航空公司安全管理如何走出“打補丁”的怪圈

□ 中國東方航空股份有限公司西北分公司 朱 強／文

安全是民航永久的話題，航空公司的安全管理更是老生常談。航空公司的安全管理涉及很多復雜的子系統(tǒng)。因為“點”多的緣故，而且多數(shù)問題具有事實的“顯性”特點，所以管理者的注意力和精力往往會被表面的個例牽著走，且經(jīng)常出現(xiàn)“按下葫蘆浮起瓢”。筆者認為，在航空公司的安全管理上應該“中西醫(yī)結(jié)合”，根據(jù)問題的現(xiàn)象和根源而采用不同的方法，避免進入“腳疼醫(yī)腳，頭疼醫(yī)頭”的“打補丁”怪圈，用長期防治結(jié)合短期封治的機制推進安全管理的穩(wěn)固提升。

安全及安全管理的概念

國家標準（GB/T28001）對安全給出的定義是：免除了不可接受的損害風險的狀態(tài)。

國際民航組織（ICAO）對安全的定義為：在航空范疇內(nèi)，安全是“一種狀態(tài)”，把與航空器運行相關(guān)或直接支持航空器運行的各種航空活動相關(guān)的風險，降低到并控制在一個可接受的水平或其以下。

從定義上來理解，安全管理是一種狀態(tài)控制管理，類似于一個人的身體健康管理。對于人體而言最好的抗擊病毒、細菌的藥物一是個體免疫力，二是平日里對于疾病識別預防和有癥狀時及時的治療。對于航空公司而言危險是長存的，安全管理體系的“強壯”程度，預防能力和發(fā)現(xiàn)處理問題的能力將決定是否安全的結(jié)果。

基于以上給出航空公司安全管理的概念：是以持續(xù)的安全狀態(tài)為目的，以公司宏觀管控和各子系統(tǒng)能力提升、事故預防為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)分析監(jiān)控和SMS信息等為依據(jù)，實時的糾錯糾偏的“管道式”管理。

按照出現(xiàn)不安全事件的因素來說，以往的認識是“人機料法環(huán)”，但是隨著人員數(shù)量的增加和機隊的不斷擴大，安全管理體系愈顯重要，體系因素應該也被列為一個影響安全的重要因素?！叭藱C料法環(huán)體”的說法更為全面一些。

博德（Frank Bird）事故因果連鎖理論認為：事故的直接原因是人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)。間接原因包括個人因素及與工作有關(guān)的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的問題或缺陷是導致間接原因的原因。間接原因的存在又導致直接原因的存在，最終導致事故的發(fā)生。

航空公司目前普遍存在的安全管理現(xiàn)狀

現(xiàn)狀一：普遍重視運行鏈條末端的風險控制而缺乏對整個流程鏈和相關(guān)流程鏈的分析和管控。從以往對不安全事件的處理結(jié)果可以看得出，九成以上的將原因歸結(jié)到了人、飛機，強調(diào)了客觀環(huán)境和管理者因素，但是普遍沒有提及管理體系或者管理流程中的欠缺。對于造成不安全事件直接原因的簡單處罰式管理對于一線飛行人員和機務維修人員會形成心理上的高壓，同時也會造成其他部門的懈怠。

現(xiàn)狀二：企業(yè)內(nèi)各運行生產(chǎn)部門存在各自為政的“部門墻、數(shù)據(jù)墻”，普遍存在“各掃門前雪”的情況，推諉扯皮現(xiàn)象時而有之。層級管理和條塊化管理的“詬病”沒有在管理系統(tǒng)上得到解決，由于部門間存在的“信任危機”，造成一線重復性工作增多。“機關(guān)能解決的不帶給一線，地面能解決的不帶到空中”的優(yōu)良傳統(tǒng)沒有在管理體系上得到充分保證。

現(xiàn)狀三：雖然SMS信息上報數(shù)量有了很大提高，但是普遍存在信息反饋機制遲緩、管控滯后的現(xiàn)象，有效信息的轉(zhuǎn)化力和轉(zhuǎn)化速率較差，這是問題重復性發(fā)生的根本原因，也是影響一線人員報告風險點主動性的重要原因。

