骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者前牙唇側牙槽嵴頂位置及相關因素分析

毛銘馨，徐 莉△，靖無迪，徐 筱，侯建霞，李小彤，王曉霞

(1.北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，牙周科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術和材料國家工程實驗室 口腔數(shù)字醫(yī)學北京市重點實驗室，北京 100081； 2.北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京 100032； 3.北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院正畸科，北京 100081； 4.北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，北京 100081)

骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者前牙區(qū)有兩個顯著的解剖學特點：第一是牙槽骨薄，尤其唇側，如錐束計算機體層攝影術(cone-beam computed tomography，CBCT)研究發(fā)現(xiàn)骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者前牙區(qū)唇側牙槽骨厚度較骨性安氏Ⅰ類、Ⅱ類薄[1]，且牙根位置偏唇側，故唇側較舌側骨板更薄[1-3]；第二個解剖學特點為唇側骨開裂、骨開窗等骨缺損發(fā)生率高，同樣是CBCT觀測發(fā)現(xiàn)，骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者前牙唇側骨開裂、骨開窗的發(fā)生率分別為61.57%和31.93%，亦高于其他人群[4]，且此類患者前牙面臨著去代償正畸及正頜手術，故前牙唇側骨量是保證正畸-正頜療效的重要因素。因此，牙槽嵴頂?shù)奈恢茫从匝拦琴|界(cemento-enamel junction，CEJ)到牙槽嵴頂(aleolar crest，AC)的距離(CEJ-AC)，是正畸、正頜醫(yī)師為規(guī)避牙周風險(如牙齦退縮、黑三角)而十分重視及關注的解剖因素。以往研究多是利用尸顱或CBCT測量牙槽嵴頂?shù)奈恢茫嬖谝欢ㄕ`差和局限性。本研究擬采用在牙周手術過程中翻開唇側全厚瓣并用牙周探針在直視下測量CEJ-AC，以得到更為客觀、真實和可靠的數(shù)值，從而進行骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者前牙唇側牙槽嵴頂位置及其相關因素的分析，為正畸和正頜醫(yī)生決策是否行前牙骨增量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入了2017年6月至2019年7月于北京大學口腔醫(yī)院經(jīng)正畸及頜面外科轉診至牙周科的骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者，均因存在上頜和(或)下頜前牙區(qū)軟硬組織不足，建議行骨皮質切開、牙周植骨和引導性組織再生術(guided tissue regeneration，GTR)實現(xiàn)軟硬組織增量，以降低正畸-正頜治療后的牙周風險。

納入標準：(1)年齡16～35歲，全身健康；(2)骨性Ⅲ類錯牙合畸形需正畸-正頜聯(lián)合治療患者；(3)牙周健康或已控制的牙齦炎及輕度牙周炎患者；(4)CBCT測量前牙區(qū)唇側牙槽骨厚度<0.5 mm或根尖區(qū)牙槽骨唇舌向寬度<牙根寬度；(5)臨床檢查前牙區(qū)牙根外形暴露明顯，可捫及牙根凸起；(6)術前檢查資料完整；(7)知情同意加入本研究者。

排除標準：(1)孕婦或哺乳期婦女；(2)中、重度牙周炎或未控制的牙齦炎及輕度牙周炎患者；(3)既往前牙區(qū)牙周手術史；(4)患有腫瘤及嚴重全身性疾??；(5)患有腭裂或其他頜面部異常；(6)術前檢查資料不完整；(7)不同意加入本研究者。

1.2 臨床過程

本研究已通過北京大學口腔醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會的審批(批準號：PKUSSIRB-201839156)，并嚴格按照獲批的試驗流程和相關規(guī)章開展。研究對象均簽署知情同意書。

患者納入本研究后，由正畸醫(yī)師進行固定矯治，于正畸快速移動期前(即前牙大范圍唇舌向移動前)，由同一位牙周主任醫(yī)師完成骨皮質切開、牙周植骨和GTR，術后2周至1個月開始正畸加力。

