高明榕,薛衛(wèi)華
(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 廣州 510080)
俯臥位通氣通過(guò)改善肺部通氣血流比例,使下垂區(qū)萎陷的肺泡復(fù)張,減少心臟對(duì)其肺部的壓迫,顯著改善肺氧合,從而降低患者的病死率[1,2],廣泛應(yīng)用于治療中重度ARDS患者。而俯臥位通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥之一就是壓力性損傷,國(guó)外報(bào)道俯臥位患者的壓力性損傷發(fā)生率為5%~10%[3]。壓力性損傷發(fā)生的原因是局部皮膚因受到劇烈和(或)長(zhǎng)期的壓力或壓力和剪切力的聯(lián)合作用。科學(xué)選擇敷料來(lái)減輕壓力或剪切力以達(dá)到最大限度地預(yù)防壓力性損傷,是危重癥護(hù)理的重要內(nèi)容。2019年1月至12月,對(duì)于俯臥位通氣患者,我科采用泡沫敷料保護(hù)受壓皮膚,預(yù)防其壓力性損傷的發(fā)生,效果顯著,現(xiàn)介紹如下。
選取2019年1月~12月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科采用俯臥位通氣的重度ARDS患者30例作為研究對(duì)象?;颊吣挲g18-68歲,中位年齡45歲。男性21人,女性9人。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10.12±2.31分,疾病嚴(yán)重程度APACHE II評(píng)分16.62±5.13分,俯臥位通氣時(shí)間12-16小時(shí)。其中重癥肺炎21例、重癥胰腺炎3例、肝硬化肝功能衰竭3例,急性重型乙型肝炎多器官功能衰竭2例,原發(fā)性肝癌1例。
30例患者采用10cm*20cm大小的軟聚硅酮泡沫敷料貼于患者的頭面部、鎖骨下、季肋部、髂部等受壓部位,再用傳統(tǒng)的軟枕墊于上述受壓部位;每2小時(shí)均使用軟枕給予患者一次的小幅度翻身,角度小于30度。觀察患者采用俯臥位通氣12-16小時(shí)的壓力性損傷發(fā)生率。
根據(jù)2016年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)壓力性損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:1期:壓之不變白的紅斑。2期:完整的或破損的漿液性水皰。 3期:局部皮膚全層缺失。 4期:全層皮膚和組織缺失,可見(jiàn)肌肉、韌帶、骨頭,腐肉和/或焦痂。不可分期:全層皮膚缺失,損傷程度被腐肉和/焦痂掩蓋,不能確認(rèn)組織缺失的程度。深部組織損傷:皮膚完整,出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白的深紅色、紫色,或充血水皰。
30例患者在俯臥位通氣12-16小時(shí)結(jié)束后,轉(zhuǎn)換為仰臥位時(shí),檢查患者全身皮膚,發(fā)生1期壓力性損傷1例,發(fā)生率為3.33%,部位為小腿脛前區(qū),局部皮膚完好,出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。無(wú)2期以上壓力性損傷發(fā)生。
陳玲等報(bào)道俯臥位機(jī)械通氣患者使用硅膠減壓墊,壓力性損傷的發(fā)生率為6.67%[5]。李晶晶等研究顯示采用綜合護(hù)理預(yù)防,俯臥位機(jī)械通氣患者壓力性損傷的發(fā)生率為28.13%[6]。本研究采用軟聚硅酮泡沫敷料僅一例發(fā)生1期壓力性損傷,發(fā)生率為3.33%,顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道。可見(jiàn),在剔除患者自身疾病、營(yíng)養(yǎng)等近期無(wú)法改變的機(jī)體因素的前提下,在頭面部、鎖骨下、季肋部、髂部等骨隆突處壓力性損傷的好發(fā)部位采用10cm*20cm較大面積的軟聚硅酮泡沫敷料保護(hù),以減輕受壓部位的壓力和剪切力,增加接觸面積,保護(hù)骨突部位皮膚,最大限度地減輕皮膚和皮下軟組織的損傷,可以降低俯臥位通氣的壓力性損傷發(fā)生率。
預(yù)防壓力性損傷是護(hù)士臨床工作的重要內(nèi)容之一。Cuerin 等[7]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究發(fā)現(xiàn),采用俯臥位機(jī)械通氣的患者,壓力性損傷的發(fā)生率高于采用仰臥位的患者。對(duì)于沒(méi)有應(yīng)用軟聚硅酮泡沫敷料的俯臥位通氣患者來(lái)說(shuō),按照護(hù)理常規(guī),2小時(shí)一次的翻身是不夠的,需要縮短翻身間隔時(shí)間,甚至15-30分鐘一次。而采用泡沫敷料保護(hù)的患者,只要2小時(shí)進(jìn)行一次翻身,減輕了護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度。軟聚硅酮泡沫敷料符合人體工程學(xué)特點(diǎn),更加舒適,提高護(hù)理質(zhì)量。
壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制,包括兩個(gè)因素。內(nèi)因一般由于患者抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)障礙,代謝異常等;外因指皮膚、組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓造成局部組織的血運(yùn)中斷,灌注不足[8]。俯臥位通氣時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16小時(shí),在受壓部位采用軟聚硅酮泡沫敷料減壓,從壓力性損傷發(fā)生的外因進(jìn)行干預(yù),但其他綜合的預(yù)防措施不可忽視。例如進(jìn)行緩慢逐步的小角度翻身,這樣有充足的緩沖時(shí)間以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和氧合狀態(tài)。對(duì)于無(wú)法耐受頻繁大幅體位變動(dòng)的患者,可考慮采用較為頻繁的小幅體位變動(dòng),組織以獲得某種程度的再灌注。俯臥位墊、充氣床墊的使用,避免管道的受壓,也是預(yù)防的壓力性損傷的重要措施。
綜上所述,對(duì)于重度ARDS患者,俯臥位通氣時(shí)在受壓部位黏貼軟聚硅酮泡沫敷料,能降低壓力性損傷的發(fā)生,減少患者翻身頻率,減輕護(hù)士工作量,值得臨床推廣。
臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志(電子版)2020年71期