社區(qū)實施冠心病三級預防問題分析及策略

駱金旺，趙君輝，楊風英

（上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（紅十字老年護理院），上海 201504）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病[1]。

就臨床實際情況而言，冠心病發(fā)病率相對較高，其自身對于大眾群體所帶來的危害也相對較大，因此積極進行相應的防治，做好有關防治工作十分關鍵，對于降低發(fā)病率、減少并發(fā)癥、合理控制患者臨床指標有著明確作用。三級預防主要是針對不同群體特點進行針對性防治，一級主要是針對病因以及危險因素進行預防，二級則主要是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早進行治療，避免病程進展。而三級則針對其并發(fā)癥以及致殘致死等進行預防。

1 社區(qū)醫(yī)療中冠心病一級預防易出現(xiàn)問題

一級預防本質(zhì)上而言具備著較強的關鍵性，需要積極進行相應的健康教育和預防干預，但現(xiàn)階段整體預防過程中，覆蓋程度嚴重不足，健康教育存在著一定問題。尤其對于一些危險因素方面的控制存在著一定問題，如對高血壓、糖尿病等疾病的控制，都存在著嚴重不足[2]。在實際操作過程中，此級別預防大多數(shù)圍繞著健康教育以及對于相關危險因素的控制，如果健康教育不到位（只教不做，做不到點，點而無全），一些高血壓、糖尿病患者治療依從性就會相對較低，就會導致最終干預與預防效果出現(xiàn)不足。一些高危因素控制效果不好的患者，也沒有積極進行相應隨訪、轉(zhuǎn)診，對依從性較低患者也缺乏針對性的研究和個體化方案，這也是相對常見的阻礙整體效果與預防機制落實的因素之一。在該級別開展預防工作過程中，主要是對其血壓、膽固醇異常進行干預，這些臨床指標情況會對有關疾病發(fā)病產(chǎn)生關鍵性影響作用，同時也需要加強進行生活習慣的干預，例如干預吸煙行為，這三種是目前冠心病發(fā)病主要危險因素。（1）降壓：宜使用ACEI或ARB、CCB、BB類降壓藥，因它們保護心臟、改善缺血心肌。（2）調(diào)脂膽固醇指標與有關疾病發(fā)生呈現(xiàn)正相關性，二者之間存在密切聯(lián)系，尤其相關指標在5.2～6.21 mmol/L（200～239 mg/dL）或（和）LDL－C為3.4～4.1 mmol/L（130～159 mg/dL）時，可采取非藥物的干預，總膽固醇≥6.24 mmol/L（240 mg/dL）情況之下，有關群體需要在醫(yī)生指導之下使用藥物進行治療，同時配合生活干預，利用生活干預、飲食干預等方式進行指標的調(diào)整、調(diào)節(jié)，促使身心健康的恢復?！吨袊用裆攀持改稀分薪ㄗh每周成人吃雞蛋不超過7個，如果膽固醇高可以適當減少。

2 社區(qū)醫(yī)療中冠心病二級預防易出現(xiàn)問題

此級別預防主要是對患者進行早診斷、早治療，改善患者的預后情況，有效避免癥狀加重或復發(fā)影響患者的生活質(zhì)量，進行實際管理與治療干預操作的過程中，要找尋日常生活的常見危險因素，如不良生活習慣、飲食習慣、疾病問題等，同時持續(xù)、規(guī)律、遵醫(yī)囑進行藥物治療，以改善心肌灌注和動脈硬化等問題[3]。