1.3 資料收集過程

患者接受牙周手術前，查閱正畸及牙周病歷，提取患者年齡、性別、身高、體質量等信息，利用公式計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體質量(kg)/身高(m)2，并用Williams牙周探針(上?？禈螨X科器械廠)記錄患者術區(qū)牙齒唇面近中、中央、遠中三個位點的探診深度(probing depth，PD)及探診出血指數(shù)(bleeding index，BI)。在術中由同一位牙周主任醫(yī)師佩戴手術顯微鏡(Loupe Eyemag Smart Standard，Zeiss，53-20，3.5x，Carl Zeiss Microscopy GmbH，Germany)于直視下進行術區(qū)牙齒唇面中央及近中、遠中軸角處CEJ-AC測定，并按照位點記錄(圖1)， 同時拍攝術中臨床彩色照片。近中、中央、遠中只要存在一個位點CEJ-AC≥4 mm即認為該牙有骨開裂。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。先進行描述性統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差表示，不同組間數(shù)據(jù)采用成組t檢驗或配對t檢驗進行比較，并采用多因素多水平(患者水平、頜位水平、牙水平、位點水平)Logistic回歸分析CEJ-AC的相關因素，共納入7個自變量(年齡、性別、BMI、頜位、牙位、位點、PD)。本研究所有分析的檢驗水準均為P<0.05。

2 結果

本研究共納入46例骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形且行牙周骨增量手術的患者，其中男性10例、女性36例，平均年齡(23.65±4.50)歲(17～35歲)， BMI為20.21±2.35(15.62～26.87)。67個頜位(27個上頜、40個下頜)應為402顆前牙，因2例患者存在先天缺牙情況(1例缺上頜側切牙，1例缺下頜中切牙)， 實際納入400顆前牙，具體牙位如表1所示。

表1 骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者牙位的分布情況Table 1 Distribution of teeth of skeletal class Ⅲ patients

2.1 上、下頜前牙唇側CEJ-AC分布規(guī)律

CEJ-AC結果如表2所示，最大為下頜尖牙中央(4.22±2.38) mm，最小為上頜中切牙近中(1.33±0.64) mm,所有前牙CEJ-AC平均值為(2.21±1.48) mm。

上、下頜位間CEJ-AC進行成組t檢驗，下頜顯著大于上頜，平均值分別為(2.54±1.60) mm和(1.72±1.13) mm，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(t=-9.802，P<0.001)。

表2 上、下頜前牙CEJ-AC結果及比較Table 2 Results of CEJ-AC and comparison between maxillary and mandibular anterior teeth

CEJ-AC, the distance between cemento-enamal junction and alveolar crest. *P<0.001,vs. maxillary.

不同牙位間CEJ-AC比較如圖2所示。中切牙近中、中央、遠中位點CEJ-AC分別為(1.70±0.86) mm、(2.71±1.66) mm、(1,76±0.86) mm，平均(2.06±1.27) mm；側切牙近中、中央、遠中位點CEJ-AC分別為(1.77±0.82) mm、(2.89±1.79) mm、(1.81±0.73) mm，平均(2.16±1.32) mm；尖牙近中、中央、遠中位點CEJ-AC分別為(1.89±0.90) mm、(3.51±2.42) mm、(1.85±1.05) mm，平均(2.42±1.78) mm。不同牙位間進行成組t檢驗，尖牙CEJ-AC平均值明顯大于中切牙(t=-3.303，P=0.001)和側切牙(t=-2.335，P=0.020)，中切牙與側切牙差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.121，P=0.262)。

每顆牙的近中、中央、遠中不同位點間CEJ-AC進行配對t檢驗，結果如圖3。中央位點CEJ-AC為(3.04±2.01) mm，明顯大于近中[(1.79±0.86) mm，t=-14.567，P<0.001]或遠中[(1.81±0.89) mm，t=14.089，P<0.001]，但近中與遠中間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.565，P=0.573)。

由于中央位點CEJ-AC顯著大于近中及遠中，且中央位點較近中及遠中更有臨床意義，故單獨對每個牙位中央位點CEJ-AC進行比較(表3)。中央位點CEJ-AC平均值為(3.04±2.01) mm，最大為下頜尖牙(4.22±2.38) mm，最小為上頜中切牙(1.86±0.92) mm。上頜、下頜間進行成組t檢驗，下頜顯著大于上頜(t=-7.615，P<0.001)。中切牙、側切牙、尖牙間分別進行成組t檢驗，尖牙CEJ-AC顯著大于中切牙及側切牙(t=-3.135，P=0.001；t=-2.361，P=0.003)，中切牙及側切牙間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.853，P=0.711)。

表3 不同頜位及牙位中央位點牙槽嵴頂位置比較Table 3 Comparison of CEJ-AC of central sites between different jaws and different teeth /mm

2.2 CEJ-AC>2 mm及骨開裂牙數(shù)

表4為CEJ-AC>2 mm及有骨開裂牙的分布狀況。近中、中央、遠中只要一個位點>2 mm即被認為CEJ-AC>2 mm，共233顆牙齒，占總牙數(shù)58.25%。近中、中央、遠中只要一個位點≥4 mm即被認為有骨開裂，共117顆牙齒，占總牙數(shù)29.25%。

表4 CEJ-AC>2 mm及有骨開裂牙的分布狀況Table 4 Distribution of teeth with CEJ-AC>2 mm and teeth with dehiscences

CEJ-AC, the distance between cemento-enamal junction and alveolar crest. Data are shown asn(%).

