昂丹司瓊+阿托品+液體治療量預(yù)防玻璃體切割術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察

趙明春 杜金 何偉

隨著人們生活水平的提高,對(duì)良好視覺質(zhì)量的需求越來越高,眼科眼底病手術(shù)技術(shù)的微創(chuàng)化和精細(xì)化越來越成熟,玻璃體切割術(shù)也逐年遞增。但是這部分患者的圍手術(shù)期管理問題也日漸復(fù)雜,其中大部分患者都存在基礎(chǔ)性疾病,如糖尿病、高血壓、心功能不全、腎功能不全等。給手術(shù)麻醉及患者的圍手術(shù)期管理帶來了新的挑戰(zhàn)。其中尤其以術(shù)中、術(shù)后的惡心嘔吐較為棘手,其中劇烈的惡心嘔吐還可能影響眼科手術(shù)后眼睛的恢復(fù),降低手術(shù)體驗(yàn)感。本院從2016 年開展清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉聯(lián)合局部球后神經(jīng)阻滯應(yīng)用于眼科玻璃體切割手術(shù),至2017 年上半年約有500 多例患者接受此種麻醉方式,其主要目的是減少患者緊張、焦慮和恐懼心理,減輕患者術(shù)中疼痛感覺,在提高患者手術(shù)配合度,穩(wěn)定生命體征的同時(shí)也減少了術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生。因本文主要討論術(shù)后惡心嘔吐的控制問題,不在這里贅述。但因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)方式、手術(shù)疼痛刺激程度不一可致患者術(shù)后不良反應(yīng)增加,其中尤以患者術(shù)后惡心嘔吐為最常見［1］,雖然有5-羥色胺(5-HT)3 受體拮抗劑(昂丹司瓊)應(yīng)用可以減輕術(shù)后惡心嘔吐的臨床癥狀并降低發(fā)生率,但玻璃體切割術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率仍在48.3%以上。在本院臨床工作中,將阿托品注射液及液體治療應(yīng)用于眼科術(shù)后惡心嘔吐的治療中,取得了顯著效果?，F(xiàn)將昂丹司瓊聯(lián)合應(yīng)用阿托品及液體治療預(yù)防玻璃體切割術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016 年6 月～2017 年6 月收治的有玻璃體切割術(shù)手術(shù)指征的擇期手術(shù)患者180 例,患者均符合眼科玻璃體切割術(shù)手術(shù)適應(yīng)證,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),將患者隨機(jī)分為昂丹司瓊組、阿托品組及液體治療組,每組60 例。昂丹司瓊組患者中男28 例,女32 例；年齡19～73 歲,平均年齡(41±11)歲；體重47～83 kg,平均體重(61±8)kg。阿托品組患者中男29 例,女31 例；年齡20～73 歲,平均年齡(41±12)歲；體重48～83 kg,平均體重(61±9)kg。液體治療組患者中男30 例,女30 例；年齡19～72 歲,平均年齡(42±11)歲；體重47～82 kg,平均體重(60±8)kg。三組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前已有胃腸道疾病改變,如消化道腫瘤及活動(dòng)性消化潰瘍；②患者術(shù)前已有水、電解質(zhì)紊亂情況出現(xiàn)；③手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞2 h；④患者術(shù)前24 h 內(nèi)曾用止吐藥；⑤患者有嚴(yán)重頸椎病或暈動(dòng)病病史；⑥有青光眼病史者；⑦患有嚴(yán)重肝、腎疾病及功能不全。

1.2 方法 三組患者均進(jìn)行術(shù)前禁食、禁水6 h,未有術(shù)前用藥。患者入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路,同時(shí)進(jìn)行血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè),術(shù)中均以氧流量2～3 L/min 鼻氧管吸入。患者入室行常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.02 mg/kg,枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)5 μg/kg；麻醉維持：靜脈微量泵持續(xù)泵入鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)3～5 ml/h,術(shù)中間斷靜脈追加芬太尼用于緩解手術(shù)激光、冷凝、頂壓等操作所致疼痛。昂丹司瓊組手術(shù)結(jié)束前僅單一給予昂丹司瓊4 mg 靜脈推注；阿托品組手術(shù)結(jié)束前給予阿托品0.3～0.5 mg+昂丹司瓊4 mg靜脈推注；液體治療組手術(shù)結(jié)束前給予阿托品0.3～0.5 mg+昂丹司瓊4 mg+液體治療量(15～20 ml/kg)。在此特殊說明液體補(bǔ)液量選擇依據(jù)及算法,本次實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象為眼科玻璃體切割手術(shù)患者,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)多為1～2 h 的短小手術(shù),且患者術(shù)中無留置尿管,補(bǔ)液總量包括補(bǔ)液損失量、繼續(xù)丟失量及生理需要量,再結(jié)合患者個(gè)體差異性及手術(shù)情況晶體液補(bǔ)充更適合本院臨床患者,晶體液選擇包括0.9%氯化鈉注射液和0.5%葡萄糖注射液,故圍手術(shù)期總補(bǔ)液量多在15～20 ml/kg,其中糖尿病患者補(bǔ)液可選擇胰島素4～8 單位入5%葡萄糖注射液,滴速可根據(jù)即時(shí)血糖情況調(diào)節(jié)；有心力衰竭(心衰)及腎功能不全患者補(bǔ)液量適當(dāng)減少、滴速減慢。術(shù)畢患者神志清醒,平車推回病房。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉師隨訪患者,分別觀察記錄三組患者術(shù)畢即刻(手術(shù)結(jié)束后至返回病房1 h 內(nèi)定義為術(shù)畢即刻)、術(shù)后1～6 h、術(shù)后6～12 h、術(shù)后12～24 h 的惡心嘔吐發(fā)生情況,并比較三組患者術(shù)后24 h 內(nèi)的惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