現(xiàn)狀四：為確保暫時性“安全”而不愿做基礎(chǔ)建設(shè)和忽視基本功練習的現(xiàn)象呈多發(fā)趨勢，“因噎廢食”現(xiàn)象時而有之。普遍存在重視安全管理的細節(jié)而輕視宏觀管理的現(xiàn)象。

航空公司安全管理措施建議

第一，航空公司安全管理應該跳出行政的層級管理和條塊化管理的禁錮。應采用“流程化”管理的形式，打破部門壁壘，管控盡量扁平化。流程管理與職能管理的最大區(qū)別是流程管理能將安全管控貫穿到航班運行整個過程，打破部門邊界，是全方位的一種管理理念。流程管理要求按照航班運行的因果關(guān)系在航空公司內(nèi)部建立安全管理主流程，基于主流程框架下在市場、飛行、機務、客艙、地面服務、客貨運等各系統(tǒng)內(nèi)建立串聯(lián)或并聯(lián)的子流程或者分流程。安監(jiān)部門基于運行流程建立安全管控體系，由此可以最大限度避免以往不安全事件原因中的“不健全”和“責任空白”。并且因為流程間的出入關(guān)系，所以職責界定也就非常的清晰。

豐田公司在安全管理方面有一個著名的論斷俗稱“五個為什么”，對于已經(jīng)發(fā)生的問題，用“五個為什么”的方法，溯源追根，找到問題發(fā)生的根本原因，用流程再造的方法就可以將重復性發(fā)生的問題在管理上做到最大限度的避免。SMS體系結(jié)合流程化管理也會將原來某一個點的風險由局部管理改變?yōu)橄到y(tǒng)管理，通過微觀治理結(jié)合宏觀管控的雙重措施下達到安全的最終目的。

總之，流程化安全管理便于植入以安全為中心的文化理念，便于推進安全管理的法制化和安全合規(guī)建設(shè)進程，同時也便于安全審計深入到源頭和本質(zhì)。

第二，航空公司應根據(jù)自己的實際運行情況建立安全管理中臺。華為在多年前進行體系再造的時候有句名言：“打仗”打到一定的時候，最重要的是體系發(fā)力，而不是單兵戰(zhàn)斗力有多強。在民航業(yè)大機隊運行的今天，以數(shù)據(jù)收集、分析、指令輸出為一體的安全管理“中臺”將是安全職能部門決策、預警、信息反饋和轉(zhuǎn)化的重要工具。

技術(shù)上所說的“中臺”，主要是指這種高效、靈活、強大和極其扁平化的指揮管理體系。

航空公司大機隊安全運行管理中臺，主要是指業(yè)務中臺，通過制定標準和機制，把不確定的業(yè)務規(guī)則和流程通過工業(yè)化和市場化的手段確定下來，以減少人與人之間、人在各類系統(tǒng)上精準檢索的溝通成本，同時提升中臺系統(tǒng)主動向前臺推送有效信息的能力和最大程度的提升工作效率和共享服務。

在航空公司的安全運行管理中，每一個航班都是戰(zhàn)場的中心，每個航班都是一個“小前臺”，平臺化、扁平化的機制將可以快速響應航班運行的需求。數(shù)字化的大機隊安全運行管理中臺將以航班為基礎(chǔ)，以持續(xù)的數(shù)據(jù)分析運算為手段，在安全的愿景下建立的實時的、主動響應調(diào)整機制和靈敏的預警、預判的動態(tài)型組織。

在流程化管理的體系下，安全管理中臺將以各運行系統(tǒng)中的自動采集的數(shù)據(jù)和員工主動上報的信息為數(shù)據(jù)來源，根據(jù)數(shù)據(jù)和信息的重要程度做出分析輸出到不同端口。