二級預防主要是針對一些冠心病早期群體，但目前現(xiàn)階段進行運行過程中，無法做到早期診斷，甚至很多患者都是發(fā)生急性心梗住院治療之后，冠心病才得以有效診斷，這為后期干預帶來了很大的困難，甚至直接影響患者身心健康，帶來較大不利影響。目前也只有一部分患者，在發(fā)生病情變化的時候能夠及時就診，然后接受針對性的健康宣教和治療，依從醫(yī)囑進行治療。特別是在基層醫(yī)療發(fā)展的過程中，由于全科醫(yī)生隊伍專業(yè)素養(yǎng)有限、人員有限，在具體操作過程中，二級預防也經(jīng)常面臨著一定的不足。二級預防需要從患者現(xiàn)有的日常生活、身體健康、精神心理等多個角度出發(fā)，尤其要關注生活中的飲食、運動等方面，從疾病方面則需要關注用藥等方面情況，全方位開展針對性干預，采取適宜性的全方位健康教育，覆蓋患者現(xiàn)有的疾病情況以及生活情況，貫穿于干預全過程的每一個細節(jié)。該階段需要進行針對性的干預，同時也需要針對病因與癥狀雙管齊下進行治療，治療要選取有效的藥物，并且選取適宜有效的計量。而在實際工作中，一般包括了“ABCD”幾個部分，對于有關疾病控制有著關鍵性作用。

2.1 一般指長期服用阿司匹林和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

前者作為一種抗血小板聚集的藥物，其自身可以一定程度上預防和避免血栓形成，避免出現(xiàn)聚集、堵塞、狹窄等一系列問題，從而減少心梗等方面的風險，避免疾病進展，保障生命安全。后者作為一種臨床常用藥，主要是可以減少心肌重塑等問題，也可以抑制疾病進展，改善高血壓、心功能不全等問題。

2.2 應用β—腎上腺素能受體阻滯劑和控制血壓

臨床對于沒有治療禁忌癥的心梗后患者采取針對性的藥物治療之后，能夠降低復發(fā)率，改善心功能并減少猝死的風險，因此采用β受體阻滯劑對相關患者進行治療，控制血壓到正常范圍內(nèi)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低發(fā)生風險，避免疾病進展。

2.3 降低膽固醇和戒煙

血脂血壓彼此之間是相互聯(lián)系的，如果長期血液粘稠就容易導致出現(xiàn)血栓形成，對于具備一定心梗風險的冠心病患者來說，必須要將相關指標控制在正常值內(nèi)，以降低急性心梗的發(fā)生風險。在服藥同時，也需要進行相應的飲食控制，采取戒煙限酒等措施進行干預，即使無冠心病，吸煙都是危害。

3 社區(qū)醫(yī)療中冠心病三級預防易出現(xiàn)問題

三級預防在實際操作過程中，其本質(zhì)意義上可以順利提高患者對于疾病的總體認知，然后輔助患者修正不良的生活習慣，積極配合臨床治療，開展自我保健，但是在現(xiàn)階段整體有關活動中，患者康復效率受到自身認知等方面影響，存在著嚴重的不足之處[4]。值得一提的是，在該分級的患者中有一部分都是經(jīng)過了介入手術(shù)治療，很多全科醫(yī)生認為此類患者風險相對較高，社區(qū)醫(yī)院整體康復操作所面臨難度較大。冠心病致傷致殘康復鍛煉，我院也面臨著患者需求多，康復工作人員匱乏，人員技能資質(zhì)結(jié)構(gòu)不高，康復訓練項目少，功能恢復效果有待進一步提高。做好院前急救，轉(zhuǎn)院準備--吸氧、控液、臥床，消慮、監(jiān)測生命體征心電圖變化；舌下含服硝酸酯類藥物，嚼碎阿斯匹林腸溶片；撥打120，聯(lián)系上級醫(yī)院胸痛中心。

重點預防心肌梗塞的并發(fā)癥及預防再梗塞：冠心病的并發(fā)癥分別有：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；（2）心臟破裂；（3）栓塞；（4）心室壁瘤；（5）心肌梗死后綜合征。此類患者必須要配套有效的規(guī)律性治療計劃，利用健康教育促進患者進行自我保健，加強自我保健意識，通過飲食運動和藥物干預等幾個方面的合理安排，積極對疾病進行防治，避免出現(xiàn)復發(fā)、惡化等問題。尤其對于三級預防來說，其相關預防中必須要積極控制并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量并降低生命安全與并發(fā)癥風險，延長患者生存壽命。