昂丹司瓊組患者術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于阿托品組和液體治療組,阿托品組患者術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于液體治療組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

圍手術(shù)期的術(shù)后惡心嘔吐是由于各種不良因素通過乙酰膽堿、多巴胺、組胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和5-HT 等運(yùn)動(dòng)性遞質(zhì)刺激外周感受器和嘔吐中樞引起的［1］。眼科手術(shù)中術(shù)后惡心嘔吐的高發(fā)生率可能與術(shù)后一過性視力失真扭曲、眼肌緊張、眼球嘔吐反射、術(shù)中刺激三叉迷走神經(jīng)反射有關(guān)［1］。其中玻璃體切割術(shù)術(shù)中強(qiáng)烈牽拉眼肌?？蓪?dǎo)致眼心反射和眼胃反射。眼心反射是一種三叉神經(jīng)-迷走神經(jīng)反射,是壓迫眼球或牽拉眼肌引起的心率減慢、心律失常,伴胸悶等異常感覺現(xiàn)象,常表現(xiàn)為惡心嘔吐、心慌胸悶不適。眼胃反射是指手術(shù)牽拉眼肌及眼眶內(nèi)軟組織使其受刺激后經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞,然后經(jīng)迷走神經(jīng)傳至胃腸引起嘔吐。有研究表明,嘔吐反射相關(guān)區(qū)域有很高濃度的5-HT3受體［2］,而5-HT 受體的90%存在于消化道(腸黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞),1%～2%存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶,術(shù)后導(dǎo)致的嘔吐通常與胃腸道黏膜下5-HT3激活有關(guān)［3］。昂丹司瓊為強(qiáng)效、高選擇性的5-HT3受體拮抗劑,能夠阻斷5-HT3受體引起的迷走神經(jīng)興奮所致的嘔吐反射。而阿托品為抗膽堿藥,可阻滯節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的M 膽堿受體,抑制多種平滑肌,可使胃腸道平滑肌松弛；抑制多種腺體分泌,減少消化道的分泌物；同時(shí)抑制迷走神經(jīng)反射,減少胃酸分泌,從而起到預(yù)防惡心嘔吐的作用［4］。雖然昂丹司瓊和阿托品為兩種不同類型、不同作用機(jī)制的拮抗藥,且聯(lián)合應(yīng)用后的防治作用優(yōu)于單一用藥［5］,但發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的患者仍不在少數(shù),而聯(lián)合應(yīng)用液體治療的患者術(shù)后術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率則明顯降低。曾有研究顯示患者因術(shù)前禁食、水所引起的液體負(fù)平衡及電解質(zhì)紊亂,可引起血容量過低或不足、致胃腸黏膜缺血、低灌注,而胃腸缺血常?？蓪?dǎo)致5-HT 釋放增多,從而引發(fā)患者惡心和嘔吐［6,7］。液體治療的真正目的就是在于糾正患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,補(bǔ)足血容量,使患者自身機(jī)體的正常生理功能得以恢復(fù)。而圍手術(shù)期的液體擴(kuò)容則恰好使患者胃腸道黏膜低灌注及缺血的情況發(fā)生改善,因此有效的液體治療也可以避免患者因血容量不足而發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐。

后惡心嘔吐是手術(shù)后最常見也是最難忍受的不良反應(yīng)之一,有研究顯示其發(fā)生率可占全部手術(shù)患者的20%～37%,高危人群的發(fā)生率更是高達(dá)70%～80%,且嚴(yán)重的術(shù)后惡心嘔吐更能影響患者術(shù)后傷口愈合、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加患者住院費(fèi)用,所以亟需需解決這個(gè)燃眉之急。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生原因、影響因素及作用機(jī)制多種多樣,其治療方法更是多元化,像學(xué)者提出的“平衡鎮(zhèn)吐”,或是“二聯(lián)療法”甚至“三聯(lián)療法”,都為解決患者“術(shù)后惡心嘔吐”這一難題提供了新的指導(dǎo)和發(fā)展方向。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防及治療案例數(shù)不勝數(shù),但像本研究中所特定的眼科術(shù)后惡心嘔吐的研究較少,此次研究為小樣本的臨床觀察,其作用效果也是確切的,但仍期待今后有更多眼科中心的大樣本、大數(shù)據(jù)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的產(chǎn)生,進(jìn)一步為本研究結(jié)果提供更多的佐證。