dá)到國(guó)家醫(yī)改要求。這與該院實(shí)施病區(qū)臨床藥學(xué)服務(wù)，建設(shè)智慧住院藥房和智能審方中心，創(chuàng)新藥事管理新模式，率先推出慢病用藥咨詢(xún)藥學(xué)門(mén)診，首創(chuàng)珠海地區(qū)藥學(xué)門(mén)診的先河，不斷提升藥事服務(wù)的內(nèi)涵有關(guān)。

但仍需持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。從醫(yī)院的結(jié)構(gòu)變動(dòng)因素來(lái)看，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整需進(jìn)一步優(yōu)化，提高手術(shù)治療等體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的勞務(wù)性收入，降低檢驗(yàn)化驗(yàn)等費(fèi)用，要防止由“以藥補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詸z查化驗(yàn)補(bǔ)醫(yī)”。首先嚴(yán)控檢查化驗(yàn)等費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)檢查監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)監(jiān)控醫(yī)院檢查化驗(yàn)陽(yáng)性率、檢查化驗(yàn)費(fèi)用比例等指標(biāo)。同時(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生材料及藥品監(jiān)管，嚴(yán)格管控高值耗材。充分利用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療平臺(tái)整合醫(yī)療資源，探索建立區(qū)域檢驗(yàn)中心、影像中心和病理中心等檢查化驗(yàn)中心，從而減少患者重復(fù)檢查化驗(yàn)比率。其次，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。重點(diǎn)關(guān)注治療、手術(shù)等收費(fèi)項(xiàng)目的調(diào)整，更好地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和服務(wù)價(jià)值。手術(shù)、治療等技術(shù)勞務(wù)性收入在醫(yī)療收入中的占比不高，一方面不利于醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)合理化，另一方面無(wú)法充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，促使醫(yī)務(wù)人員尋求其他的價(jià)值體現(xiàn)點(diǎn)，從而影響醫(yī)療費(fèi)用的控制。醫(yī)院自身也要積極優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高治療、手術(shù)等收入在醫(yī)藥收入中的比例，開(kāi)展與自身功能定位相符合的業(yè)務(wù)與技術(shù)，提升醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量。另外，完善醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制，提升醫(yī)務(wù)人員以健康為中心的責(zé)任意識(shí)，將醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行量化管理，將提升居民健康的關(guān)鍵指標(biāo)融于績(jī)效考核之中，結(jié)合國(guó)家績(jī)效考核指標(biāo)，探索以工作量和服務(wù)質(zhì)量為核心的績(jī)效考核機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注質(zhì)量提升水平。