2.3 牙槽嵴頂位置相關因素的多水平多因素Logistic分析

本研究對牙槽嵴頂位置相關因素進行了多水平多因素Logistic回歸分析，共納入了性別、年齡、BMI、頜位、牙位、位點、PD等7個自變量，取P<0.05為相關性具有統(tǒng)計學意義，并計算比值比(odd ratio，OR)及其95%置信區(qū)間。結果如表5所示，年齡、頜位、牙位、位點與牙槽嵴頂位置的相關性具有統(tǒng)計學意義，患者的年齡越大、下頜相對于上頜、尖牙相對于中切牙或側切牙、中央相對于近中或遠中，牙槽嵴頂位置偏低的可能性越大。性別、BMI、PD與牙槽嵴頂位置的相關性不具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

既往對于CEJ-AC或骨開裂發(fā)生狀況的研究多為影像學觀量或尸顱上直接測量，鮮有牙周翻瓣后直視下測量的研究。在影像學測量中，無論是根尖片還是CBCT，均受投照角度、牙齒排列、像素和測量方法等因素影響，測量結果的精確度很難保證，與實際情況存在差距，方法有其局限性。而在尸顱測量中，尸顱的處理、保存均有可能引起牙槽骨及牙齒位置的變化。本研究通過在牙周翻瓣后直視下測量，避免了以上誤差，獲得與臨床實際更相符的數(shù)據(jù)，使結果更客觀、真實和可靠。

表5 牙槽嵴頂位置相關因素的多水平多因素Logistic回歸分析Table 5 The multilevel and multivariate Logistic regression for relevant factors of position of alveolar crest

牙槽嵴頂為牙槽骨最冠方的位置，根據(jù)以往研究，CEJ-AC在牙周健康的青年人中約0.75～1.49 mm，平均1.08 mm[5]。在咬合翼片上，CEJ與牙槽嵴頂?shù)木嚯x為0.62～1.67 mm，平均1.15 mm。通常引用的數(shù)據(jù)為0.93～2.00 mm不等，一般此距離≤2 mm即視為正常，>2 mm視為有牙槽骨吸收[6]。

本研究納入的患者平均年齡為23.65歲，前牙唇側PD平均為2.23 mm，BI平均為1.04，探診不出血，符合牙周健康的青年人這一標準，CEJ-AC應≤2 mm，但本研究400顆前牙CEJ-AC平均為(2.21±1.48) mm，中央位點CEJ-AC平均為(3.04±2.01)mm，233顆有CEJ-AC>2 mm的位點，占58.25%，顯示前牙牙槽嵴頂位置偏低，具有牙槽骨量不足的缺陷，提示在正畸加力過程中易出現(xiàn)牙槽骨缺損。117顆前牙有骨開裂，占29.25%，在已存在骨缺損的情況下進行正畸加力和移動牙齒，將會進一步加重骨缺損的程度，影響治療效果。

既往骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形前牙區(qū)骨開裂、骨開窗發(fā)生率的文獻及本研究的結果顯示，這一類患者普遍存在前牙區(qū)唇側牙槽骨薄及骨缺損發(fā)生率高的問題。同時這一類患者由于對美觀和功能的需求，通常迫切需要正畸-正頜聯(lián)合治療來改善相關的缺陷。自20世紀末至今，已有多篇文獻證明正畸可能造成牙槽骨密度、厚度、高度的降低，并有可能造成骨缺損及牙齦退縮，多見于前牙區(qū)[7-9]，這些都提示骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者前牙區(qū)在正畸過程中存在牙周風險。