4 針對上述易出現(xiàn)問題提出的總體策略

4.1 組織實施

院部牽頭，慢病防控小組把關指導，社區(qū)科有效分配，全科家庭醫(yī)生團隊（全科醫(yī)師+公衛(wèi)醫(yī)師+護師+村醫(yī)+家庭醫(yī)生助理+村委信息員）具體實施，形成社區(qū)--家庭醫(yī)生--村委--居民聯(lián)防聯(lián)控格局。

4.2 加強健康宣教

健康宣教是提高三級預防制度落實效果的最為根本一部分內(nèi)容，其自身價值和意義十分明確，在進行健康宣教的過程中，需要立足于患者實際情況開展，尤其要做好對于患者文化程度、疾病認知等方面的了解，針對性開展有關宣教[2]。健康宣教需要具備人性化特點，要圍繞著患者現(xiàn)有身心健康情況進行開展，同時契合患者年齡與文化程度，然后通過一定教育，消除患者負性情緒，真正意義上取得患者的配合。

4.3 定期隨訪

定期隨訪十分關鍵，隨訪工作的開展可以用微信、電話、上門等多種形式，需要加大在此類工作方面的投入，逐漸壯大全科醫(yī)生與護理團隊（我社區(qū)還成立了冠心病質(zhì)控管理小組、家庭醫(yī)生團隊隨訪考核機制、糖尿病?？谱o理門診），定期隨訪工作在我社區(qū)為常態(tài)，是必須工作內(nèi)容項目。

4.4 健康體檢

上海社區(qū)醫(yī)院每年都對60歲以上農(nóng)民免費體檢，遇危急值，及時通知患者就診或通知家庭醫(yī)生團隊進行必要干預。并對居民體檢報告進行總檢提出健康建議，建立健康檔案。對40～60歲高?；颊吲琶愿鞣N方式進行體檢相應處理。

4.5 個體化建檔

需要將相關患者檔案完善化，其中要包括患者既往病史、現(xiàn)病史，除此之外還需要涵蓋患者家庭情況、聯(lián)系方式、家庭住址、緊急聯(lián)系人等等，同時圍繞著冠心病特點積極進行相應的記錄，然后結(jié)合實際情況積極對檔案進行更新和調(diào)用。

4.6 加強與?？漆t(yī)生溝通

全科醫(yī)生在進行三級預防制度落實的過程中，尤其對于高風險患者，需要積極與?？漆t(yī)生進行交流溝通，注重與?？漆t(yī)生之間的聯(lián)系（胸痛中心微信群---冠心病相關知識推送、釋疑解惑、轉(zhuǎn)急診安排、專科醫(yī)生下社區(qū)查房、社區(qū)醫(yī)生上級醫(yī)院學習--我院已分批安排人員赴上海六院心血管科和神經(jīng)內(nèi)科等），家庭醫(yī)生對簽約居民雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)行“四優(yōu)先”，即使優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先入院[5]。從?？频慕嵌确治龌颊叩膯栴}，從而降低患者疾病風險，提高整體防治與患者康復的效果情況。

5 結(jié)束語

如上所述，臨床基層醫(yī)療工作中，實施冠心病三級預防仍然存在著一定問題和實際性不足，需要客觀認識這些問題，結(jié)合實際情況，在有效組織實施的條件上，著重健康宣教、檔案完善、定期隨訪基礎工作，簽約、體檢、個化檔案有益必要補充，最后還需要加強與?？漆t(yī)生的溝通，提高最終效果。冠心病是人類大敵，社區(qū)醫(yī)生家庭醫(yī)生是患者健康的指導性作用，而患者建立健康的生活方式，養(yǎng)成良好生活習慣是其促進健康長壽的基礎性的作用，建立社區(qū)--家庭醫(yī)生-居民-?？漆t(yī)生有效布局、醫(yī)聯(lián)體（如我院與亭林醫(yī)院已醫(yī)聯(lián)體多年，居民醫(yī)療得到裨益）。