例如：獅航737MAX事故，據(jù)事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在事故發(fā)生的前一天事故飛機同樣發(fā)生此類故障被機組成功處置并安全著陸。成功處置故障的機組在AFML中填寫了報告，但可能是個人理解的原因，機組沒有提到抖桿器激活和安定面失控以及機組切斷安定面配平電門使用手動配平等。不可否認，事后的人為報告總會因為回憶或者人的其他因素原因造成遺漏。但是可以假設(shè)，如果有非常健全的安全運行管理中臺，如果AFML報告到了中臺后，中臺根據(jù)檢索到的IAS DISAGREE（指示空速不一致），ALT DISAGREE（高度不一致），F(xiàn)EEL DIFF PRESS（感覺壓差）警告燈亮，以及運行中機組宣布“PAN PAN”的緊急信息，綜合判斷提示告警給專家團隊（飛行、機務、運行），專家團隊能在第一時間分析報告并及時調(diào)取QAR數(shù)據(jù)進行過程還原，并根據(jù)還原結(jié)果迅速提醒后續(xù)機組，后面的事故就有可能避免。

另外，健全完善的中臺還會根據(jù)“人的因素”做出不同的風險提示，例如：中臺會根據(jù)以往數(shù)據(jù)檢索到某位飛行人員首次執(zhí)行某個機場時，它會自動推出信息庫內(nèi)的風險點提示。并且中臺內(nèi)的網(wǎng)上準備信息庫會根據(jù)不同的人員、飛機、天氣和航線等因素形成針對性較強的網(wǎng)上準備試題，以促進航前準備效果。同時健全的中臺還可以有效的監(jiān)控到機務等其他安全保障人員對應工作的資質(zhì)情況，并可以對將要實施的工作實施提醒、提示。

總之，安全管理中臺是航空公司安全管理的重要抓手，中臺將為管理者科學決策、針對性的預警提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，中臺建設(shè)將是當今和未來一段時間大機隊管理的緊要工作。

第三，對于重點環(huán)節(jié)人的管理，一定是以人的能力提升為終極目標的。隨著科技的進步，安全管理中“物的不安全”將不斷的呈下降趨勢，飛機的可靠性、機場的設(shè)施以及其他環(huán)節(jié)保障水平的提高對于整體安全起到了很大的促進作用，但隨之而來的是在實際中“重使用而輕邏輯原理”現(xiàn)象逐步顯現(xiàn)。“知其然不知其所以然”，導致一旦設(shè)備降級就“懵圈”的情況發(fā)生。各級安全管理部門也將重點放到了各種風險點的“刷題”上，豈不知人、機、環(huán)的任意改變就會組合出很多種以前沒有遇到過的情況，問題依舊頻出。

能力（技術(shù)能力+管理能力）類似于一個人的免疫力，它是應對各種事件的基本功。英雄機長劉傳健在處置風擋玻璃破碎時肯定沒有做過此方面的演練，但是他能成功處置的根本原因就是基本功扎實。所以航空公司在對“人” 的日常安全管理中應該以基本的能力提升為重點，結(jié)合風險提示及案例分析，采取長期目標和短期措施相結(jié)合的方式。

例如：現(xiàn)實中的1404事件（50英尺下降率）幾乎是每個航空公司飛行部門最常見的QAR事件之一。對于此事件如何避免，每個航空公司都有自己的操作建議，但少見能將此事件結(jié)合動勢能轉(zhuǎn)換的飛行原理講透講明的。如果飛行員對于動勢能轉(zhuǎn)換結(jié)合不同機型的操縱原理有了深刻理解，那么對于不同情況下的處理就會更從容，其效果就會有很大的改善。

綜上，筆者認為，航空公司的安全管理不是幾個部門的事情，需要從上至下形成系統(tǒng)性規(guī)劃，需要從組織構(gòu)架、人力財力、信息等各方面形成合力。既要科學合理制度的“約束”，也要財力權(quán)力的“支撐”，真正將責權(quán)利在管理中做到統(tǒng)一和對等。只有以發(fā)自內(nèi)心的“厚愛”為基礎(chǔ)，才能開展挺直腰桿的“嚴管”。

流程式的管理是手冊化、制度化、法治化管理基礎(chǔ)，中臺的大數(shù)據(jù)和分析能力將形成不斷持續(xù)和改進的網(wǎng)狀工具，能力提升結(jié)合短期管控不斷的消滅隱藏和已經(jīng)展現(xiàn)的風險，以上幾個方面將對航空公司從宏觀的角度開展安全管理形成促進。