根據(jù)本研究結果，年齡、頜位、牙位、位點均與AC位置相關，即對于骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形需牙周骨增量的正畸-正頜聯(lián)合治療患者，在術前正畸過程中，患者的年齡越大，在下頜、尖牙、唇側中央位點，牙槽嵴頂?shù)奈恢迷降?，骨高度不足越明顯，可以解釋為何臨床觀察下頜尖牙更易發(fā)生牙齦退縮。同時，在骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者正畸-正頜聯(lián)合治療的術前去代償正畸過程中，前牙區(qū)牙齒移動的方向通常為上前牙舌傾及下前牙唇傾[10]，唇側骨缺損風險主要存在于下前牙。本研究納入的骨增量患者中，唇側CEJ-AC>2 mm的下前牙占下前牙總數(shù)的75.31%，唇側CEJ-AC>2 mm的尖牙占尖牙總數(shù)的82.50%，即絕大多數(shù)下前牙都存在唇側骨量不足的情況，尤其下頜尖牙，骨開裂的下頜尖牙占下頜尖牙總數(shù)的51.25%也可證明這一點。在這種情況下進行牙齒移動，尤其是下前牙唇傾移動，很可能造成骨量進一步喪失，導致牙齒松動、牙齦退縮等牙周風險出現(xiàn)，上前牙也面臨相同的問題。因此，為規(guī)避風險，骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者正畸-正頜治療前，評估前牙是否需行骨增量是十分必要的。既往術前評估的標準為影像學檢查及臨床檢查，本研究結果也進一步驗證了經(jīng)影像學檢查及臨床檢查判斷可能存在牙周風險的患者確實存在上、下前牙唇側牙槽骨量不足的情況。

骨皮質切開術、牙周植骨術、GTR結合的治療方法由牙周加速成骨正畸(periodontally-accelerated osteogenic orthodontic，PAOO)發(fā)展而來。PAOO由美國Wilcko等[11]于21世紀初提出，它將傳統(tǒng)固定矯治、骨皮質切開術、植骨術相結合，在實現(xiàn)快速正畸的同時增加牙槽骨骨量。

近年來，在骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者正畸-正頜聯(lián)合治療術前的正畸去代償階段，采用骨皮質切開術、植骨術、GTR以增加前牙區(qū)唇側牙槽骨量越來越受到關注和重視。2014年Wang等[12]及2015年吳佳琪等[13]分別利用CBCT證實骨皮質切開術、植骨術、GTR可以增加前牙唇側牙槽骨厚度。2016年Ahn等[14]通過對照試驗證明骨皮質切開術、植骨術、GTR可以在增加牙槽骨厚度的同時避免牙槽骨高度降低，為牙齒移動提供更多空間。2011年Kim等[15]及2015年Wu等[16]均證明正畸去代償過程中使用骨皮質切開術、植骨術、GTR可以覆蓋前牙區(qū)原本存在的骨缺損區(qū)域，包括骨開裂和骨開窗。2014年徐筱等[17]則證明在前牙區(qū)進行骨皮質切開術、植骨術、GTR術后患者未出現(xiàn)明顯的牙齦退縮及牙周組織損害。

針對本研究納入的患者本身存在前牙區(qū)唇側牙槽骨量不足的情況，如果不加以干預，直接進行去代償正畸，很可能會導致牙槽骨進一步喪失。已證實骨皮質切開術、植骨術、GTR可以增加前牙區(qū)唇側牙槽骨量，規(guī)避潛在的牙周風險，提高正畸治療安全性，為正頜手術打下良好基礎。對于骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形需正畸-正頜聯(lián)合治療的患者，若正畸前檢查提示前牙區(qū)唇側牙槽骨薄，需進行牙周手術干預，而了解這類患者前牙區(qū)牙槽嵴解剖特點，如牙槽嵴頂位置及骨開裂狀況是制定上述牙周手術(骨皮質切開術、牙周植骨術、GTR)治療計劃的前提。

綜上所述，本研究依據(jù)直視下測量的牙槽嵴頂位置的真實、客觀數(shù)據(jù)，提示骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形需牙周手術行骨增量患者的前牙區(qū)牙槽嵴頂位置偏低、骨開裂發(fā)生率高，確實存在唇側骨量不足的風險，通過分析發(fā)現(xiàn)年齡大、下頜、尖牙及唇側中央位點牙槽嵴頂位置偏低及骨量不足的風險更大。本研究提示，對于正畸-正頜聯(lián)合治療的骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形患者，醫(yī)生需關注前牙區(qū)牙槽嵴頂情況，以決策是否需要行牙周骨增量以規(guī)避牙周風險。